Articoli La sindrome del Piriforme, ovvero la falsa sciatica - David Pomarici David Pomarici Dottore in Fisioterapia Docente di Terapia Manuale Generale Scuola di Riabilitazione Marcel Bienfait La sindrome del Piriforme è una nevrite del nervo sciatico provocata dalla tensione, dalla fibrosi e dalla retrazione del muscolo Piriforme o piramidale. I muscoli piriformi s'inseriscono da ogni lato sulla parte anteriore dell'osso sacro per mezzo di tre fasci distinti a livello del 2°, 3° e 4° corpo sacrale, sotto l'asse di oscillazione antero-posteriore di questo segmento. I tre fasci s'inseriscono su un tendine terminale che si fissa sulla parte mediana del bordo superiore del grande trocantere del femore. I due muscoli piriformi hanno un parametro di orientamento sagittale che trascina la parte inferiore del sacro in avanti. La tonicità di questi due muscoli verticalizza il sacro, o meglio né limita l'orizzontalizzazione che accompagna l'antiversione del bacino. Il movimento di antiversione pelvica rappresenta la tendenza naturale del bacino, questa fisiologia spiega la frequenza delle retrazioni dei muscoli pirifomi. Anatomicamente sotto il muscolo Piriforme passano i rami del Nervo Popliteo Esterno ed il Nervo Sciatico. Spesso il Nervo Sciatico può perforare il muscolo Piriforme (10%) risentendo l'effetto di una retrazione del muscolo. Il muscolo Piriforme è molto sensibile allo "stress posturale" alla "posizione eretta di un'arto inferiore", alla "gamba di appoggio dei danzatori" e alla "gamba in rotazione esterna dei guidatori". Fisiologicamente il muscolo Piriforme ha una funzione prevalentemente propriocettiva (legamento attivo), neurologicamente è considerato un muscolo con una funzione tonica e come tutti i muscoli tonici, il Piriforme è in uno stato di tensione permanente 24 ore su 24 ore (attività spontanea del muscolo). Per il suo ruolo protettivo e di controllo sulla posizione dell' osso sacro tra gli iliaci è giusto considerarlo un muscolo sacro-trocanterico e poiché è un muscolo posteriore dell'articolazione coxo-femorale, insieme al quadrato del femore, deve essere considerato sinergico ai muscoli rotatori interni dell'anca (piccolo iliaco e piccolo gluteo) per il controllo stabilizzatore della rotazione interna dell'arto inferiore. Fisiologicamente il muscolo Piriforme è considerato un rotatore esterno tonico dell'anca, destinato, appunto ad equilibrare le rotazioni dell'articolazione coxo-femorale. L'evoluzione della specie umana ed il raddrizzamento dell'uomo ha fatto dei muscoli piriformi dei veri stabilizzatori dell'antiversione pelvica e della lordosi lombare, insufficientemete controllata dai muscoli Grandi Glutei. Questa sollecitazione statico-dinamica è fonte di frequenti retrazioni e contratture di questi muscoli. La retrazione del muscolo Piriforme comporta una sintomatologia di tipo sciatalgico, radicolare, una forma di sciatalgia atipica, chiamata "falsa sciatica o sindrome del Piriforme", poiché può comprimere e tirare il nervo Sciatico. La sintomatologia radicolare può ricordare una forma di sciatalgia da protusione discale o da ernia del disco. D'altronde, anatomicamente esiste una stretta relazione tra le diverse strutture muscolari, fasciali e nervose del muscolo Piriforme e del nervo Sciatico. Il nervo sciatico esce dalla cavità pelvica attraverso la grande incisura ischiatica, discende nel solco ischio-femorale tra la tuberosità ischiatica ed il grande trocantere, proprio sotto il margine inferiore del muscolo Piriforme e dei fascicoli inferiori del muscolo Grande Gluteo. Inferiormente, si trova dietro a quest'ultimo, mentre anteriormente, poggia dall'alto verso il Scuola di Terapia Manuale Marcel Bienfait www.scuolabienfait.it - [email protected] Articoli basso, sul muscolo Gemello Superiore, tendine del muscolo Otturatore Interno, muscolo Gemello Inferiore e muscolo Quadrato del Femore. Il nervo Sciatico è il più lungo dell'organismo umano, le sue connessioni con il plesso lombo-sacrale ci consentono di esercitare un'azione sulla dura madre attraverso il perinevrio radicolare. Nei pazienti affetti da vera sciatalgia, si presta in genere maggiore attenzione al conflitto disco-articolare che al nervo in sé. La sindrome del Piriforme differisce dalla "sciatica classica" per diversi motivi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. il territorio dermatomerico è troncato (fino al ginocchio) il sintomo permane cambiando posizione del paziente possiamo avere una proiezione inguinale il laseguè è negativo il doppio laseguè è negativo riflessi rotulei o achillei inalterati paresi muscolare assente deambulazione possibile sui talloni e sulle punte (lesione del Popliteo Esterno e del Popliteo Interno) L'obiettività clinica della sindrome del Piriforme è dettata dall'anamnesi del paziente, dall'esame generale attraverso una valutazione manuale globale e analitica del distretto corporeo interessato. Spesso troviamo un'atteggiamento in rotazione esterna dell'arto inferiore per limitazione della rotazione interna dell'articolazione coxo-femorale, una posizione in eversione del piede dal lato della nevralgia. Alla palpazione del muscolo Piriforme una maggiore sensibilità sull'inserzione del muscolo sul trocantere del femore. Il test del Piriforme evidenzia una positività attraverso la valutazione della limitazione articolare dell'articolazione coxo-femorale in intrarotazione. Il trattamento manuale della sindrome del Piriforme è basato essenzialmente su manovre d'inibizione e siderazione del muscolo, particolarmente nella fase acuta, un massaggio antalgico tipo Rolfing sull'aponeurosi del muscolo Piriforme. Superata la fase più critica, lavoriamo la retrazione del muscolo attraverso la tecnica dei pompages (Bienfait) ed infine ripristiniamo la funzione stabilizzatrice e protettiva del muscolo Piriforme con contrazioni isometriche in "credito di lunghezza" attraverso movimenti dinamici dell'articolazione coxo-femorale. Il trattamento manuale della sindrome del Piriforme deve essere inserito in un contesto terapeutico globale e mai analitico. La complessità del sintomo necessità sempre, un'approccio globale dell'individuo che consideri la sintomatologia come un segnale di una disfunzione meccanica dell'apparato muscolo-scheletrico (esempio una lesione sacro-iliaca) o del sistema viscerale, ma che può essere anche, il riflesso di una disarmonia posturale. Scuola di Terapia Manuale Marcel Bienfait www.scuolabienfait.it - [email protected] Articoli Scuola di Terapia Manuale Marcel Bienfait www.scuolabienfait.it - [email protected]