UOC Medicina D’Urgenza e Pronto Soccorso Direttore Dott. Luigi Zulli 00135 Roma, Via G. Martinotti 20 tel. 06 33063723, fax 06 33062230 [email protected] [email protected] LA MORTE CARDIACA IMPROVVISA-L’ARRESTO CARDIOCIRCOLATORIOLA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE ABSTRACT MCI-FV-ASISTOLIA-PEA-RCP-BLS-BLSD-ALS-PALS-ACLS,quante sigle per un evento improvviso,brusco,inatteso,inaspettato,comunque drammatico,innescato da una causa scatenantetrigger, su un miocardio suscettibile di una vulnerabilità elettrica, per fattori anatomo-strutturali sottostanti,in presenza di fattori favorenti quali i Fattori di Rischio Cardiovascolare (FRC) o in presenza di fattori modulanti,quali squilibri idroelettrolitici o uso di farmaci e droghe,i cui spettatori talvolta anche medici ed operatori sanitari,assistono spesso inermi. Malgrado le conquiste ed i progressi della medicina che dagli ormai lontani anni ’60,hanno condotto ad una riduzione del tasso di mortalità per malattie cardiovascolari,la MCI rappresenta a tutt’oggi uno dei problemi sanitari di maggior rilievo in campo mondiale. Per Morte Cardiaca Improvvisa (MCI) si intende la morte naturale dovuta a cause cardiache,arresto cardiocircolatorio(ACC) primitivo,che interviene entro un’ora dall’inizio dei sintomi acuti in soggetti , di qualsiasi età,con o senza preesistenti patologie cardiache,in cui il momento e le circostanze della morte sono inaspettate;quindi cessazione brusca ed inattesa delle attività Cardiocircolatoria e Respiratoria,preceduta o no da sintomi premonitore,in soggetti giovani sani,praticanti anche attività sportiva agonistica o soggetti di qualsiasi età,con o senza malattia cardiaca nota. I dati parlano di circa 900.000 morti all’anno nell’Europa Occidentale,circa 500.000 morti/anno negli USA,in Francia circa 50.000 casi anno e ben 40.000 /anno nella sola Italia,su un totale di morti per malattie cardiocircolatorie di circa 241.000 per un dato statistico di 0.5-1 morti/1000 abitanti/anno nel mondo secondo studi Baltimora,Framingham,HIP New York e 0.7 morti/1000 abitanti/anno in Italia secondo studi Monica,FACS. Secondo i dati statistico-epidemiologici in Italia, riferito a circa 120.000-160.000 nuove Sindromi Coronariche Acute (SCA)all’anno, circa il 73% delle MI avviene tra le mura domestiche,il 12% negli ambienti di lavoro,il 4% sui mezzi di trasporto,il 3% durante attività ricreativa e circa 8% in ambiente sanitario,configurandosi pertanto uno scenario di MCI in fase extraospedaliera ed uno scenario in fase intraospedaliera. Le curve di sopravvivenza parlano di percentuali superiori al 55% se i soccorsi con la Rianimazione CadioPolmonare (RCP) e la Defibrillazione Precoce (DP) sono portati entro 4-6 minuti,percentuali che scendono sotto il 35% se i soccorsi e la DP sono portati dopo 6-8 minuti, per scendere anche al di sotto del 10% se i soccorsi e la DP arrivano dopo 10-12 minuti. Importantissima quindi e’ l’organizzazione dei soccorsi,la disposizione strategica dei mezzi di soccorso,l’implementazione delle tecniche di Rianimazione Cardiopolmonare(RCP) a tutti i livelli,la diffusione capillare della cultura dell’emergenza sia nella fase extraospedaliera che in quella intraospedaliera e la perfetta applicazione della Catena della Sopravvivenza. Le Nuove Linee Guida (NLG)2005 parlano di una catena della Sopravvivenza composta di 4 anelli,di cui il primo è il fondamentale perché prevede il riconoscimento precoce delle situazioni che possono portare ad un ACC;prevenire l’ACC riconoscendo i sintomi premonitori e chiedendo aiuto nella speranza che il trattamento precoce,nell’attesa dell’arrivo dei soccorsi specialistici,impedisca il verificarsi di un ACC definitivo.Saper praticare la RCP ed eventualmente saper attuare la DP vuol dire applicare correttamente i primi tre anelli della catena,per far si che al momento dell’arrivo dei soccorsi si possa attuare e ben implentare il quarto anello che prevede i socoorsi avanzati. Quindi praticare un buon BLS,primi due anelli della catena,attuare la DP e quindi il BLSD,significa mettere in pratica i primi tre anelli della catena ,affinché il quarto anello ALS-ACLS abbia giusta e corretta applicazione,con prospettive di una buona prognosi per il paziente. Infatti se il paziente rimane senza assistenza rianimatoria di base, in attesa dell’arrivo dei mezzi di soccorso che in media non si realizza mai prima di 10-15 minuti,significherebbe mandare il paziente in ipossia-anossia cerebrale,con postulati danni cerebrali irreversibili.Intervenire il prima possibile,soprattutto se testimoni dell’evento e saper applicare le tecniche di RCP di base ed eventualmente la DP,significa in una elevata percentuale di casi ,25-40%,evitare le Morti Cardiache Improvvise,soprattutto in fase extraospedaliera e comunque anche in quella intraospedaliera,nelle cosiddette aree di degenza non intensiva.Ogni minuto che passa senza praticare RCP e/o somministrare la scarica elettrica con il Defibrillatore Automatico Esterno(DAE),riduce del 10% la possibilità di “riattivare” o riavviare il cuore;per cui dopo 10 minuti circa le possibilità calano fino allo zero. Perché è importante avere il DAE. I ritmi di presentazione dell’Arresto Cardiocircolatorio sono: Fibrillazione Ventricolare(FV) Tachicardia ventricolare senza polso (TV senza polso) Asistolia Attività Elettrica senza polso (PEA) Pulseless Electrical Activity Secondo i dati statistico epidemiologici nella fase extraospedaliera i ritmi di “prima “presentazione di un ACC sono FV e TV senza polso in circa 85% dei casi;questi due ritmi sono altamente sensibili al DAE e quindi defibrillabili.In fase intraospedaliera invece la percentuale di presentazione iniziale di un ACC è divisa tra un 33% di FV,33% di Asistolia e 33% altri due ritmi citati,per motivi contingenti. La FV rappresenta il quadro elettrocardiografico del grado più avanzato di de-sincronizzazione dell’attività elettrica del miocardio che non ha attività contrattile efficace;il quadro di presentazione iniziale è quello della FV ad ampi voltaggi,che si riducono di ampiezza con il trascorrere del tempo. La Asistolia rappresenta la totale assenza di attività elettrica ventricolare;la asistolia è l’evento terminale di qualsiasi FV ed il riscontro di questo ritmo di esordio,anche durante RCP ha rilevanza prognostica negativa.La asistolia deve essere differenziata dalla FV a basso voltaggio e questo è possibile solo con i defibrillatori con monitor-display,mentre i DAE analizzano da soli il ritmo sottostante e pongono essi stessi l’indicazione a scarica consigliata o scarica non consigliata,raggiungendo una specificità –sensibilità vicino al 99%. Gli obiettivi quindi sono : Praticare il prima possibile la Rianimazione Cardiopolmonare Ritardare i danni anossici cerebrali Correggere la causa dell’arresto cardiaco con la Defibrillazione se è presente un ritmo defibrillabile Chiamare correttamente i soccorsi