Journal Club, 21 Luglio 2006
Cancro del colon
Alessandro Morandi
The increased life expectancy
over the last few decades in
most areas of the world has
greatly increased cancer burden
in the elderly.
Franceschi S. Crit Rev Oncology/Hematology 39(2001): 219-226.
In Italia si stimano oltre 250.000 nuovi
casi di tumore ogni anno nelle persone
fino a 84 anni di eta'. Pur tenendo
conto dell'aumento dei casi dovuto
all'invecchiamento della popolazione,
l'incidenza dei tumori e' in crescita sia
tra gli uomini sia tra le donne. In
media, un uomo ogni tre e una donna
ogni quattro hanno la probabilita' di
avere una diagnosi di tumore nel corso
della vita media (0-74 anni).
Rapporto AIRT sui tumori in Italia 2006
Caratteristiche del cancro del
colon nell’anziano
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Apoptosi
Localizzazione
Comorbilità
Tipo di presentazione
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Apoptosi
Localizzazione
Comorbilità
Tipo di presentazione
The incidence of cancer increases
with advancing age, but the
biological behavior of cancer is
known to be less aggressive in
elderly people.
Experimental Gerontology 37 (2002): 1467-1477.
There is a positive correlation between
the proliferative activity with age and
the apoptotic frequency seems to have
a significant relation with aging in
normal colorectal tissue.
Frequent apoptosis in tumor tissue
may explain the slower growth of
colorectal carcinoma in elderly.
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Apoptosi
Localizzazione
Comorbilità
Tipo di presentazione
Gastrointestinal Endoscopy Vol.55, No. 4, 2002: 548-551
The frequency of right colon
adenocarcinoma is higher among
patients 70 years of age or older.
Over half of CRC may be missed if
sigmoidoscopy alone is used for
screening patients over age 70 years.
Colonscopy may be the preferred
initial screening test in patient over
age 70 years.
The impact of early diagnosis
and screening for cancer
needs to be carefully evaluated
in the elderly, if cancer burden
and related anxiety must not
increase disproportionally to
gain in life expectancy and
quality.
Franceschi S. Crit Rev Oncology/Hematology 39(2001): 219-226.
Most colorectal cancer (CRC) arises from
adenomatous polyps. It was therefore
hypothesized that increased use of CRC
screening in younger persons might yield CRCrelated savings later in life for payers such as
Medicare.
Am J Prev Med 2006; 30(5)
Investment in CRC screening and
polypectomy for people aged 50 to 65
may decrease total CRC related costs,
including screening and surveillance,
for healthcare payers for older
Americans.
Colonscopy screening in elderly:
when to stop?
American J of Gastroenterology Vol.98, No.8, 2003: 1881-1885
The risk of advanced neoplasia,
numerous adenomas and colorectal
cancer continued to increase with
advancing age. It seems appropriate
to screen patients into their eighties
and nineties, provided no obvious
life-timing comorbities exist.
JAMA May 24/31, 2006-Vol 295, No.20
Even though the prevalence of neoplasia
increases with age, screening colonscopy in
very elderly persons (aged>80 years) results in
only 15% of the expected gain in life
expectancy in younger patients.
Screening colonscopy should be performed
only after careful consideration of potential
benefits, risks and patient preferences.
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Apoptosi
Localizzazione
Comorbilità
Tipo di presentazione
The elderly suffer from one or more
other serious chronic diseases.
Besides affecting the life expectancy,
co-morbid conditions may
complicate the treatment of cancer
patients, especially when they are
frail.
Crit Rev Oncology-Hematology 55(2005): 231-240.
Patients with colon cancer underwent
surgery regardless of age or the
number of co-morbid conditions:
more than 95% with stages I-III
disease and about 75% with Stage IV.
However patients with stage III
disease received adjuvant
chemotherapy less frequently with
the rise of age.
If alternative treatment strategies were
available, older patients (with comorbidity) were often treated less
aggressively than younger patients.
When surgery is inevitable like in
patients with colorectal cancer, higher
age or the prevalence of co-morbidity
did not have any influence on resection
rate.
The prevalence of comorbidity
among older cancer patients is high
and older patients are often treated
less aggressively, which often seems
to have negative influence on
survival.
