Alessandro Puzziello LA CHIRURGIA DELL’ ANZIANO: DIDATTICA E CHIRURGHI IN FORMAZIONE UO di Endocrinochirurgia - Facoltà di Medicina Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro • Esistono in letteratura criteri discordanti per poter definire un unico ed adeguato cut off di età • National Institute on Aging e del National Institute of Health: nuovi termini di definizione “young old” (65-74 anni) “older old” (75-85 anni) “oldest old” (oltre 85 anni) Encyclopedia of public health W Kirch Ed Springer 2008 • Socinski et al.: ‘‘Old is when his health status begins to interfere with oncological decision-making guidelines” Chemotherapeutic Management of Stage IV Non-small Cell Lung Cancer M Socinski et al CHEST January 2003 vol. 123 no. 1 suppl 226S-243S Italia Dati Istat Italia Dati Istat Il chirurgo … La vecchiaia, di per sé, non può considerarsi una malattia, ma sono le malattie pregresse o coesistenti a rendere il paziente chirurgico più fragile ed incapace a superare cimenti eccessivi G.Zannini, 1980 Il geriatra … si tratta di soggetti nei quali la riduzione della riserva funzionale e le limitate capacità di recupero aumentano il rischio di dimagrimento e malnutrizione, disidratazione, reazioni avverse a farmaci, ad interventi medici e chirurgici… W.R.Hazzard, 2004 • La percentuale di morbilità e di mortalità generale aumenta con l’età • Il fattore di rischio aggiuntivo più importante è rappresentato da IMA presente in anamnesi recente Surgical treatment of thyroid diseases in elderly patients M Raffaelli, R Bellantone, P Princi, C De Crea, ED Rossi, G Fadda, CP Lombardi The American Journal of Surgery (2010) 200, 467–472 7 Shall we operate? […] Nonostante la chiara evidenza che la sopravvivenza a lungo termine dopo il trattamento chirurgico è indipendente dall'età del paziente, ai pazienti anziani malati di cancro viene spesso negato il trattamento chirurgico standard. Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) can help. A SIOG surgical task force prospective study PACE participants - Critical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 156–163 8 • Despite the substantial life expectancy of older cohorts, doctors sometimes make decisions about diagnostic testing and treatment based purely on age. Over-cautious attitudes towards older people affect all levels of health care, from general practice through to secondary care physicians and surgeons. The recent successful repair of an aortic dissection on Dr Michael DeBakey, the 97-year-old pioneer cardiac surgeon, is an example of how the definition of ‘too old’ continues to change. Geriatric surgery is about disease, not age Preston SDAshley, Southall ARD, Nel M, Saroj K J R Soc Med 2008: 101: 409–415 Optimising surgical management of elderly cancer patients • […] E'responsabilità dei medici di oggi formare le future generazioni per offrire un trattamento senza pregiudizi legati all'età, ma sulla base delle caratteristiche individuali. • […] Bisognerebbe incoraggiare la partecipazione attiva degli specialisti e dei medici in formazione ad incontri scientifici e di formazione nazionali e internazionali. Optimising surgical management of elderly cancer patients H Sripathy J Ramesh, D Pope, Gennari R and Audisio RA 2011 Approccio multidisciplinare nel paziente anziano Head and neck cancer in the elderly: An overview on the treatment modalities KN Syrigos, D Karachalios, EM Karapanagiotou, CM Nutting, L Manolopoulos , KJ Harrington Cancer Treatment Reviews 35 (2009) 237–245 K. Wilkinson, H. Wilson B. Herd Approccio al paziente chirurgico anziano • Geriatric surgery is about disease, not age • “the elderly are not merely older adults” • Il paziente anziano presenta diverse comorbidità, maggiori rischi e pertanto richiede un livello maggiore di assistenza perioperatoria: • meticolosa valutazione e scrupolosa preparazione del paziente • intervento chirurgico ben eseguito ed efficiente • un’ assistenza perioperatoria assidua e compassionevole Current Status and Future Directions of Geriatric General Surgery Walter E. Pofahl and Walter J. Pories JAGS 51:S351–S354, 2003 Il ruolo dei Clinical Prediction Rule • The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must make the patient safe for the modern operation Sir Berkeley Moynihan, 1865-1936 Il ruolo dei Clinical Prediction Rule Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) Complicanze postoperatorie nel paziente chirurgico anziano Delirium Infezioni/sepsi Infarto miocardico acuto Insufficienza renale acuta Insufficienza respiratoria Alterato equilibrio idroelettrolitico Embolia polmonare Complicanze neurologiche Shall we operate? Preoperative assessment in elderly cancer patients (PACE) can help. A SIOG surgical task force prospective study PACE participants - Critical Reviews in Oncology/Hematology 65 (2008) 156–163 Delirium • 37- 46 % di incidenza nei reparti di chirurgia Postoperative delirium Whitlock EL et al Minerva Anestesiol, 77:448-456 (2011) Fattori di rischio Fattori precipitanti Misure di prevenzione Età avanzata Infezioni Controllo del dolore •Comorbidità > degenza Ipossiemia • lento recupero Immobilizzazione Disidratazione •Farmaci > mortalità a 30gg, 6Alterazioni mesi, idroelettrolitiche 1 anno psicotropi Idratazione e nutrizione adeguate Postoperative delirium in the older patient Ossigenoterapia Amador LF, Goodwin JS J Am Coll Surg 200:767–773 (2005) Adeguata terapia medica Deficit cognitivo Malnutrizione Mobilizzazione precoce Disturbi del sonno Catetere vescicale Gestione del catetere vescicale • Indicatore della qualità dell’assistenza ospedaliera Predisposing and precipitating factors for delirium in hospitalized older patients Inouye SK Dementia, 1999; 10(5):393-400. Refeeding syndrome • La sindrome da rialimentazione può essere definita come uno spostamento di elettroliti e fluidi dall’ambiente extracellulare a quello intracellulare che si verifica in pazienti malnutriti che vengano rialimentati artificialmente • Principale causa di morte: – aritmie cardiache – MOF • Principali riscontri: – – – – – ipofosfatemia, Ipokaliemia Ipomagnesemia Deficit di tiamina Alterato metabolismo del glucosio Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports Nutrition 26 (2010) 156–167 Why Is a Good Clinical Prediction Rule So Hard to Find? • […] Il modello statistico viene sviluppato per assicurare il migliore risultato nella coorte in cui sarà testato (efficacy). Tuttavia, l’accuratezza diminuisce quasi sempre quando viene applicato in altri contesti clinici, anche se i pazienti sono simili. Nella realtà clinica, poi, le differenze di età, di sesso, di prevalenza e severità della malattia ne riducono ulteriormente il valore predittivo. Why Is a Good Clinical Prediction Rule So Hard to Find? Grady D, Berkowitz SA Arch Intern Med 171;19, 2011 • […] I medici dovrebbero essere cauti nell'adozione di nuovi strumenti di previsione, soprattutto quelli complessi, basati su misure costose, che non siano stati ampiamente validati e per i quali non sia stata dimostrata l’utilità nella pratica clinica (effectiveness) Predicting death: an empirical evaluation of predictive tools for mortality Siontis GCM et al Arch Intern Med 171;19:1721-26, 2011 GRAZIE
