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La sindrome del Piriforme, ovvero la falsa sciatica - David Pomarici
David Pomarici
Dottore in Fisioterapia
Docente di Terapia Manuale Generale
Scuola di Riabilitazione Marcel Bienfait
La sindrome del Piriforme è una nevrite del nervo sciatico provocata dalla tensione, dalla
fibrosi e dalla retrazione del muscolo Piriforme o piramidale. I muscoli piriformi s'inseriscono da
ogni lato sulla parte anteriore dell'osso sacro per mezzo di tre fasci distinti a livello del 2°, 3° e
4° corpo sacrale, sotto l'asse di oscillazione antero-posteriore di questo segmento. I tre fasci
s'inseriscono su un tendine terminale che si fissa sulla parte mediana del bordo superiore del
grande trocantere del femore. I due muscoli piriformi hanno un parametro di orientamento
sagittale che trascina la parte inferiore del sacro in avanti. La tonicità di questi due muscoli
verticalizza il sacro, o meglio né limita l'orizzontalizzazione che accompagna l'antiversione del
bacino. Il movimento di antiversione pelvica rappresenta la tendenza naturale del bacino,
questa fisiologia spiega la frequenza delle retrazioni dei muscoli pirifomi. Anatomicamente
sotto il muscolo Piriforme passano i rami del Nervo Popliteo Esterno ed il Nervo Sciatico.
Spesso il Nervo Sciatico può perforare il muscolo Piriforme (10%) risentendo l'effetto di una
retrazione del muscolo. Il muscolo Piriforme è molto sensibile allo "stress posturale" alla
"posizione eretta di un'arto inferiore", alla "gamba di appoggio dei danzatori" e alla "gamba in
rotazione esterna dei guidatori". Fisiologicamente il muscolo Piriforme ha una funzione
prevalentemente propriocettiva (legamento attivo), neurologicamente è considerato un
muscolo con una funzione tonica e come tutti i muscoli tonici, il Piriforme è in uno stato di
tensione permanente 24 ore su 24 ore (attività spontanea del muscolo). Per il suo ruolo
protettivo e di controllo sulla posizione dell' osso sacro tra gli iliaci è giusto considerarlo un
muscolo sacro-trocanterico e poiché è un muscolo posteriore dell'articolazione coxo-femorale,
insieme al quadrato del femore, deve essere considerato sinergico ai muscoli rotatori interni
dell'anca (piccolo iliaco e piccolo gluteo) per il controllo stabilizzatore della rotazione interna
dell'arto inferiore. Fisiologicamente il muscolo Piriforme è considerato un rotatore esterno
tonico dell'anca, destinato, appunto ad equilibrare le rotazioni dell'articolazione coxo-femorale.
L'evoluzione della specie umana ed il raddrizzamento dell'uomo ha fatto dei muscoli piriformi
dei veri stabilizzatori dell'antiversione pelvica e della lordosi lombare, insufficientemete
controllata dai muscoli Grandi Glutei. Questa sollecitazione statico-dinamica è fonte di
frequenti retrazioni e contratture di questi muscoli. La retrazione del muscolo Piriforme
comporta una sintomatologia di tipo sciatalgico, radicolare, una forma di sciatalgia atipica,
chiamata "falsa sciatica o sindrome del Piriforme", poiché può comprimere e tirare il nervo
Sciatico. La sintomatologia radicolare può ricordare una forma di sciatalgia da protusione
discale o da ernia del disco. D'altronde, anatomicamente esiste una stretta relazione tra le
diverse strutture muscolari, fasciali e nervose del muscolo Piriforme e del nervo Sciatico. Il
nervo sciatico esce dalla cavità pelvica attraverso la grande incisura ischiatica, discende nel
solco ischio-femorale tra la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere, proprio sotto il
margine inferiore del muscolo Piriforme e dei fascicoli inferiori del muscolo Grande Gluteo.
Inferiormente, si trova dietro a quest'ultimo, mentre anteriormente, poggia dall'alto verso il
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basso, sul muscolo Gemello Superiore, tendine del muscolo Otturatore Interno, muscolo
Gemello Inferiore e muscolo Quadrato del Femore. Il nervo Sciatico è il più lungo
dell'organismo umano, le sue connessioni con il plesso lombo-sacrale ci consentono di
esercitare un'azione sulla dura madre attraverso il perinevrio radicolare. Nei pazienti affetti da
vera sciatalgia, si presta in genere maggiore attenzione al conflitto disco-articolare che al
nervo in sé. La sindrome del Piriforme differisce dalla "sciatica classica" per diversi motivi:
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il territorio dermatomerico è troncato (fino al ginocchio)
il sintomo permane cambiando posizione del paziente
possiamo avere una proiezione inguinale
il laseguè è negativo
il doppio laseguè è negativo
riflessi rotulei o achillei inalterati
paresi muscolare assente
deambulazione possibile sui talloni e sulle punte (lesione del Popliteo Esterno e del
Popliteo Interno)
L'obiettività clinica della sindrome del Piriforme è dettata dall'anamnesi del paziente,
dall'esame generale attraverso una valutazione manuale globale e analitica del distretto
corporeo interessato. Spesso troviamo un'atteggiamento in rotazione esterna dell'arto inferiore
per limitazione della rotazione interna dell'articolazione coxo-femorale, una posizione in
eversione del piede dal lato della nevralgia. Alla palpazione del muscolo Piriforme una
maggiore sensibilità sull'inserzione del muscolo sul trocantere del femore. Il test del Piriforme
evidenzia una positività attraverso la valutazione della limitazione articolare dell'articolazione
coxo-femorale in intrarotazione. Il trattamento manuale della sindrome del Piriforme è basato
essenzialmente su manovre d'inibizione e siderazione del muscolo, particolarmente nella fase
acuta, un massaggio antalgico tipo Rolfing sull'aponeurosi del muscolo Piriforme. Superata la
fase più critica, lavoriamo la retrazione del muscolo attraverso la tecnica dei pompages
(Bienfait) ed infine ripristiniamo la funzione stabilizzatrice e protettiva del muscolo Piriforme
con contrazioni isometriche in "credito di lunghezza" attraverso movimenti dinamici
dell'articolazione coxo-femorale.
Il trattamento manuale della sindrome del Piriforme deve essere inserito in un contesto
terapeutico globale e mai analitico. La complessità del sintomo necessità sempre, un'approccio
globale dell'individuo che consideri la sintomatologia come un segnale di una disfunzione
meccanica dell'apparato muscolo-scheletrico (esempio una lesione sacro-iliaca) o del sistema
viscerale, ma che può essere anche, il riflesso di una disarmonia posturale.
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