Dolore e parestesie delle mani

Sindromi reumatiche dolorose regionali
Dolore e parestesie delle mani
Eziologia
1) Distorsione dei polsi e delle mani:
è rara, si ha dopo un trauma, ed occorre ricercare sempre la
presenza di un’artrite o un’eventuale frattura.
2) Artropatie:
- Artrite reumatoide e sue varianti
- Osteoartrosi delle mani
- Gotta acuta o cronica
- Condrocalcinosi (interessa soprattutto i polsi)
- Artrite tubercolare: è rara
- Osteoartropatia ipertrofizzante
3) Affezioni neurovascolari:
- Fenomeno di Raynaud
- Algodistrofia
4) Tenosinovite dei tendini delle dita:
- Traumatica ed idiopatica
- Tenosinovite suppurativa
- Interessamento reumatoide di guaine tendinee
- Dita “a grilletto”. Tale condizione è dovuta ad una tenosinovite stenosante, o a noduli a
carico del tendine del muscolo flessore
5) Crampo dello scrivano
6) Neuropatie da intrappolamento; fascite palmare
Spalla dolorosa
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Il dolore può essere riferito dal collo, dalle coste superiori o dal diaframma (pleurite,
pericardite, ascesso subfrenico).
Il dolore riferito non viene modificato dai movimenti della spalla.
Cause di dolore alla spalla
1) Dolore dell’articolazione gleno-omerale:
• Artropatie flogistiche come AR, SA;
• Artrite settica;
• Varianti dell’OA associate a cristalli di pirofosfato (artropatia da pirofosfato) e di
idrossiapatite (spalla di Milwalkee, artrite distruttiva idiopatica);
• Necrosi asettica e barotraumi (malattia dei cassoni);
• Gotta;
• Emofilia;
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Articolazione neuropatica secondaria a siringomielia.
2) Dolore dell’articolazione acromioclavicolare:
• Artropatie flogistiche, AR, SA;
• OA;
• Artrite settica;
3) Dolore riferito:
• Nevrite brachiale secondaria a malattia del rachide cervicale;
• Embolia polmonare;
• Colecistite;
• Ascesso subfrenico;
• Tumore di Pancoast.
4) Dolore dei tessuti molli circostanti:
• Capsulite adesiva (spalla congelata), sindrome spalla-mano;
• Rottura della cuffia dei rotatori;
• Tendinite del sovraspinoso;
• Periartrite calcifica;
• Sindrome da intrappolamento;
• Tendinite bicipitale;
• Borsite subacromiale;
• Polimialgia reumatica;
• Fibrosite.
Diagnosi differenziale
Tendinite della cuffia dei rotatori: traumi minori in una storia di piccoli problemi alla spalla
possono far scatenare il dolore, spesso in un uomo sulla cinquantina. Il dolore è spesso scarsamente
localizzato, può irradiarsi alla metà superiore del braccio, viene esacerbato dall’appoggiarsi dal lato
affetto, e interferisce con il sonno. L’esame obiettivo mette in evidenza un arco doloroso.
Tendinite bicipitale: il dolore anteriore della spalla può irradiarsi lungo il braccio; il test di
Yergason è positivo.
Borsite subacromiale: si presenta nello stesso modo di una tendinite della cuffia dei rotatori.
Tendinite acuta calcifica: si manifesta in un paziente sulla cinquantina con un grave ed improvviso
dolore alla spalla, spesso in seguito ad un trauma minore. Il movimento è limitato e molto doloroso.
Artrite acromioclavicolare: insorge comunemente negli sportivi. C’è un ingrossamento osseo ed
una aumentata sensibilità articolare, con dolore ai gradi estremi di innalzamento.
Capsulite adesiva: graduale insorgenza del dolore e limitazione del movimento. Il paziente è
incapace di appoggiarsi dalla parte affetta e il sonno è disturbato. All’esame obiettivo, tutti i
movimenti della spalla sono limitati e dolorosi.
Artrite gleno-omerale: (AR, SA, osteonecrosi, sepsi). Ci possono essere caratteristiche di una
malattia reumatica associata. Il dolore e la restrizione dei movimenti della spalla possono essere
accompagnati da una tumefazione anteriore. La rotazione esterna è un movimento puro glenoomerale e sarà limitato.
