VIII CONFERENZA NAZIONALE A.I.O.M.
I tumori nei giovani
Bergamo, Centro Congressi Giovanni XXIII, 24-26 marzo 2004
IL TUMORE DEL SENO
1. INCIDENZA IN EUROPA E IN ITALIA
Secondo le ultime stime del più autorevole osservatorio epidemiologico sui tumori,
l’International Agency for Research on Cancer (IARC) di Lione, i nuovi casi di tumore
registrati in Europa nel corso del 2000 – non considerando ancora i Paesi dell’Est
prossimi all’Unione - sono stati 257.892.
L’Italia con poco più di 32.000 persone colpite (32.037) è al quarto posto, dopo
Inghilterra (65.284 nuovi casi), Germania (51.710) e Francia (37.193). Nel nostro Paese
questa malattia è la prima causa di morte nelle donne nella fascia d’età tra i 35 e i 44
anni e in molte zone rappresenta un quarto circa di tutti i tumori di cui soffrono le
donne. Negli ultimi anni si è osservata una diminuzione della mortalità. Nel Meridione
e nelle Isole l’incidenza della malattia è tuttora relativamente bassa rispetto alla
media dei paesi industrializzati, mentre aumenta progressivamente salendo al Nord. I
motivi di questa distribuzione geografica non sono completamente noti anche se,
verosimilmente, sono correlati sia alle abitudini riproduttive (al nord le donne fanno
meno figli) che all’alimentazione e all’industrializzazione.
2. MORTALITÀ IN EUROPA E IN ITALIA
In Europa occidentale, sempre dai dati IARC del 2000, sono stati complessivamente
registrati più di 94.000 decessi (94.181): in Italia quasi 12.000 (11.902), in questo triste
conto siamo al terzo posto, con più morti della Francia (11.529), ma meno della
Germania (19.149) e dell’Inghilterra (25.205).
3. NEL MONDO
Nel 2000, secondo i dati IARC, si sono avuti più di 1.050.000 casi e poco meno di
373.000 morti in tutto il mondo.
Paesi a rischio massimo: Nord America, in particolare Stati Uniti
Paesi a rischio elevato: Australia Europa
Paesi a rischio intermedio: America Centrale, Sud America , Paesi dell'Est europeo
Paesi a basso rischio: Asia (compreso il Giappone che è l'unico Paese
industrializzato dove la malattia è poco comune) e Africa.
4. LE CAUSE E I FATTORI DI RISCHIO
Le cause del tumore al seno non sono ancora ben conosciute. In generale sono
considerati fattori di rischio tutti quelli elencati di seguito:
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L’età
Prima dei 30 anni: è una malattia rara
Tra i 30 e i 40: la probabilità di ammalarsi è del 4-5%
Dopo i 40 e negli anni immediatamente successivi: la probabilità sale al 25%.
La predisposizione familiare
Si stima che solo il 6-8% di tutti i tumori della mammella sia dovuto alla
predisposizione familiare.
Il rischio cresce e può essere più di tre volte superiore alla norma se una donna ha:
una parente di primo grado* con cancro al seno bilaterale o un cancro al seno e
all'ovaio oppure
una parente di primo grado con tumore al seno diagnosticato prima dei 40 anni o un
parente maschio di primo grado a cui è stato diagnosticato un cancro alla mammella
(a qualsiasi età)
due parenti di primo o secondo grado a cui è stato diagnosticato un tumore al seno
prima dei 60 anni, oppure un tumore ovarico a qualsiasi età ma dallo stesso ramo
familiare
Tre parenti di primo o secondo grado dallo stesso ramo familiare a cui è stato
diagnosticato cancro al seno o ovarico
Il rischio è molto elevato, tale da rendere appropriato il test genetico, per le donne con
quattro o più parenti colpiti da tumore al seno o tumore ovarico nell'arco di tre
generazioni di cui un parente è ancora in vita.
* I parenti di primo grado sono: madre, sorella o figlia; di secondo grado femminile
sono: nonna, nipote, zia.
