Emergenze in casa di riposo
Sant’Angelo Lodigiano (LO), 13-14 ottobre 2005
ARRESTO CARDIACO
Protocolli,terapia, attivazione
Dr. R. Cantadore, Dr. G. Beretta
S.S.U.Em. 118 Lodi
Arresto cardiaco
Cause…..
Prevenzione….
Segni, sintomi
Sostegno di base delle funzioni
vitali
• Defibrillazione
• Trattamento (i)
•
•
•
•
Arresto cardiaco
Lezioni in aula
Addestramento pratico su manichino
MORTE CARDIACA IMPROVVISA
CESSAZIONE
CESSAZIONE BRUSCA
BRUSCA ED
ED INATTESA
INATTESA
DELLE
DELLE ATTIVITÀ
ATTIVITÀ CIRCOLATORIA
CIRCOLATORIA EE RESPIRATORIA
RESPIRATORIA
PRECEDUTA
PRECEDUTA O
O NO
NO DA
DA SEGNI
SEGNI PREMONITORI
PREMONITORI
IN
IN SOGGETTI
SOGGETTI CON
CON O
O SENZA
SENZA MALATTIA
MALATTIA
CARDIACA
CARDIACA NOTA
NOTA
CIRCA 1 EVENTO / 1000 ABITANTI / ANNO
DANNO ANOSSICO
CEREBRALE
• INIZIA DOPO CIRCA 4’ - 6’ DI ASSENZA
DI CIRCOLO
• DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI
CEREBRALI IRREVERSIBILI (IN ASSENZA DI
RCP)
OBIETTIVI DEL BLSD
NEL SOGGETTO IN ARRESTO CARDIACO
. Non è cosciente
. Non respira
. Non ha circolo
RITARDARE I DANNI ANOSSICI
CEREBRALI
CORREGGERE LA CAUSA DELL’ARRESTO
CARDIACO SE E’ PRESENTE UN RITMO
DEFIBRILLABILE
B
L
S
D
SEGNI DI ALLARME
- dolore al centro del torace
o alla mandibola, alla gola
o simile al mal di stomaco
- difficoltà di respirazione
o senso di debolezza
- nausea vomito sudorazione
-durante sforzo o anche
a riposo
- ipotensione
-alterazioni della coscienza
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
ALLARME
PRECOCE
RCP
PRECOCE
DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE
ALS
PRECOCE
(SOCCORSO AVANZATO)
Il trattamento di base
Nelle fasi A - B - C ogni azione deve
essere preceduta da una attenta
valutazione (manovre invasive!)
coscienza
azione A (Airway)
respiro
azione B (Breathing)
Polso
azione C (Circulation)
ritmo (DAE)
azione D (Defibrillation)
A
Stato di coscienza
COME VA?
TUTTO BENE?
VALUTAZIONE DELLO
STATO DI COSCIENZA
PORTATE IL DAE!
ATTIVAZIONE DEL DAE
A
APERTURA DELLE VIE AEREE
ISPEZIONE E SVUOTAMENTO DEL CAVO ORALE
(lascia in sede le protesi dentarie se ben fissate)
A
APERTURA DELLE VIE AEREE
PAZIENTE NON COSCIENTE
IPERESTENSIONE DEL CAPO E SOLLEVAMENTO DEL MENTO
(NO NEL TRAUMA)
A
APERTURA DELLE VIE AEREE
NON INSERIRE SE I RIFLESSI FARINGEI SONO PRESENTI
A
POSIZIONE LATERALE DI
SICUREZZA
• Paziente non cosciente
• Attività respiratoria presente
• No trauma
• Dopo 30’ cambia lato
B
VALUTAZIONE
DELL’ATTIVITA’
RESPIRATORIA
Guardo
Ascolto
Sento
10”
B
VENTILAZIONE ARTIFICIALE
TECNICA PALLONE / MASCHERA
PERCENTUALI O2
INSUFFLATE
PALLONE :
21 %
PALLONE + O2 :
50 %
PALLONE + O2
+ RESERVOIR :
90 %
C
RICERCA DEL POLSO CAROTIDEO
E DEI SEGNI DI CIRCOLO
10”
respiro,
movimenti,
tosse, ecc.
C
INDIVIDUAZIONE DEL REPERE
PER LE COMPRESSIONI TORACICHE
C
COMPRESSIONI TORACICHE
POSIZIONE DEL
SOCCORRITORE
C
COMPRESSIONI TORACICHE
COMPRESSIONE / RILASCIAMENTO = 1 / 1
FREQUENZA: 100 / min
ALTERNA 15 COMPRESSIONI E 2 INSUFFLAZIONI
A
B
C
Non
Non cosciente
cosciente
Non
Non respira
respira
Non
Non ha
ha circolo
circolo
D
CHIEDI
CHIEDI DAE!