Sindrome spalla-mano (algodistrofia, sindrome distrofica simpatica riflessa). Una grave capsulite
adesiva con dolore e tumefazione delle dita, con alterazioni vasomotorie. Può seguire ad un infarto
miocardico, ad una emorragia subaracnoidea, ad un herpes zoster o ad una toracotomia. Il dolore è
grave e bruciante. Talvolta ci può essere atrofia cutanea e sottocutanea con contratture. Le
radiografie mostrano un’osteoporosi a chiazze, e c’è un aumento della captazione del mezzo
radioattivo alla scintigrafia scheletrica.
Esami
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Aspirazione liquido sinoviale: ricercare batteri, cellule, cristalli;
Radiografie: mostreranno fratture, dislocazioni, depositi calcifici (periartrite calcifica);
possono dimostrare una patologia gleno omerale (erosioni nell’AR, osteonecrosi),
modificazioni osteoartrosiche dell’articolazione acromioclavicolare, osteoporosi a chiazze
dell’arto affetto nella sindrome spalla-mano; può rivelare infine anomalie del collo nel
dolore riferito.
Artrografia : confermerà una rottura della cuffia dei rotatori
Scintigrafia scheletrica: dimostra una precoce osteonecrosi e mostrerà un aumento di
captazione dell’arto affetto nella sindrome spalla-mano;
Artroscopia: è utile per visualizzare i difetti della cuffia dei rotatori.
Dolore al gomito
1) Affezioni articolari del gomito
• Artrite reumatoide e sue varianti
• Osteoartrosi
• Tubercolosi
2) Affezioni peri-articolari
• Epicondilite laterale (gomito del tennista)
• Epicondilite mediale (gomito del giocatore di golf)
• Borsite olecranica (gomito dello studioso)
Epicondilite
Eziologia
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La causa più comune è una flogosi teno-periostale e può essere laterale o mediale.
Può essere primaria o secondaria.
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È primaria quando è dovuta a traumi minori che interessano la giunzione teno-periostale,
spesso in conseguenza di attività che comportano movimenti di torsione o di presa.
È secondaria ad una spondiloartrosi cervicale o ad una sindrome dello sbocco toracico
superiore. L’artrosi del gomito può essere associata con alterazioni a carico dei tessuti molli
periarticolari, con un quadro simile a quelle del giocatore di tennis o golf.
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Clinica
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Si ha dolore a carico dell’epicondilo mediale o laterale con insorgenza graduale,
ingravescente e con irradiazione alla superficie estensoria o alla superficie flessoria
dell’avambraccio.
Il dolore è aggravato da movimenti di presa e di torsione.
Le parestesie sono minime, quando sono presenti coesiste una spondiloartrosi cervicale o
una sindrome del tunnel carpale.
Si ha dolorabilità alla palpazione in corrispondenza degli epicondili dell’omero.
I movimenti del gomito sono integri e non dolorosi.
Segni che suggeriscono un’epicondilite secondaria:
1) Epicondilite bilaterale
2)
3)
4)
5)
6)
Dolorabilità alla palpazione scarsamente localizzata
Segni neurologici (riflessi profondi depressi ed ipoalgesia del braccio)
Mancanza di risposta ad una iniezione steroidea effettuata correttamente
Evidenza clinico-radiologica di un’artrite del gomito o di un’artrite generalizzata
Evidenza di una gotta
Le coxalgie
Eziologia
1.Coxopatie
- osteoartrosi
- artrite reumatoide
- spondiloartrite anchilosante
- sinovite transitoria
- artrite settica
- artrite tubercolare
- morbo di Perthes
- lussazioni congenite dell’anca
- coxa vara dell’adolescente
- osteopatia metabolica
- necrosi avascolare (asettica) della testa del femore
2. Affezioni delle articolazioni pelviche
- sacroileite mono e bilaterale
- osteite pubica
- osteite condensante degli ilei
3. Lesioni dei tessuti molli della regione inguinale o attorno alle anche
- ascessi
- linfoadenomegalia (infettiva o da tumore maligno)
