F.Casalboni
Valutazione della risposta pupillare
- La motilità dalla pupilla è assicurata da un duplice sistema muscolare e nervoso
a) La costrizione pupillare è operata dal
muscolo sfintere dell’iride. Esso e
innervato da fibre parasimpatiche che
originano nel mesencefalo, seguono il
decorso del III nervo cranico e di una
delle sue branche, la radice breve del
ganglio ciliare, a livello del quale le fibre
sinaptano con i nervi ciliari brevi
b) La dilatazione attiva della pupilla è
La via parasimpatica
assicurata dal muscolo dilatatore. Esso è
innervato da fibre simpatiche che originano
nel centro ipotalamico di Karplus e Kreidl
discendono lungo il neurasse e, a livello
del midollo cervicale, fuoriescono per
portarsi nel ganglio cervicale inferiore,
quindi seguono la catena cervicale e
penetrano
nuovamente
nel
cranio
decorrendo attorno alla carotide interna,
dopo
di
che
raggiungono
il
bulbo
La via simpatica
attraverso i nervi ciliari lunghi.
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Valutazione statica della pupilla: misura del diametro pupillare in condizioni di stimolo
costante. Si misura in entrambi gli occhi
facendo attenzione ad un’eventuale anisocoria
(differenza di diametro pupillare). Si utilizzano vari tipi di righello (per iridi scure meglio
utilizzare la lampada di Burton).
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La valutazione della dinamica pupillare consiste nell’analisi della variazioni del diametro
pupillare evocate dalla stimolazione luminosa (riflesso fotomotore) o accomodativa.
Quest’esame permette di valutare:
a) L’integrità della via afferente – Essa comprende le cellule gangliari retiniche, il nervo ottico,
i tratto ottico (bandelletta) fino al collicolo superiore. Una lesione a questo livello si associa
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ad un ridotto invio di segnale quindi ad una ridotto risposta pupillare; sono in genere
unilaterali e non inducono anisocoria.
b) L’integrità della via efferente – Essa comprende il sistema di motoneuroni che hanno il
compito di portare il segnale dal sistema nervoso centrale ai muscoli dell’iride (la via
simpatica e parasimpatica). Una lesione della via efferente si associa di solito ad anisocoria.
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Esame del riflesso pupillare diretto: serve a valutare la variazione pupillare evocata
illuminando l’occhio esaminato, sia in termini quantitativi che qualitativi. Il “sensore”
principale per questo riflesso è il sistema fotopico (sistema dei coni) quindi l’illuminazione
dell’area foveale induce una risposta maggiore
1) Si esegue ad illuminazione ambiente sufficiente a vedere la pupilla
2) Mentre il soggetto esaminato guarda una mira lontana, si osserva il diametro pupillare di un
occhio.
3) Si posiziona una penna luminosa vicina all’asse visivo del soggetto, lo si invita a continuare
a fissare la mira, quindi si accende la penna luminosa.
4) Si osserva la variazione pupillare in termini quantitativi (variazione del diametro) e
qualitativi (velocità).
5) Indichiamo al quantità di variazione indotta utilizzando la seguente scala di punteggio: 0
(nessuna variazione); 1 = (variazione minima); 2 = (variazione media); 3 = (variazione
ampia).
6) Registriamo la qualità della risposta evocata indicando con segno (-) una risposta lenta e con
segno (+) una risposta veloce.
7) Ripetiamo l’esame nell’occhio controlaterale
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Esame del riflesso pupillare indiretto (o consensuale): serve a valutare la variazione pupillare
evocata in un occhio mentre si illumina il controlaterale, sia in termini quantitativi che
qualitativi. L’esame si svolge con le stesse modalità viste per l’esame del riflesso diretto dal
quale si differenzia solamente perché illuminiamo un occhio ed osserviamo la risposta indotta
nel controlaterale.
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Esame del riflesso pupillare con stimolazione accomodativa: serve a valutare la variazione
pupillare evocata dalla sincinesia tra accomodazione e diametro pupillare.
1) Si esegue ad illuminazione ambiente sufficiente a vedere la pupilla
2) Mentre il soggetto esaminato guarda una mira lontana, si osserva il diametro pupillare
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3) Si posiziona una mira accomodativa a circa 25 cm dal soggetto tenendola davanti ad un
occhio (per evitare la convergenza all’occhio esaminato) e leggermente più bassa dell’asse
visivo.
4) Si chiede al soggetto di fissare la mira per vicino e si osservano le variazioni pupillari sia in
termini quantitativi che qualitativi con le stesse modalità descritte in precedenza.
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Alterazioni del diametro (valori medi 2-4 mm alla luce, 4-8 mm al buio) e della dinamica,
possono indicare la presenza di una lesione alla via afferente o a quella efferente. La valutazione
pupillare si può ritenere normale quando:
a) Si verifica una normale costrizione pupillare - Ciò indica un’integrità della via afferente e di
quella efferente oculoparasimpatica
b) Si verifica una normale dilatazione pupillare al buio - Ciò indica l’integrità della via
oculosimpatica.
c) È presente un’anisocoria fisiologica (di circa 0,5 mm)
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Una pupilla eccessivamente midriatica si può associare ad altre alterazioni di origine
neurologica quali la ptosi, una riduzione del potere accomodativo, deviazioni di tipo exo.
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Pupille miotiche sono comuni nel periodo infantile e nei soggetti anziani, negli ipermetropi non
corretti. Una miosi eccessiva si riscontra nei soggetti diabetici di vecchia data, in conseguenza a
lesioni del tronco encefalico (ma risponde alla luce), ad iriti, secondaria ad uso di miotici per il
trattamento di glaucoma.
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Analisi e significato dell’anisocoria
a) Un’alterazione del parasimpatico si caratterizza con un’anisocoria che aumenta alla luce, in
particolare illuminando l’occhio interessato: il suo diametro pupillare si stringerà meno del
controlaterale a causa di una paralisi del muscolo sfintere dell’iride (innervato dal
parasimpatico). Quindi risulterà affetto l’occhio con il maggior diametro pupillare.
b) Un’alterazione del simpatico si caratterizza con un’anisocoria che aumenta al buio, in quanto il
muscolo dilatatore risulterà ipofuzionante. In questo caso l’occhio affetto sarà quello che in un
ambiente scarsamente illuminato mostrerà la pupilla più piccola.
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Alterazioni del riflesso fotomotore
a) Una lesione a carico della via afferente è caratterizzata da una perdita del riflesso fotomotore
diretto e dalla conservazione di quello consensuale. Questa risposta è causata da una lesione
della retina o del nervo ottico (neuriti, tumori che lo comprimono)
b) Una lesione a carico della via efferente si manifesta con la perdita sia del riflesso fotomotore
diretto che di quello indiretto.
c) Una ridotta velocità del riflesso fotomotore diretto si riscontra negli occhi ambliopi. In tali
occhi il riflesso consensuale risulta normale.
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