La Valutazione Multidimensionale: dalla ricerca alla clinica Matteo Tosato 24 Novembre 2012 Il mondo è cambiato Tinetti M et al The American Medical Journal 2004 Un esempio Boyd M et al JAMA 2005 Comorbidità Evidence-B(i)ased Medicine Popolazione Pazienti “reali” EBM 60 70 Età 80 90 Paziente ideale vs Paziente reale I pazienti venivano esclusi in base a: • • • • Età Sesso femminile Comorbidità Polifarmacoterapia 72.1% dei trial 47.0% dei trial 81.3% dei trial 54.1% dei trial Van Spall et al JAMA 2007 Il caso dello scompenso cardiaco Età media dei partecipanti ai trial: Età media alla diagnosi: 61-63 anni 74-78 anni Criteri di esclusioni: • Età Lo scompenso dei nostri • EF preservata pazienti • Comorbidità • Polifarmacoterapia Increasing PaRticipation of ElDerly In Clinical Trials Il caso dello scompenso cardiaco Cherubini et al Arch Intern Med 2011 LineeGuida e pazienti multimorbidi Tinetti M et al NEJM 2004 Database clinici High-quality clinical databases: breaking down barriers “… unlike most prospective trials, large numbers of patients are included in HQCDs, … which provide clinicians with information on specific categories of patients and not just on some theoretically typical patient” Black N. Lancet 1999 Valutazione Multidimensionale Europe North America Canada USA Iceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland, Netherlands, Germany, UK, Switzerland, France, Poland, Italy, Spain, Estonia, Czech Republic, Belgium, Austria, Portugal, Lithuania Middle East Central/ South America Chile, Mexico, Brazil, Belize, Peru, Cuba Israel Asia/Pacific Rim Japan, South Korea, Taiwan, China, Hong Kong, Australia, New Zealand, India Valutazione Multidimensionale Bernabei et al Journal of Gerontology 2008 Standardizzare Livello Paziente Completamento dell’esame fisico Piano di cura individualizzato Dati descrittivi Studi di outcome Livello Popolazione Database Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti Standardizzare Livello Paziente Completamento dell’esame fisico Piano di cura individualizzato Dati descrittivi Studi di outcome Livello Popolazione Database Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti Utilizzo di analgesici N=13,625 1 paziente ogni 4 50 38% 65-74 75-84 85+ % patients 40 30 13% 20 10 0 No analgesia WHO 1 16% WHO 2 32% WHO 3 26% Bernabei R et al JAMA 1998 Il trattamento del dolore in ADI N=3046 35 65-74 75-84 >85 30 25 20 15 10 5 0 Any WHO WHO WHO 1 2 3 Solo 1% di pazienti con oltre 85 anni riceveva morfina o altri oppioidi forti I pazienti con 85 anni o più avevano il 30% di probabilità in meno di ricevere qualunque tipo di analgesico rispetto ai pazienti più giovani (OR 0.73, 0.60-0.89) Landi F et al. Arch Int Med 2001 The Aged Home Care project ADHOC Reykjavik (IS) G I Carpenter E Topinkova M Schroll H Finne-Soverei J-C Henrard Canterbury Praque Copenhagen Helsinki Paris V Garms-Homolova P Jonsson D Frijters L W Sørbye G Ljunggren Berlin Reykjavik Utrecht Oslo Stockholm Copenaghen (DK) Oslo (N) Helsinki (FIN) Amsterdam (NL) Maidstone Ashford (UK) Stockholm (S) Prague (CZ) Amiens (F) R Bernabei Rome (Principal Investigator) Monza (I) Nurnberg Bayreuth (D) 3877 soggetti Trattamento del dolore Soldato M et al Pain 2007 Standardizzare Livello Paziente Completamento dell’esame fisico Piano di cura individualizzato Dati descrittivi Studi di outcome Livello Popolazione Database Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti Antispicotici atipici FDA Public Health Advisory Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances The treatment of behavioral disorders in elderly patients with dementia with atypical antipsychotic medications is associated with increased mortality. Most were either due to heart related events (e.g., heart failure, sudden death) or infections (mostly pneumonia). The Agency will ask the manufacturers of these drugs to include a Boxed Warning in their labeling describing this risk and noting that these drugs are not approved for this indication. Aprile 2005 Mortalità N=9279 Adj. HR 1.26 (95% CI 1.13-1.42) Liperoti R et al J Clin Psychiatry 2009 Warning allargato FDA notified healthcare professionals that both conventional and atypical antipsychotics are associated with an increased risk of mortality in elderly patients treated for dementia-related psychosis. In April 2005, FDA notified healthcare professionals that patients with dementia-related psychosis treated with atypical antipsychotic drugs are at an increased risk of death. Since issuing that notification, FDA has reviewed additional information that indicates the risk is also associated with conventional antipsychotics. Antipsychotics are not indicated for the treatment of dementia-related psychosis. The prescribing information for all antipsychotic drugs will now include the same information about this risk in a BOXED WARNING and the WARNINGS section. SHELTER Project 4156 residents 57 NH 7 EU + Israel Impatto del Geriatra % Colloca G et al. Plos ONE 2012 Vetrano D et al. Alzheimer's & Dementia in press Standardizzare Livello Paziente Completamento dell’esame fisico Piano di cura individualizzato Dati descrittivi Studi di outcome Livello Popolazione Database Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti Dolore e disturbi comportamentali % Tosato et al Pain 2012 Dolore e disturbi psichiatrici % Tosato et al Pain 2012 Standardizzare Livello Paziente Completamento dell’esame fisico Piano di cura individualizzato Dati descrittivi Studi di outcome Livello Popolazione Database Fattori di rischio/prognostici Indicatori di qualità Confronti Inappropriata prescrizione Fialova, D. et al. JAMA 2005 Confronti sulle caratteristiche SHELTER NH residents IL ADHOC HC patients Non EU countries HC patients IT USA FR DE CA IS DK S NO FI EN CS NL Onder G et al. BMC Health Serv Res 2012 Misure di qualità basate su VMD Five-Star Quality Rating Molto al di sopra della media - Health inspections Al di sopra della media - Staffing Media - Quality measures Al di sotto della media Molto al di sotto della media Althea Woodland Nursing home Anchorage nursing nome Belpre health and rehab center Overall rating Health inspections Staffing Quality measures Nursing home compare Misure di qualità basate su VMD Misure di Outcome Prevalenza di cadute Prevalenza di disturbi comportamentali Incidenza di deficit cognitivo Prevalenza di ulcere da decubito Misure di Processi Utilizzo di oltre 9 farmaci nel regime terapeutico del paziente Prevalenza dell’uso quotidiano di mezzi di contenzione fisica Prevalenza d’uso di catetere endovescicale a permanenza Indicatori Misti Prevalenza di diabete in assenza di strategie pianificate di prevenzione delle ulcere diabetiche Prevalenza di depressione in assenza di adeguato trattamento farmacologico Nursing home compare Conclusioni L’evidenza scientifica dei RCT è scarsamente generalizzabile agli anziani del ‘mondo reale’ L’introduzione sistematica della VMD e di strumenti di terza generazione come MDS INTERRAI nella ricerca clinica rende possibile la costruzione di database di alta qualità. La disponibilità di informazioni di alta qualità su anziani fragili consente lo svolgimento di studi osservazionali sofisticati e la produzione di evidenza scientifica direttamente utilizzabile in clinica e sanità pubblica