- borsite dello psoas
- borsite trocanterica
4. Dolore riflesso all’anca
- da lesione discale lombare (L1-L2) o da spondiloartrosi
- da nefropatia (colica renale)
- meralgia parestesica
Dolori al ginocchio ed alla gamba
Eziologia
1.Lesioni articolari del ginocchio
a) Lesioni distrattive dei legamenti collaterali
b) Alterazioni interne al ginocchio:
- lacerazione o lussazione di una cartilagine semilunare
- lesione di un legamento crociato
- intrappolamento di un corpo mobile che può essere cartilagineo o osseo in conseguenza di una
metaplasia cartilaginea oppure fibrosa
c) Osteoartrosi
d) Artrite reumatoide
e) Artrite settica ed osteomielite
f) Tubercolosi
g) Malattia di Pellegrini-Stieda (calcificazione ed ossificazione del legamento collaterale mediale di
solito conseguente a trauma)
h) Condromalacia rotulea
i) Sinovite villo-nodulare pigmentosa
j) Osteocondrite del tubercolo tibiale
k) Osteocondrite dissecante: infarto con distacco di un piccolo frammento della porzione laterale
del condilo femorale mediale
l) Borsite prepatellare
m) Osteopatie: morbo di Paget, tumori maligni, leucemia
2. Dolore riflesso al ginocchio: da coxopatia
3. Dolore alla gamba
a) Sciatica
b) Malattie neurologiche
c) Claudicatio intermittens
d) Tromboflebite
e) Sindrome tibiale anteriore
f) Osteopatie
g) Poliarterite localizzata alle gambe
h) Pseudotromboflebite iperalgica
Corpi liberi nel ginocchio
Spesso sono asintomatici, possono causare dolore e blocco articolare. Originano da osteofiti,
dall’osteocondrite dissecante, da fratture osteocondrali o da osteocondromatosi sinoviale
Idrarto
Ginocchio: nell’osteoartrosi , nell’artrite infiammatoria, nell’emartro (emofilia), nella gotta o
condrocalcinosi, nell’idrarto intermittente, nella sofferenza delle strutture interne del ginocchio,
nella condromalacia rotulea.
Alterazioni interne del ginocchio
Possono derivare secondariamente a:
• Traumi
• Processi degenerativi
Lesioni dei menischi: mediale o laterale
• Sono frequentemente causa di gonalgia cronica o intermittente; questa patologia va
sospettata in presenza di una storia di trauma o attività sportiva e quando il paziente riferisce
una sintomatologia di blocchi, scatti o di instabilità del ginocchio.
• Il dolore può essere evocato mediante digitopressione della emirima mediale o laterale del
ginocchio.
• La diagnosi può essere suggerita dalla comparsa di dolore all’emirima omolaterale quando il
ginocchio è sottoposto a trazione laterale o mediale.
Test di Mc Murray
Se positivo è assai indicativo di una rottura dei menischi.
Esecuzione della manovra semeiotica: dapprima il ginocchio è flesso a 90 e quindi la gamba è
estesa imprimendo contemporaneamente una torsione mediale e laterale dell’estremità inferiore. La
comparsa di uno scatto doloroso durante la manovra di rotazione interna è indicativa della rottura
del menisco laterale; lo stesso scatto doloroso durante la rotazione esterna è indicativa della rottura
del menisco mediale.
Lesione dei legamenti crociati
Va sospettata in caso di dolore ad esordio acuto, eventualmente accompagnato da tumefazione,
traumi, liquido sinoviale ematico. La valutazione della lesione dei legamenti crociati si esegue
ricercando il “segno del cassetto”.
“Segno del cassetto”
Il paziente viene posto in posizione supina; il ginocchio deve essere parzialmente flesso mentre il
piede va stabilizzato sulla superficie d’appoggio. L’esaminatore deve tentare di dislocare
manualmente la tibia anteriormente e posteriormente rispetto al femore.
• In presenza di uno spostamento anteriore della tibia si dovrà sospettare una lesione del
legamento crociato anteriore
• In presenza di uno spostamento posteriore della tibia si dovrà sospettare una lesione del
legamento crociato posteriore
La valutazione del ginocchio contro-laterale è di aiuto nel rilevare spostamenti significativi.
