Nuova classificazione
WHO per l’istopatologia
cervicale
Sonia Prandi
Centro di citologia cervicovaginale di screening
Arcispedale S. Maria Nuova I.R.C.C.S
REGGIO EMILIA
WHO 2003
TUMORI EPITELIALI
WHO 2014
TUMORI EPITELIALI
TUMORI SQUAMOSI E LORO PRECURSORI
TUMORI A CELLULE SQUAMOSE E LORO
PRECURSORI
LESIONI SQUAMOSE INTRAEPITELIALI
Lesioni squamose intraepiteliali di basso
grado
Lesioni squamose intraepiteliali di alto grado
CARCINOMA SQUAMOSO INFILTRANTE
Cheratinizzante
Non cheratinizzante
Basaloide
Verrucoso
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE, NOS
Condilomatoso
Cheratinizzante
Papillare (transizionale)
Non cheratinizzante
Linfoepitelioma like
Papillare
Squamo-transizionale
Basaloide
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
INIZIALMENTE INVASIVO
Condilomatoso
(MICROINVASIVO)
Verrucoso
NEOPLASIA SQUAMOSA INTRAEPITELIALE
Squamotransizionale
Neoplasia cervicale intraepiteliale (CIN3)
Linfoepitelioma-like
/ carcinoma a cellule squamose in situ
LESIONI A CELLULE SQUAMOSE, BENIGNE
LESIONI BENIGNE A CELLULE SQUAMOSE
Condiloma acuminato
Metaplasia squamosa
Papilloma squamoso
Condiloma acuminato
Polipo fibroepiteliale
Papilloma squamoso
Metaplasia transizionale
TUMORI GHIANDOLARI E LORO PRECURSORI
ADENOCARCINOMA IN SITU
ADENOCARCINOMA
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma endocervicale “usual type”
Adenocarcinoma mucinoso
Carcinoma mucinoso, NOS
di tipo endocervicale
Tipo gastrico
Tipo intestinale
di tipo intestinale
Tipo a cellule ad anello con castone
a cellule ad anello con castone
Carcinoma villoghiandolare
Carcinoma endometrioide
“a minima deviazione”
Carcinoma a cellule chiare
villo ghiandolare
Carcinoma sieroso
Carcinoma mesonefrico
Adenocarcinoma endometrioide
Adenocarcinoma misto con carcinoma
Adenocarcinoma a cellule chiare
neuroendocrino
TUMORI GHIANDOLARI BENIGNI E LESIONI
Adenocarcinoma sieroso
TUMOUR-LIKE
Adenocarcinoma mesonefrico
Polipo endocervicale
Papilloma Mϋlleriano
ADENOCARCINOMA INIZIALMENTE INVASIVO
Cisti di Naboth
ADENOCARCINOMA IN SITU
Tunnel clusters
DISPLASIA GHIANDOLARE
Iperplasia microghiandolare
Iperplasia ghiandolare endocervicale lobulare
LESIONI GHIANDOLARI BENIGNE
Iperplasia endocervicale laminare diffusa
Papilloma mulleriano
Residui mesonefrici e iperplasia
Polipo endocervicale
Reazione di Arias Stella
Endocervicosi
Endometriosi
Metaplasia tubo endometrioide
Tessuto prostatico ectopico
TUMORI GHIANDOLARI E PRECURSORI
ALTRI TUMORI EPITELIALI
Carcinoma adenosquamoso
Variante carcinoma “a cellule vetrose”
(glassy cell)
ALTRI TUMORI EPITELIALI
Carcinoma adenosquamoso
Carcinoma a cellule vetrose (Glassy Cell)
Carcinoma basale adenoide
Carcinoma adenoideo cistico
Carcinoma adenoideo cistico
Carcinoma adenoideo basale
Carcinoma indifferenziato
Tumori neurendocrini
Carcinoide
Tumori neuroendocrini
*Tumori neuroendocrini di basso grado
Carcinoide atipico
Carcinoide
Carcinoide a piccole cellule
Carcinoide atipico
Carcinoide neuroendocrino a grandi
cellule
Carcinoma indifferenziato
*Carcinoma neuroendocrino di alto grado
Carcinoma neuroendocrino a piccole cellule
Carcinoma neuroendocrino a larghe cellule
*Terminologia utilizzata per i tumori
neuroendocrini gastro-entero pancreatici
TUMORI MESENCHIMALI E CONDIZIONI SIMIL TUMORI MESENCHIMALI E LESIONI TUMOURLIKE
TUMORALI
Benigni
Leiomiosarcoma
Leiomioma
Sarcoma stromale endometrioide, basso
Rabdomioma
grado
Altri
Sarcoma endocervicale indifferenziato
Maligni
Sarcoma botrioide
Leiomiosarcoma
Sarcoma alveolare parti molli
Rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide)
Angiosarcoma
Sarcoma alveolare delle parti molli