The question remain whether
outcomes would really improve if
more patients are treated, according
to the guidelines that were developed
on the basis of results in younger
patients.
The highly individual aging process must be
considered in determining optimal treatment
for elderly patients with cancer.
Cancer Control. November-December 2003, Vol. 10 N0.6: 445-452
Proposed Screening Tests for Relevant Comorbid Conditions In
Elderly Cancer Patients.
Guidelines for Geriatric Assessment in
Cancer Patients.
Guidelines for the Amelioration of
Complications From Therapy in Older
Patients Receiving Cytotoxic Chemotherapy.
The effective management of cancer
requires some skills for the general
assessment of geriatric patients.
Medical oncologists need to be
aware of new data an ideas regarding
the biology of aging and the aspects
of various treatment programs.
A partnership needs to develop
between geriatricians and the
oncologist.
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Apoptosi
Localizzazione
Comorbilità
Tipo di presentazione
The oldest-old with colorectal cancer are
more likely to present with later-stage
disease than their younger counterparts.
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
With advancing age an increasing
proportion of patients underwent
emergency surgery and a
diminishing proportion of patients
underwent curative surgery.
These findings might be attributed to
age-related differences in seeking
medical advice, recognition of
symptoms.
Caso clinico
Sig. C.C. di anni 80
Anamnesi sociale
Vive con la moglie, cognitivamente
integro e funzionalmente autosufficiente.
Coniugato, 2 figli.
Anamnesi fisiologica
Scolarità: 13 anni.
Pensionato (bancario).
Tabagismo (40 sig/die)
Stipsi cronica.
Storia Clinica
Cardiomiopatia dilatativa ischemica (recente NSTEMI 06/2006;
coronaropatia trivasale trattata con triplice by-pass Ao-Co: Ao-IVA
Ao-MO su IVP 1996) con disfunzione sistodiastolica di grado severo
Blocco di branca sinistro
Ipertensione arteriosa sistemica grado 2 e rischio aggiuntivo molto alto
BPCO
Diabete mellito tipo 2 in terapia ipoglicemizzante orale
Dislipidemia
IRC stadio 3 (sec. UK-CKD), GFR stimato = 39 ml/min/1.73m2
Gastrite cronica; poliposi del colon
TERAPIA IN ATTO AL DOMICILIO
Isosorbide monitrato 80
Furosemide 25
Glimepiride
Simvastatina 20
Allopurionolo 300
Omeprazolo 20
Darbepoetin alfa 20
1 c Ore 20
1 c Ore 14
1 c Ore 12
1 c Ore 20
½ c Ore 14
1 c Ore 20
1 fl s.c la settimana
Assessment all’ingresso
Premorboso
Ingresso
BADL
80
65
IADL
0/5
In data 20/06/2006
Il paziente afferisce al DEA della nostra
struttura per insorgenza di dolore
addominale acuto diffuso, soprattutto ai
quadranti superiori.
Non febbre, né vomito, ma alvo chiuso a
feci e gas da circa 12 ore.
RADIOGRAFIA TORACE
Discreta espansione polmonare in BPCO. Non focolai né
versamenti. Esiti di sternotomia per rivascolarizzazione. Cuore nei
limiti volumetrici.
RADIOGRAFIA ADDOME
Non aria libera. Distensione delle anse del piccolo intestino con
livelli idroaerei come da fatto subocclusivo. Colon normodisteso
con coprostasi.
ESAMI EMATICI
G.B 8.20, G.R 4.28, Hb 12.70, Glicemia 183, Creatinina 1.81, Urea
76, Troponina 0.01.
Durante l’esecuzione degli esami il
paziente ha presentato angor da
discrepanza (incremento della PA e FC)
regredito con trinitrina s.l e d episodio
di FAP.
VISITA CARDIOLOGICA: non indicazioni
al ricovero in cardiologia.
Ore 00:50 ricovero in Chirurgia
Generale con Diagnosi di occlusione
intestinale.
Si richiedono Esami ematici, Eco
addome e colonscopia.