La storia riproduttiva
Il non avere figli viene considerato un fattore di rischio. Per le mamme inoltre sembrano
anche incidere il numero di figli e l’età in cui hanno partorito: il cancro al seno è meno
frequente nelle donne che hanno avuto il primo bambino prima dei 21 anni, mentre si
considera fattore di rischio partorire per la prima volta dopo i 30. Sembra inoltre esserci
un rapporto inverso tra numero di figli, incidenza e precocità del tumore. Anche la data
della prima mestruazione e dell’inizio della menopausa possono diventare significative:
un menarca precoce e una menopausa tardiva sembrano predisporre la donna alla
malattia.
La gravidanza
Gli studi epidemiologici hanno da tempo indicato che la gravidanza è un importante
fattore protettivo. Recentemente i risultati di una grande metanalisi pubblicata su Lancet
- 47 studi epidemiologici condotti in 30 Paesi, oltre 147 mila pazienti coinvolte, 50 mila
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delle quali avevano avuto un tumore al seno – hanno indicato una correlazione diretta e
lineare tra numero di mesi di allattamento al seno e rischio relativo di neoplasia.
Rispetto alle donne che non avevano mai allattato al seno, il cui rischio è stato
considerato uguale a 1, il rischio scendeva a 0,98 per un periodo di allattamento
inferiore a 6 mesi, a 0,94 per la fascia 7-18 mesi, a 0,89 per la fascia 19-30 mesi, a 0,88
per quella 31-54 mesi, e infine a 0,73 per quelle che avevano allattato per oltre 55 mesi.
Dalle cifre emerge con evidenza l'effetto protettivo combinato delle gravidanze multiple
e dell'allattamento al seno. L'entità della diminuzione del rischio non varia tra i Paesi
sviluppati e quelli del Terzo mondo e non è influenzata da fattori quali l'età, la
condizione menopausale, il numero di figli e l'età al momento del primo parto. È stato
significativamente calcolato che nei Paesi sviluppati l'incidenza complessiva di cancro
della mammella si ridurrebbe di oltre la metà (da 6,3 a 2,7 per ogni 100 donne all'età di
70 anni) se le donne di questi Paesi avessero lo stesso numero medio di figli e gli stessi
periodi di allattamento comuni fino a pochi anni fa nelle nazioni del Terzo mondo.
Un allattamento al seno va perseguito dunque come obiettivo non solo per la salute
futura del bambino, ma anche come strumento preventivo contro il rischio di cancro
della mammella.
Da rilevare che i contraccettivi orali comportano un modesto aumento del rischio,
destinato comunque a scomparire entro 10 anni dall'interruzione della pillola.
Il ruolo dell’alimentazione e dell’obesità
Il collegamento tra abitudini alimentari e incidenza della malattia non sembra essere
così stretto come invece accade per altre forme tumorali. Tuttavia si è notato che
un’alimentazione basata su farine eccessivamente raffinate e su alimenti di origine
animale, come quella prevalente nei Paesi industrializzati, favorisce il cancro al seno.
Indipendentemente da come si mangia; inoltre, anche l’obesità, soprattutto dopo la
menopausa, costituisce un fattore di rischio.
Radiazioni ionizzanti
L’esposizione ai raggi X (radiazioni ionizzanti) rappresenta un fattore di rischio.
Un’esposizione pericolosa è quella che deriva dalla radioterapia per la cura di tumori
vicini alla mammella (per esempio i tumori alla tiroide ed i linfomi). Non sono
considerate a rischio, invece, le dosi radioattive assorbite dalle donne durante la
mammografia di controllo eseguita con apparecchiature recenti.
Come fare la diagnosi precoce
Controllare con regolarità il proprio seno, questa è la chiave per la diagnosi precoce.
Ecco in che modo:
La maggior parte delle donne, di fronte a qualsiasi disturbo del seno, pensa subito ad
una malattia importante e può quindi essere utile esaminare i sintomi e i disturbi più
frequenti che riguardano il seno. Ciò servirà anche ad evitare di allarmarsi inutilmente
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di fronte a dolori che spesso preoccupano, ma che si rilevano poi del tutto privi di
importanza.
Il dolore: è il disturbo in assoluto più frequentemente riferito dalle donne e definito dal
medico "mastodinia" .