Tumore maligno delle guaine dei nervi
Angiosarcoma
periferici
Tumore maligno delle guaine dei nervi periferici
Leiomioma
Altri sarcomi
Rabdomioma genitale
Liposarcoma
Nodulo a cellule fusate postoperatorio
Sarcoma endocervicale indifferenziato
Sarcoma di Ewing
Lesioni tumour-like
Nodulo a cellule fusate postoperatorio
Lesioni lymphoma-like
TUMORI MISTI EPITELIALI E MESENCHIMALI TUMORI MISTI EPITELIALI E MESENCHIMALI
Adenomioma
Carcinosarcoma (tumore misto maligno
Adenosarcoma
mulleriano, carcinoma metaplastico)
Carcinosarcoma
Adenosarcoma
Tumore di Wilms
Adenofibroma
Adenomioma
TUMORI MELANOCITARI
Melanoma maligno
Nevo blu
MISCELLANEA DI TUMORI
Tumori di tipo germinale
York sac tumor
Cisti dermoide
Teratoma cistico maturo
TUMORI LINFOIDI ED EMATOPOIETICI
Linfomi maligni (specificare il tipo)
Leucemia (specificare il tipo)
TUMORI SECONDARI
TUMORI MELANOCITICI
Nevo blu
Melanoma maligno
TUMORI A CELLULE GERMINALI
Tumori del sacco vitellino (yolk sac tumour)
TUMORI LINFOIDI E MIELOIDI
Linfomi
Neoplasie mieloidi
TUMORI SECONDARI
Il vero cambiamento nella
classificazione WHO non è stato solo
aggiungere, raggruppare o inserire
nuove entità tumorali, ma dare risalto
alla lesioni squamose intraepiteliali,
d’interesse prioritario sia per
numerosità che per le nuove
interpretazioni biologiche prognostiche
a disposizione.
Classificazione WHO delle lesioni pretumorali
rappresenta la sintesi di un percorso che ha coinvolto 2
società scientifiche conclusosi nel
“Biennial meeting” ASCCP 2012 San Francisco
WHO 2003
• CINI
• CIN II
WHO 2014
LESIONI SQUAMOSE
INTRAEPITELIALI DI
BASSO GRADO - LSIL
LESIONI SQUAMOSE
INTRA EPITELIALI DI ALTO
• CIN III
GRADO - HSIL
La suddivisione delle lesioni squamose intraepiteliali dal
p.d.v istologico in 2 gruppi, non più in 3, è il frutto del
Consensus e delle Raccomandazioni co - sponsorizzate dal
College of American Pathologists e dall’American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology sulla terminologia e
standardizzazione delle lesioni HPV correlate relative al
basso tratto ano genitale:
The Lower Anogenital Squamous Terminology
Standardization Projet
for HPV-Associated Lesions - LAST
Backgroung and Consensus Recommendations from the
College of American Pathologists and American Society
for Colposcopy and Cervical Pathology
Principi generali che hanno sottostato al
progetto LAST
Lower Anogenital Squamous Terminology
sono:
• 1 unificazione biologica delle malattie squamose HPV
correlate
• 2 ogni campione citologico e biologico è una
rappresentazione statistica della vera biologia
• 3 + dati e + campioni sono disponibili, più è accurata
la vera valutazione biologica del paziente
• 4 la vera natura biologica rappresenta il rischio di
cancro
• 5 Le variazioni diagnostiche possono essere
migliorate
- con l’allineamento del numero dei termini diagnostici con il
numero delle categorie biologicamente rilevanti
- conl’uso di markers biologici
Sono stati costituiti
5 gruppi di lavoro
• Gruppo 1 (WC1): revisione della letteratura
riguardo la terminologia istologica delle lesioni
squamose HPV associate al basso tratto anogenitale LAT
• Gruppo 2 ( WC2): lesioni squamose intra
epiteliali con 3 sottogruppi
– Cervice e vagina
– Vulva, pene e scroto
– Canale anale e periano
5 gruppi di lavoro
•
Gruppo 3 ( WC3): carcinomi a cellule squamose
superficialmente invasivi (SISCCA) nei 3
sottogruppi
• Cervice e vagina
• Vulva, pene e scroto
• Canale anale e periano
•
Gruppo 4 (WC4) Biomarkers associati al LAT (basso
tratto ano- genitale)
•
Gruppo 5 (WC5) Implicazioni ed implementazioni
della standardizzazione della terminologia.