RX ADDOME: Al controllo attuale comparsa di
disomogeneo addensamento parenchimale a livello
del lobo inferiore sinistro con strie distelectasiche sovrabasali omolaterale, si associa sopraelevazione
dell’emidiaframma omolaterale per distensione gassosa
sub-frenica. Affastellamento di strutture bronco-vasali
piuttosto compatte a livello del lobo inferiore
destro.Permane riconoscibile distensione gassosa di
anse di prevalente pertinenza del tenue (rilievo
lievemente più evidente rispetto al controllo
precedente) con multipli livelli idro-aerei in epigastrio,
ipocondrio destro e sinistro, fossa iliaca destra e
sinistra ed ipogastrio. Livello idro-aereo al passaggio
ipocondrio-fianco sinistro. Le pareti delle anse
intestinali distese risultano ispessite. Regolari i profili
dei muscoli psoas. Non evidenti falde aeree sub-freniche,
in particolare a destra.
ECO ADDOME: Minimo versamento peritoneale
libero. Distensione delle anse del piccolo
intestino con calibro massimo di circa 4 cm,
ripiene di liquido senza evidenti peristalsi come
da fatto occlusivo. Fegato valutabile solo per via
transcostale nei limiti volumetrici, senza grossolane
lesioni. Normali le vie biliari. Nei limiti la milza. Reni
con multiple cisti e con spessori parenchimali
regolari per l’età. Non ostruzioni. Vescica con
catetere, vuota. Aortosclerosi. Non analizzabile il
pancreas.
Esami ematici: G.B 6.20, G.R 3.68, HB 11,
Fibrinogeno 438, PTT 110.4, PT 36.5
Creatinina 2.38, VES 33, CEA 10, CA 19-9
25.
In considerazione del quadro clinico e
degli esami eseguiti si decide di eseguire
intervento chirurgico d’urgenza.
22/6/2006 Intervento chirurgico:
Occlusione intestinale da neoplasia
della valvola ileocecale. Emicolectomia
destra ed anastomosi latero-laterale ileocolica.
(tempo totale 2h)
When laparoscopic-assisted
colectomy is considered?
• If operation if performed by an experienced
surgeon;
• No lesion of rectum, transverse colon, no
prohibitive abdominal adesion are detected;
• No advanced local or metastatic disease;
• Acute bowel obstruction or perforation from
cancer is not present;
• Abdominal exploration is required.
Dal 22/6/2006 al 23/6/2006
monitoraggio post-operatorio in T.I.P:
• Ventilazione invasiva il 22/6
Il 23/6/2006: emodinamica stabile,
respiro spontaneo, diuresi attiva.
Trasferimento in chirurgia generale.
RX TORACE: Non disponibili eventuali indagini
precedenti per un confronto. Esiti di sternotomia.
Cannula endo-tracheale normo-posizionata. Cvc
succlavio destro con estremo in VCS. Strie
distelectasiche sovra-basale bilateralmente con
aree di addensamento parenchimale in sede retro e
para-cardiaca sinistra. Disventilato il parenchima a
livello del lobo inferiore destro. Ili modicamente
ampliati, vascolari. Cuore nei limiti. Aorta calcifica
all’arco.
Terapia in atto
Ampicillina-sulbactam
3gr
Monosomministrazione
SOL. Fisiologica
500ml x4
Omeprazolo 40
1 fiala e.v x2
Enoxaparina 2000U
1 fiala s.cx2
Darbepoetin 20 mcg
1 fiala s.c la settimana
Elastomero peridurale
Dal 23/6 al 25/6 stazionarietà clinica, inizia
FKT respiratoria.
Il 25/6 comparsa di dispnea, richiesta
consulenza cardiologica: PA 130/90, Ecg
(Tachicardia sinusale, Fc 120 BPM, BBsx
completo), EAB pH 7.34 pO2 72 pCO2 29.
Somministrata terapia con furosemide,
nitrato e.v, dopamina, aerosol (ipatropio,
beclometasone).
D] Scompenso cardiaco
Dal 25-6 al 30-6 incremento degli edemi
declivi, episodi di dolore toracico. Alvo
aperto a feci e gas.
EGA (aa): pH 7.34 pO2 72 pCO2 29
In data 30-6: richiesto trasferimento in
geriatria per ottimizzazione della terapia
farmacologica.