Dolori al piede
1. Dolore che si accompagna a deformità:
a) Piede piatto: spesso associato ad osteoartrite o artrite reumatoide
b) Piede cavo: è una disfunzione dei muscoli intrinseci del piede che causa un arco
longitudinale estremamente alto, sia per una neuropatia, sia per un’affezione neurologica
che per una condizione idiopatica.
c) Deformità delle dita dei piedi
- Alluce valgo, dovuto ad una borsite, ad osteoartrosi o artrite reumatoide
- Alluce rigido, abitualmente bilaterale e dovuto ad un’artrosi di un’articolazione metatarsofalangea, talvolta di origine traumatica
- Dita a martello: si ha iperestensione dell’articolazione metatarso-falangea (di solito del
secondo dito) e flessione dell’articolazione interfalangea prossimale e distale
- Dito a mazzuolo: flessione dell’articolazione interfalangea distale
2. Dolore dovuto a trauma o eccessivo uso:
a) Fratture
b) Piede da sforzo cronico; i fattori predisponenti sono: deformità del piede, stazione eretta
prolungata o eccessiva deambulazione, un’artrite delle articolazioni intertarsali
3. Dolore dovuto a processi flogistici:
a) Artrite reumatoide
b) Gotta
c) Osteocondrite
4. Dolore dovuto a vasculopatie:
• Arteriosclerosi
• Eritromelalgia
• Morbo di Raynaud
5. Dolore dovuto ad affezioni neurologiche
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Metatarsalgia di Morton: si tratta di una fibrosi che comprime il nervo digitale prima che si
divida in due rami terminali, ma alcune volte può essere dovuto ad un neurinoma a carico di
un ramo comunicante tra due nervi plantari
Nevrite periferica
Sindrome del tunnel tarsale
Talalgia
FASCITE PLANTARE (tallone del poliziotto). È un dolore avvertito sotto il tallone; il dolore e la
dolorabilità alla palpazione più intensi si hanno di solito nel bordo postero-mediale del calcagno.
Più spesso idiopatica o secondaria ad un sovraccarico meccanico (obesità). Talvolta si riscontra nel
morbo di Reiter o in altre spondiloartriti sieronegative con HLA-B27. La fascite plantare è spesso
associata a speroni calcaneali che non sono di per sé fonte di dolore, ma rappresentano l’esito di una
rarefazione periostale dovuta ad una flogosi cronica.
EROSIONI O PERIOSTITE CALCANEALE
Si possono avere nell’artrite reumatoide o nel gruppo delle spondiloartriti sieronegative. Una
periostite florida orienta soprattutto verso il morbo di Reiter.
FRATTURE DA STRESS
Sono frequenti nelle reclute militari.
MORBO DI PAGET
Può essere localizzato a livello del tallone. Il dolore è presente sia quando il malato è sdraiato, sia
sotto carico.
TENDINE DI ACHILLE
Sebbene chiamata comunemente “tendinite”, questa condizione è in realtà un’infiammazione del
tessuto connettivo che circonda il tendine. Si tratta di una tumefazione dolente del tendine d’Achille
dovuta ad irritazione da parte di scarpe strette o microtraumi ripetuti, oppure ad una borsite
subachillea in corso di artrite reumatoide, spondilite o infezioni aspecifiche. Altre cause di
ispessimento del tendine di Achille sono: noduli reumatoidi, xantomi associati ad ipercolesterolemia
familiare, xantomatosi tuberosi, acromegalia
OSTEOCONDRITE DEL CALCAGNO
Talalgia in bambini o adolescenti che si risolve in pochi mesi
NODULI DEI TESSUTI MOLLI DEL TALLONE:
Comuni nell’artrite reumatoide e nei diabetici
TENOSINOVITE DEI TENDINI FLESSORI:
Si ha dolore sopra e medialmente a livello del tallone, laddove i tendini del tibiale posteriore, del
flessore delle dita e del lungo dell’alluce passano al di sotto del malleolo mediale. Il dolore viene
esacerbato dalla abduzione passiva del piede sulla caviglia.
TENOSINOVITE DEI TENDINI PERONEI:
Si ha dolore al di sopra e lateralmente al tallone dove i tendini passano al di sotto del malleolo
laterale.
ROTTURA DEL TENDINE DI ACHILLE
Spesso si verifica a livello della giunzione muscolo-tendinea dei giovani che giocano a tennis.