E’ dal gruppo di lavoro 2 che sono uscite le
indicazioni del WHO
• La terminologia istopatologica unificata in un
singolo gruppo di termini diagnostici è
raccomandata per tutte le lesioni pre invasive
HPV correlate del LAT.
• la suddivisione è in 2 sottogruppi è qualificata /
specificata con la variabile
“– IN“che definisce la terminologia generica di
neoplasia intraepiteliale preceduto:
da C per cervice= CIN,
da Va per vagina= VaIN,
da A per ano= AIN,
da PA per periano= PAIN,
da Pe per pene= PeIN
Le attuali conoscenze della biologia delle lesioni HPV
correlate presuppongono una separazione
dicotomica della morfologia che riflette:
1) la replicazione attiva transitoria dell’HPV
2) la persistenza dell’HPV associata a lesioni
precancerose.
Sulla base della letteratura e dei biomarcatori non ci
sono i presupposti che sostengono la suddivisione
tricotomica istologica, invece lo è per una
suddivisione dicotomica come il TBS 2001 cioè in:
• Lesione di basso grado - LSIL (infezione da HPV
auto limitante).
• Lesione di alto grado - HSIL (lesione con potenziale
di progressione verso il ca invasivo).
Lesione di basso grado = LSIL low-grade squamous intraepitelial
lesion
Sinonimi:
- neoplasia intra epiteliale cervicale
grado 1 ( CIN 1)
- displasia squamosa lieve
- condiloma piatto
- atipia coilocitica
- coilocitosi
• Il gruppo LAST raccomanda che tutte le
lesioni istologiche prima citate siano
raggruppate nel LSIL in quanto riflette una
biologia comune.
Morfologicamente sono:
• Proliferazione di cellule basali e para basalilike estese non + di 1/3 dello strato inferiore
dell’epitelio, la maturazione inizia dal terzo
medio e il terzo superiore è normale
• Mitosi limitate nel 3° inferiore dell’epitelio,
non atipiche
• Coilocitosi, multinucleazioni…
Attenzione
Marcate atipie in cellule singole nel terzo
basale dell’epitelio o anormalità mitotiche
non devono essere interpretate come LSIL
perché corrispondono a quadri di instabilità
del DNA e a aneuploidia quindi essere
interpretati come HSIL .
P16 IN LSIL
La diagnosi è fatta in E.E.
La p16 non dovrebbe essere usata se
all’EE la D.D. è fra LSIL – CIN 1° ed il
negativo perchè la p16 può essere
negativa in entrambi i casi.
La negatività o la non positività a blocchi è
grandemente in favore di un LSIL o
patologia non HPV correlata
Lesione di alto grado HSIL = highgrade squamous intraepithelial
lesion
Sinonimi:
Neoplasia cervicale intraepiteliale,
grado 2 (CIN 2)
Neoplasia cervicale intraepiteliale,
grado 3 (CIN 3)
Displasia squamosa moderata
Displasia squamosa severa
Carcinoma squamosa in situ (CIS)
Il WHO con le conoscenze a disposizione stabilisce
che il CIN 2 sia raggruppato con il CIN 3. La diagnosi
di CIN 2 come lesione intermedia non è riproducibile
fra Patologi ed è costituita da un misto di lesioni di
basso ed alto grado con un rischio intermedio di
progressione, però un numero sostanziale di CIN 2
nel follow up è rappresentata da CIN III.