30/06/2006 Geriatria:
• Scompenso cardiaco NYHA III-IV
• Cardiomiopatia dilatativa ischemica (coronaropatia
trivasale trattata con triplice by-pass Ao-Co; recente
NSTEMI)
• Episodi di dolore toracico intercorrente
• Recente intervento chirurgico per occlusione intestinale
secondaria a neoplasia della valvola ileocecale
• BPCO
• IRC di grado moderato
• Anemia secondaria (in trattamento con EPO)
• Diabete mellito tipo 2 in terapia ipoglicemizzante orale
Si richiedono : Routine ematica, RX torace, Ecocardio
ESAMI EMATICI:
G.B 7.70, G.R 2.98, Hb 8.90, HCT 25.90,
HbA1C 6.8, Creatinina 1.73, Urea 39,
Colesterolo totale 111, LDH 601, PCR 7.20.
ECG: RS. FC 70 bpm. BBsx completo.
RX TORACE: Esame confrontato col
precedente del 22/06/06. Rimossa la
cannula endotracheale. Diffusi infiltrati
interstizio-alveolari specie in sede peri-ilare.
Invariati i restanti rilievi.
TERAPIA IN ATTO:
Isosorbide monitrato 80
1 c Ore 20
Ticlopidina
1 c Ore 14
Glimepiride
1 c Ore 12
Simvastatina 20
1 c Ore 20
Allopurinolo 300
½ c Ore 14
Omeprazolo 20
1 c Ore 20
Furosemide 20
2 fiale e.v
Ceftriaxone 1 gr
1 fiala e.v Ore 8
Enoxaparina 4000
1 fiala s.c Ore 20
Darbepoetina alfa 20
1 fl s.c la settimana
Aerosol (ipatropio,
salbutamolo)
3 volte al dì
Isosorbide dinitrato
1 c s.l al bisogno
Nella notte del 30/6 e dell’1/7 due episodi
angor regrediti con nitrato s.l.
2/7/2006
Si incrementa terapia con bisoprololo 2,5
mg, Ramipril 2,5 mg.
2/7/2006
Enzimi cardiaci: Troponina 0.31, CkMB 11.
Consulenza cardiologica: paziente
noto per recente ricovero in
cardiologia. Attuale movimento
enzimatico come da NSTEMI. ECG
(invariato).
ECOCARDIO: Cardiopatia postinfartuale
con evoluzione aneurismatica dell’apice
e severa compromissione della funzione
sistolica. Trombosi stratificata in apice.
Disfunzione diastolica. Insufficienza
mitralica di grado moderato da
dilatazione anulare, fibrosi dei lembi e
disfunzione di parete. Ipertensione
polmonare media. Insufficienza
tricuspidalica lieve.
Dal 3/7/2006 al 5/7/2006
Episodi ripetuti di angor risolti con nitrato
s.l. Enzimi cardiaci: troponina 0.17, Ck-MB
(massa) 1.40.
Valutazione cardiologica: cardiopatia
ischemica in attuale buon compenso
emodinamico; angina a riposo da
discrepanza. Si consiglia incremento
dosaggio eritropoietina. Non indicazione a
rivalutazione emodinamica, se non in caso
di instabilità clinica.
6/7/2006
Richieste due Unità di E.C. Esegue prima
emotrasfusione.
7/7/2006
Seconda emotrasfusione.
8/7/2006
Esami ematici di controllo: Hb 11.10, G.R
3.84, HCT 32.50, Creatinina 1.82,
Troponina 0.23. Riferisce benessere. Non
angor.
Si dimette.