DAE! –– APRI
APRI VIE
VIE
AEREE
AEREE
22 INSUFFLAZIONI
INSUFFLAZIONI (2
(2 secondi)
secondi)
CHIAMA
CHIAMA ALS!
ALS!
DAE
DAE disponibile
disponibile
DAE
DAE non
non disponibile
disponibile
ANALISI
ANALISI
RCP
RCP fino
fino all’arrivo
all’arrivo del
del DAE
DAE
(SICUREZZA!!)
!!)
(SICUREZZA
(SICUREZZA!!)
15/2
TECNICHE BLSD – EFFICACIA
A
B
C
• Controllo cavo orale
• Corretta iperestensione del capo
•
•
Osservare il torace!
Pallone + O2 + reservoir:
•
Pallone:
•
•
•
•
•
•
•
Pallone + O2:
BoccaBocca-Bocca o BoccaBocca-Maschera:
O2 80-90%
O2 50%
O2 21%
O2 16% ∼
Posizione (vittima e soccorritore)
Punto di repere (metà inferiore dello sterno)
Profondità 4- 5 cm
Frequenza 100/min
Rapporto compressione/rilasciamento 1:1
TECNICHE BLSD – ERRORI E DANNI POTENZIALI
A
B
ERRORI
• Corpi estranei non
rilevati
• Ventilazione inefficace
• Distensione gastrica
• Incompleta estensione
ERRORI
Insufflazione brusca
Maschera non aderente
ERRORI
C
DANNI POTENZIALI
DANNI POTENZIALI
Distensione gastrica
Ventilazione inefficace
Inalazione
DANNI POTENZIALI
Mani troppo in alto
Frattura dello sterno
Mani troppo in basso
Lesioni organi addominali
Mani sulle coste
Compressioni brusche
Fratture delle coste
Compressioni superficiali
Circolo insufficiente
A.C.C. - Morti curabili?
FV - Fibrillazione Ventricolare
≈85 %
TV - Tachicardia Ventricolare senza polso
DEFIBRILLAZIONE
(SEMIAUTOMAUTICA)
PRECOCE
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
ALLARME
PRECOCE
RCP
PRECOCE
DEFIBRILLAZIONE
PRECOCE
ALS
PRECOCE
(SOCCORSO AVANZATO)
ANALISI
AUTOMATICA
ACCENSIO
ANALISI
NE
MANUALE
SHOCK
DAE A TRE
TASTI
ACCENSIO
NE
SHOCK
DAE A DUE TASTI
Sicurezza
Durante le fasi di
analisi, carica ed erogazione degli
shock,
NESSUNO
deve essere a contatto con il paziente
Filastrocca di sicurezza
CONTROLLO VISIVO!
IO sono via
VOI siete via
TUTTI sono via
TECNICHE BLSD – DEFIBRILLAZIONE
EFFICACIA
SICUREZZA
• Corretta posizione delle •
piastre (massa critica)
•
• Torace asciutto e
•
depilato
•
• Conoscenza e
manutenzione
•
No bagnato
No ossigeno
No cellulari/radio (2 mt)
No nitroderivati T-D
Piastre a ∽10 cm da P-M
e D.A.I.
• Non toccare il PZ:
in analisi
ARTEFATTI
in shock
FOLGORAZIONE
Algoritmo di trattamento (DAE
disponibile)
A B C
NO CIRCOLO
ANALISI
Algoritmo di trattamento 1
A - B - C
Circolo assente
ANALISI
Shock
INDICATO
Shock NON
INDICATO
(SICUREZZA!!)
Algoritmo di trattamento 2
Shock INDICATO
Defibrilla fino a 3
volte (se necessario)
Valuta circolo
Circolo assente
RCP per 1’
Circolo presente
(SICUREZZA!!)
Algoritmo di trattamento 3
ANALISI
RCP per 1’
(SICUREZZA!!
)
Algoritmo di trattamento 4
ANALISI
Shock NON indicato
Se non c’è circolo
RCP per 1’
(SICUREZZA!!)
(SICUREZZA!!)