Nelle donne in cui si vuole mantenere la fertilità, i
Clinici chiedono ai Patologi di distinguere se è
possibile l’HSIL CIN 2 dall’HSIL CIN 3. Per le giovani
la gestione dei casi con CIN II è di tipo conservativo.
• Le figure mitotiche sono + numerose, la
componente proliferante si estende nel terzo
medio per il CIN 2, nel terzo superiore per il
CIN 3 e le figure mitotiche sono frequenti in tutti
gli strati.
• La p16 è un valido aiuto per la definizione delle
lesioni HSIL CIN 2 e CIN 3:
- la positività diffusa e a blocchi supporta una
lesione precancerosa.
RIASSUMENDO
• Le lesioni pre tumorali istologiche sono divise
in LSIL e HSIL.
• La nuova terminologia, a richiesta dei Clinici,
è integrata con CIN riportato tra parentesi
• Es. LSIL ( CIN 1)
HSIL ( CIN 2)
HSIL ( CIN 3)
• Con questa terminologia istologica non si
deve alterare il ruolo della citologia che non la
sostituisce, ma è parallela alla citologia.
p16
• È utilizzata per confermare lesioni di alto grado
(dd fra HSIL verso lesioni che simulano
metaplasia reattiva,atrofia, riparazione).
• Se il EE vediamo un CIN II:
- se la p16 è positiva è HSIL
- se p16 negativa è LSIL
• Nel CIN1 è inutile fare la p16 può essere +/- :
vale la morfologia in EE.
CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE
SUPERFICIALMENTE INVASIVO SISCCA
(Superficilly Invasive Squamous Cell Carcinoma)
Questa entità non viene inserita nell’elenco dei carcinomi WHO
2014 come nella precedente versione WHO 2003.
Con la definizione di SISCCA nel Consensus di S. Francisco
s’intende:
• Una neoplasia non macroscopicamente visibile
• Una profondità d’infiltrazione stromale <=3 mm dalla mb
• Una estensione superficiale come max di <=7 mm
QUESTA TERMINOLOGIA CORRISPONDE AL CARCINOMA
SQUAMOSO MICROINVASIVO / CARCINOMA CON INIZIALE
INVASIONE STROMALE
TERMINOLOGIA CHE VIENE MANTENUTA
WHO 2003
TUMORI EPITELIALI
WHO 2014
TUMORI EPITELIALI
TUMORI A CELLULE SQUAMOSE E
LORO PRECURSORI
TUMORI A CELLULE SQUAMOSE E
LORO PRECURSORI
CARCINOMA SQUAMOSO
INFILTRANTE
Cheratinizzante
Non cheratinizzante
Basaloide
Verrucoso
Condilomatoso
Papillare (transizionale)
Linfoepitelioma like
Squamo-transizionale
CARCINOMA A CELLULE
SQUAMOSE, NOS
Cheratinizzante
Non cheratinizzante
Papillare
Basaloide
Condilomatoso
Verrucoso
Squamotransizionale
Linfoepitelioma-like
WHO 2003
TUMORI EPITELIALI
LESIONI BENIGNE A
CELLULE
SQUAMOSE
Condiloma acuminato
Papilloma squamoso
Polipo fibroepiteliale
WHO 2014
TUMORI EPITELIALI
LESIONI BENIGNE A
CELLULE
SQUAMOSE
Condiloma acuminato
compresa nell’LSIL
Papilloma squamoso
Metaplasia
transizionale
Metaplasia squamosa
TUMORI GHIANDOLARI E PRECURSORI
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma mucinoso
TUMORI GHIANDOLARI E LORO PRECURSORI
ADENOCARCINOMA IN SITU
ADENOCARCINOMA
di tipo endocervicale
Adenocarcinoma endocervicale “usual type”
di tipo intestinale
Carcinoma mucinoso, NOS
a cellule ad anello con castone
Tipo gastrico
“a minima deviazione”
Tipo intestinale
villo ghiandolare
Tipo a cellule ad anello con castone
Adenocarcinoma endometrioide
Carcinoma villoghiandolare
Adenocarcinoma a cellule chiare
Carcinoma endometrioide
Adenocarcinoma sieroso
Carcinoma a cellule chiare
Adenocarcinoma mesonefrico
Carcinoma sieroso
ADENOCARCINOMA INIZIALMENTE INVASIVO
Carcinoma mesonefrico
ADENOCARCINOMA IN SITU
Adenocarcinoma misto con carcinoma
DISPLASIA GHIANDOLARE
neuroendocrino
ADENOCARCINOMA IN SITU – AIS
• L’adenocarcinoma in situ AIS WHO 2014
comprende anche la displasia ghiandolare di
alto grado ( HG-CGIN) inserita come
sinonimo dell’AIS.