Diagnosi di dimissione
Scompenso cardiaco NYHA III (ingresso) NYHA II (dimissione)
Angina da discrepanza intercorrente
Anemia di grado moderato (trasfusione di 2 unità di E.C) secondaria ad IRC
(in terapia con EPO)
Occlusione intestinale da npl valvola ileocecale (emicolectomia destra 22-62006)
Cardiomiopatia dilatativa a genesi ischemica con aneurisma apicale
(coronaropatia trivasale: triplice By-pass Ao-Co: Ao-IVA, AoMo IVP, 1996;
recente NSTEMI: 6/2006) con disfunzione sistolica-diastolica del ventricolo
sinistro di grado severo (FE 31%)
Insufficienza mitralica di grado moderato
Blocco di branca sinistro
Ipertensione arteriosa sistemica grado 2 e rischio aggiuntivo molto alto
BPCO
Diabete mellito tipo 2 in controllo dietetico
Dislipidemia
IRA su IRC stadio 3 (sec. UK-CKD), GFR stimato = 39 ml/min/1.73m2
Gastrite cronica; poliposi del colon
Considerazioni
Quali sono i rischi di un
intervento chirurgico?
Age-specific 30-day mortality from studies of consecutive
patients operated on for colorectal cancer.
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
Frequency of post-operative morbidities in different
age groups after surgery for colon-rectal cancer.
Complicanze cardiovascolari (80 anni): 4%.
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
Duration of stay after surgery for colorectal cancer.
Degenza: 18 giorni
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
Distribution of surgery according to age group.
Intento curativo (80 anni): 73%
Emergenza (80 anni): 18%
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
Cancer-specific survival in elderly patients subgroups
relative to patients who underwent curative resection.
?
Lancet. Vol. 356 September 16, 2000.
Although elderly people have higher rates of
postoperative morbidity and mortality, the
outcomes for selected elderly patients
undergoing surgery for colorectal cancer,
even in the oldest-old category, can be good.
A large proportion of patients in all elderly
groups will survive for 2 years or more after
surgery.
Terapia adiuvante?
Es.istologico post-dimissione:
adenocarcinoma infiltrante la
parete a tutto spessore,
Grading G1, Linfonodi totali 29
(linfonodi totali positivi 0).
T3N0M0G2, Stadio IIA.
Clear evidence that elderly CRC patients (>70 years) are under
treated and under represented in clinical trials.
In selected patients, without serious co-morbidities and a good
performance status, chemotherapy is well tolerated with an
efficacy similar to than seen in younger.
P. Rougier et al. EJC Vol.2 No.7 (2004): 8-13.
Classification of patients into three categories based
on comprehensive geriatric assessment.
Gruppo 2-3
CONCLUSIONI
1. La maggior frequenza di apoptosi spiega la
lenta crescita;
2. Lo screening negli old-old deve essere
valutato in considerazione dei benefici,
rischi, preferenze del paziente, spettativa di
vita;
3. Ha una più frequente localizzazione a
destra (colonscopia non sigmoidoscopia);
4. Si manifesta più frequentemente in urgenza
ed in stadio avanzato;
4. La chirurgia è gravata da una maggior
mortalità, maggior complicanze, ma una
elevata percentuale di pazienti ha una
sopravvivenza maggiore di due anni;
5. La CHT deve essere modulata da un corretto
assessment;
6. Non ci sono attualmente dati utili sulla
valutazione dello stato funzionale e qualità
della vita nei pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico……….ma stiamo lavorando
PROTOCOLLO DI STUDIO PAZIENTI ANZIANI CON NEOPLASIE
GASTROINTESTINALI
1. Centri di studio: unità di geriatria e chirurgia generale Fondazione poliambulanza di
Brescia
2. Scopo: valutazione prognosi ed eventuale identificazione dei fattori prognostici con
possibile identificazione score prognostico
3. Punti essenziali: neoplasie apparato digerente ed organi connessi (pancreas, fegato)
4. Tipo di studio: studio osservazionale. Numero pazienti previsti annualmente: 100.
5. Descrizione dei tempi: 1 anno, con possibile estensione temporale in relazione alla
significatività statistica.
6. Selezione dei soggetti:
• età > 70 anni
• neoplasie dell’intestino e degli organi connessi (fegato, pancreas)
• sottoposti a trattamento chirurgico.
7. Trattamento terapeutico:
• Chirurgico (elezione ed urgenza)
• CHT
• RT
• RT+CHT
8. Valutazione follow-up: decesso (per neoplasia, per altra causa), sopravvivenza
• 1 mese • 6 mesi • 1 anno • 2 anni • 3 anni • 4 anni • 5 anni