Algoritmo di trattamento 5
Valuta circolo
Circolo
presente
Valuta B:
ventila se
necessario
Valuta A: mantieni
pervietà vie aeree
se necessario
DEFIBRILLAZIONE SEMIAUTOMATICA
Algoritmo generale
A B C
NO CIRCOLO
ANALISI
SHOCK
INDICATO
SHOCK NON
INDICATO
DEFIBRILLA
FINO A 3
VOLTE
CIRCOLO
ASSENTE
RCP PER UN
MINUTO
SE NON C’E’
CIRCOLO
CIRCOLO
PRESENTE
VALUTA B:
VENTILA SE
NECESSARIO
RCP PER UN
MINUTO
VALUTA A:
MANTIENI
PERVIETA’ VIE
AEREE SE
NECESSARIO
Limiti di utilizzo
Età < 8 anni
Peso < 25 Kg
OSTRUZIONE
DELLE VIE AEREE
DA CORPO
ESTRANEO
Ostruzione Delle Vie Aeree Da Corpo Estraneo
• OSTRUZIONE PARZIALE
dispnea, tosse, possibili sibili inspiratori
• OSTRUZIONE COMPLETA
-
impossibilità a parlare, respirare, tossire
segnale universale di soffocamento (mani alla gola)
rapida cianosi
possibile perdita di coscienza
Ostruzione Delle Vie Aeree Da Corpo Estraneo
SOGGETTO COSCIENTE
1. Se l’ostruzione è parziale incoraggia la vittima a tossire
Non fare altro
2. Se la vittima diventa debole, smette di tossire o
respirare
-
dai fino a 5 colpi dorsali fra le scapole
- se i colpi non hanno effetto manovra di Heimlich
(compressioni addominali) in piedi
- continua alternando 5 colpi dorsali e 5 compressioni addominali
Ostruzione Delle Vie Aeree Da Corpo Estraneo
SOGGETTO NON COSCIENTE
1. Tenta fino a 5 insufflazioni
2. Anche se non efficaci, prosegui con 15
compressioni toraciche esterne
3. Controlla il cavo orale
4. Prosegui con la sequenza BLS 15/2
(controllando il cavo orale)
INFORMAZIONI
GEOGRAFICHE
LOCALIZZAZIONE DELL’ EVENTO
PER UNA RISPOSTA
SANITARIA ADEGUATA
INFORMAZIONI
SANITARIE
• DOVE
•QUANDO
•COSA
•CHI
INFORMAZIONI
GEOGRAFICHE
• Indirizzo
•Riferimenti topografici
•Accesso
•Nominativo
•Numero telefonico
•Pericoli sulla scena
INFORMAZIONI
SANITARIE
•Modalità dell’ evento
•Condizioni infortunato
•Età
•Anamnesi
ALTRI NUMERI
D’ EMERGENZA
•112 Carabinieri
•113 Polizia di Stato
•115 Vigili del Fuoco
MODALITÀ DI ACCESSO
AL SISTEMA
Conoscere la dislocazione ed
il funzionamento degli
apparecchi telefonici
dell’azienda
Conoscere le procedure
interne di soccorso
FORNIRE SEMPRE INFORMAZIONI:
•Corrette
•Complete
•Comprensibili
•Brevi
SOPRATTUTTO FARSI GUIDARE
DALLE DOMANDE
POSTE DALL’OPERATORE
GESTIONE DELL’ ANSIA
•Seguire uno schema mentale
•Concentrarsi sulla scena
•Qualora si incontrassero difficoltà…..
affidarsi all’ operatore del 118
ATTENZIONE
•Un coinvolgimento emotivo è normale ed
inevitabile
•Il panico colpisce chi è impreparato o
indeciso
•La discussione finale con altri
soccorritori diminuisce l’ impatto emotivo
SUGGERIMENTI
•Ripassare gli schemi
•Controllare l’ ubicazione ed il
funzionamento dei telefoni
•Fare simulazioni
•Affiggere dei promemoria
CONCLUSIONI
•Conoscere l’ accesso ai
sistemi
•Saper trasmettere
informazioni
geografiche e sanitarie
•Gestire ansia e panico
LA CATENA DELLA SOPRAVVIVENZA
ALLARME
PRECOCE
RCP
PRECOCE
ALS
PRECOCE PRECOCE (SOCCORSO
DEFIBRILLAZIONE
AVANZATO)
Destino dei pazienti in ACC
100%
ARRESTI CARDIACI
25%
75%
RIPRISTINO DEL
CIRCOLO
NON RIPRISTINO
DEL CIRCOLO
7%
18%
RECUPERO OTTIMALE
SINDROME POST RIANIMATORIA
3%
15%
VIVI
DECEDUTI
Quando inziare la RCP ?
• Tempo di arresto stimato
• Apparenza (midriasi, temperatura, età)
SEMPRE
in un soggetto
che non risponde, non respira, non ha polso
Fattori prognostici in ACC e RCP
•
•
•
•
•
Arresto in presenza di testimoni
RCP inziata da astanti
ritmo di presentazione: FV
presenza di gasping
midriasi
– regressione: significato prognostico favorevole
– persistenza: nessun significato
Quando interrompere la RCP ?