• La displasia ghiandolare come entità
separata del WHO 2003 è stata spostata,
non più entità indipendente.
PROBLEMATICA
Le lesioni ghiandolari con atipie citologiche che
sono meno dell’AIS/HG-CGIN,
riferite come displasia ghiandolare
endocervicale EGD o low grade cervical
glandular intraepitelial neoplasia LG –CGIN,
sono poco riproducibili fra i Patologi.
Se atipie +p16 marcatamente e
diffusamente + e Ki-67+ fanno
propendere la diagnosi verso l’AIS
Adenocarcinoma inizialmente
invasivo
L’adenocarcinoma inizialmente invasivo (early
invasive adenocarcinoma) non è più una entità
a parte, ma inserita fra gli adenocarcinomi
infiltranti: è comunque suggerito di segnalare
separatamente questa entità per una esatta
valutazione prognostica, clinica ed per
l’inquadramento nella classificazione FIGO.
TUMORI GHIANDOLARI E PRECURSORI TUMORI GHIANDOLARI E LORO
PRECURSORI
LESIONI GHIANDOLARI BENIGNE
Papilloma mulleriano
Polipo endocervicale
TUMORI GHIANDOLARI BENIGNI E
LESIONI TUMOUR-LIKE
Polipo endocervicale
Papilloma Mϋlleriano
Cisti di Naboth
Tunnel clusters
Iperplasia microghiandolare
Iperplasia ghiandolare endocervicale
lobulare
Iperplasia endocervicale laminare
diffusa
Residui mesonefrici e iperplasia
Reazione di Arias Stella
Endocervicosi
Endometriosi
Metaplasia tubo endometrioide
Tessuto prostatico ectopico
TUMORI MESENCHIMALI E CONDIZIONI SIMIL TUMORI MESENCHIMALI E LESIONI TUMOURLIKE
TUMORALI
Benigni
Leiomiosarcoma
Leiomioma
Sarcoma stromale endometrioide, basso
Rabdomioma
grado
Altri
Sarcoma endocervicale indifferenziato
Maligni
Sarcoma botrioide
Leiomiosarcoma
Sarcoma alveolare parti molli
Rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide)
Angiosarcoma
Sarcoma alveolare delle parti molli
Tumore maligno delle guaine dei nervi
Angiosarcoma
periferici
Tumore maligno delle guaine dei nervi periferici
Leiomioma
Altri sarcomi
Rabdomioma genitale
Liposarcoma
Nodulo a cellule fusate postoperatorio
Sarcoma endocervicale indifferenziato
Sarcoma di Ewing
Lesioni tumour-like
Nodulo a cellule fusate postoperatorio
Lesioni lymphoma-like
Lesioni lymphoma-like
E’una proliferazione linfoide, infiammatoria
composta da larghe cellule che può essere
scambiata per un linfoma.
E’ 1 rara entità, + spesso in donne in
perimenopausa e si presenta come un
sanguinamento vaginale e con anormalità
citologiche.
Alcune pazienti possono avere il virus di
Epstein Barr o altre infezioni
E’ un processo autolimitante.