Per ogni donna è comprensibilmente preoccupante avvertire dolore in una parte del
corpo sensibile e delicata come il seno; in genere questi disturbi colpiscono di più le
donne giovani che non hanno ancora avuto gravidanze. Si può manifestare con fitte o
dolori ad una o entrambe le mammelle; inizia qualche giorno prima del ciclo mestruale
o come senso di tensione o come indurimento del seno che si gonfia e da l’impressione
di essere più pesante del solito. Può essere ciclico, cioè collegato a determinate fasi del
ciclo mestruale, o saltuario, cioè apparentemente non legato al ciclo e anche comparire
per esempio solo di notte. In tutte queste situazioni si tratta nella maggior parte dei
casi di un inconveniente fastidioso ma del tutto naturale legato al normale
andamento dei cicli dell’organismo.
L'infiammazione (mastite): più raramente e quasi esclusivamente nel periodo
dell’allattamento un leggero indolenzimento associato a gonfiore ed arrossamento di
una zona circoscritta del seno che si estende successivamente all’intera mammella può
corrispondere ad una mastite, cioè un’infiammazione della mammella provocata da
batteri. Questi si moltiplicano e si diffondono nel siero all’interno dei dotti galattofori (i
canali attraverso cui esce il latte che sboccano sul capezzolo) .
E’ una situazione che può essere agevolmente riconosciuta e trattata dal medico di
famiglia con una terapia antinfiammatoria e/o antibiotica.
La secrezione dal capezzolo: può accadere, anche al di fuori dei periodi di gravidanza
e di allattamento, che compaiano delle secrezioni di liquido più o meno denso dal
capezzolo. Il liquido che fuoriesce può essere di vario colorito, dal bianco al giallo al
verde al bruno al rosso ematico e la secrezione può essere associata o meno a dolore;
spesso sono perdite del tutto naturali e quindi prive di importanza ma sempre meritevoli
comunque di un controllo medico per valutare l’opportunità di ulteriori accertamenti.
Vanno considerate con particolare attenzione le secrezioni ematiche.
Il nodulo: al tatto si presentano come palline più o meno dure, di dimensioni variabili.
Spesso è la stessa donna che li scopre e, dopo il dolore, rappresentano la causa più
frequente di ricorso ad uno specialista. La mano della donna normalmente riesce ad
avvertire solo quelli più grossi, del diametro di almeno 1-2 centimetri, mentre la mano
del medico esperto riesce ad individuare anche quelli di misura inferiore. I noduli più
piccoli comunque non possono essere sentiti con la sola palpazione ed è sempre
necessaria un’ecografia per individuare la loro posizione e le loro dimensioni; i noduli
microscopici infine possono essere visti solo con la mammografia.
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In ogni caso se si avverte un nodulo è indispensabile rivolgersi ad un medico perché
anche se il più delle volte sono benigni è compito dello specialista accertarne la natura.
5. LO SCREENING
Lo screening è un programma di esami medici eseguiti in assenza di sintomi per capire
se c’è un tumore in fase iniziale e poter iniziare immediatamente la cura.
I trial clinici hanno evidenziato che lo screening del seno tramite mammografia nelle
donne con età superiore ai 50 anni riduce i casi di mortalità per cancro al seno del 2040%. La sopravvivenza dopo la diagnosi e il trattamento è direttamente legata allo
stadio della malattia e al momento della diagnosi:
1. il 70-80% delle diagnosi di cancro durante lo screening potrebbe avere una
buona prognosi.
2. Ad un primo screening, più del 20% dei cancri potrebbe essere in situ
3. un ulteriore 20-25% è probabilmente rappresentato da lesioni invasive
4. un altro 25% potrebbe essere di tumori tra gli 1 e i 2 cm.
6. LE CURE
L'intervento chirurgico può essere:
demolitivo: asportazione di tutta la ghiandola mammaria e dei linfonodi situati nel
cavo ascellare, viene eseguita nei casi in cui il tumore è superiore ai 2,5 - 3
centimetri
conservativo:
o quadrantectomia: asportazione dell’intero quadrante della mammella
sede del tumore, associata all'asportazione dei linfonodi del cavo
ascellare
o tumorectomia: escissione del tumore con margini microscopicamente
liberi
o linfectomia: riservata ai tumori inferiori ai 3 - 2,5 centimetri.