Dopo almeno 30 minuti
di mancata risposta
del sistema cardiovascolare
a RCP (BCLS + ACLS) ottimale
ABCD secondario
A intubazione
B verificare ventilazione
riverificare dopo fissaggio tubo
C monitor ritmo ECG
accesso venoso periferico
farmaci adeguati al ritmo
D pensare alle cause possibili
(anamnesi - esame obiettivo)
ABCD secondario
Obiettivi
C vie e modalità di somministrazione farmaci
C razionale della somministrazione dei famaci
D strumenti di diagnostica differenziale :
trattamento mirato al singolo paziente
C. Vie di somministrazione
•
•
•
•
•
CRITERI
interferenza con RCP
rapidità di esecuzione
complicanze
dilazione dell’effetto
certezza dell’effetto
•
•
•
•
OPZIONI
Via venosa periferica
Via venosa centrale
Via endotracheale
Via intra-cardiaca
Vie di somministrazione durante RCP
ce
Interfer.
RCP
manualità
complicanze
effetto
Vena
Periferica
no
-
+
Lento
Vena
centrale
si
+++
+++
Rapido
Tubo
tracheale
si
++
++
Non
certo
• l’ incannulamento di una vena periferica è in
genere preferibile perché non richiede
interruzione delle CTE
• nelle fasi iniziali della RCP i farmaci
debbono essere somministrati in bolo,
seguiti da un bolo di 20-30 ml di liquidi e
sollevamento dell’arto
Una vena molto facile da reperire in corso
di ACC è la giugulare esterna
• l’infusione di volumi elevati in breve tempo
non è indicata in quanto potrebbe
peggiorare il flusso cerebrale e coronarico,
con la eccezione del paziente ipovolemico,
in cui la espansione può essere di
importanza critica
• sono da utilizzare cristalloidi (fisiologica o
Ringer), assolutamente non glucosata
Somministrazione per via endotracheale
• adrenalina, atropina, lidocaina
• dose 2-2,5 volte diluita a 10 di fisiologica
• sondino con margine oltre il termine del
tubo
• far seguire 2-3 ventilazioni
• riprendere le CTE
C. farmaci durante RCP
• Ipossia per:
- aumento pressione intratoracica
- ridotta ventilazione alveolare
- ridotta gettata cardiaca e flusso polmonare
- ridotti scambi alveolo-capillari
Classe I: ossigeno 100%
C. farmaci durante RCP
• perfusione ridotta per:
- gettata cardiaca 20 - 25% del valore normale
- alterazione della neuroregolazione
vasoparalisi
- acidosi tissutale
ridotta reattività vascolare
Classe I: adrenalina 1 mg ogni 3’
• aumenta il flusso cerebrale e miocardico
• non aumenta l’ampiezza della FV
Acidosi durante RCP
• esame sangue venoso riflette la condizione
di acidosi tissutale, quello arterioso no
• eliminazione di CO2 migliore correttore
equilibrio acido-base
• ripristino del circolo spontaneo migliore
correttore dell’ acidosi
garantire ventilazione e CTE
ripristinare circolo spontaneo
C. Farmaci durante RCP
Sodio bicarbonato
• nessuna provata utilità nell’arresto cardiaco
• non basi razionali per l’uso abituale
• da considerare solo dopo terapie di provata
utilità:
– defibrillazione
– intubazione e ventilazione O2 100%
– adrenalina
C. farmaci durante RCP
Aritmie ipocinetiche : ipertono vagale ?
• bradiasistolia
• asistolia ventricolare
• bradiasistolie post-defibrillazione
- atropina 3 mg ev
- stimolazione transcutanea
D. Strumenti di diagnosi differenziale 1
• ambiente
– ipotermia, intossicazioni, terapie croniche
• anamnesi rilevante per evento acuto da:
– familiari
– astanti
– registrazioni cliniche etc
D. Strumenti di diagnosi differenziale 2
• esame obiettivo
– indizi (colore, traumi, etc)
– cute: colorito
– collo: giugulari e trachea
– torace: simmetricità, espansione e
ventilazione
– addome: cicatrici
– arti: fistole, cicatrici
D. Strumenti di diagnosi differenziale 3
• strumenti
– polso su CTE
– ETCO2, temperatura
– esami di laboratorio: elettroliti, EGA
D. Strumenti di diagnosi differenziale
4I
– Ipotermia
– Ipossia
– Ipovolemia
– Iperkaliemia
4T
–
–
–
–
Pneumotorace iperTeso
Tossici
Tromboembolia
Tamponamento cardiaco
Punti chiave
• accesso venoso periferico all’inizio della
RCP
• farmaci fondamentali durante RCP
• identificare le caratteristiche del singolo
paziente e adattare il trattamento