La chemioterapia consiste nella somministrazione di farmaci, detti anche antiblastici o
citotossici, che bloccano la crescita di cellule tumorali residue che, nonostante
l'intervento chirurgico o l’eventuale radioterapia, possono essere ancora in circolo.
La chemioterapia neoadiuvante o primaria è quella talvolta fatta prima della terapia
chirurgica, a pazienti con tumori superiori ai 3 centimetri.
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La radioterapia consiste nell'uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule
tumorali. Normalmente viene effettuata dopo interventi chirurgici conservativi (ad
esempio la quadrantectomia) per evitare una recidiva locale, cioè la formazione di un
nuovo tumore nella mammella già operata.
L’ormonoterapia o terapia ormonale interferendo con gli estrogeni tiene sotto
controllo la proliferazione delle cellule tumorali. Per la sua azione selettiva, la terapia
ormonale si distingue dalla chemioterapia, la cui azione diffusa ostacola la
proliferazione delle cellule cancerose ma anche di quelle sane.
L’immunoterapia è un trattamento, talvolta associato alla chemio, che si prefigge di
combattere il tumore attivando i meccanismi di difesa dell'organismo, cioè attraverso il
sistema immunitario.
Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo (o gruppo di linfonodi) che riceve linfa
direttamente dal tumore. L’esame della sua condizione indica quindi lo stato degli altri
linfonodi e consente di evitare l’asportazione di tutti i linfonodi dell'ascella, compresi
quelli sani. Nonostante l’elevata affidabilità dell'esame del linfonodo sentinella
(secondo alcuni studi è del 95%), la scelta dell’intervento totale va considerata con
cautela nell’ambito di un chiaro colloquio tra medico e paziente.
Otto donne su 10 potrebbero guarire
Se la brutta notizia è che il tumore del seno è sempre più frequente, la buona notizia è
che è sempre più curabile.
Su tre donne che si ammalano oggi, due riescono a guarire.
Un risultato impensabile soltanto 20 anni fa, quando la percentuale di guarigione non
superava il 40 per cento.
Fino agli anni Sessanta le donne colpite da un tumore al seno subivano la sua
mutilazione, venivano pesantemente irradiate, avevano come effetto collaterale della
terapia un gonfiore del braccio, dovuto ad un accumulo linfatico, in qualche caso
sopravveniva addirittura una paralisi dell’arto.
Oggi grazie ai nuovi interventi conservativi e alle tecniche di chirurgia plastica, la
donna operata ha una qualità della vita del tutto paragonabile a una donna sana, né va
incontro a discriminazioni sotto il profilo estetico.
Il progresso è sotto gli occhi di tutti ed è stato reso possibile dai passi avanti compiuti
nel campo della ricerca clinica e di base, della prevenzione e della diagnosi, della
terapia. Ulteriori passi avanti potrebbero essere compiuti grazie alle innovazioni ancora
allo studio. Le donne italiane sono tra l’altro tra le meglio curate.
Il recente studio “Eurocare” ha accertato come il cancro del seno sia attualmente curato
con maggiori probabilità di successo in Italia che non in paesi come Francia, Germania,
Gran Bretagna o Spagna.
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La possibilità di guarire sale al 70-80 per cento se la diagnosi viene fatta precocemente,
agli esordi della malattia. Gli esami per arrivare ad una diagnosi precoce ci sono e sono
relativamente semplici da fare. Purtroppo sono ancora troppo poche le donne italiane
che si sottopongono a controlli periodici del seno.
Un esame prezioso come la mammografia, per esempio, viene attualmente eseguito da
non più di 2-3 donne italiane su 10 che dovrebbero farlo.
Per ulteriori informazioni
http://www.medinews.it/ (Area Riviste – Aiom Info Società n.1/2003; n.1 e 2/2004)
http://www.aiom.it/frset/oncologia.htm
