VALUTAZIONE DEL LIVELLO DELLA FUNZIONE RENALE

VALUTAZIONE DEL LIVELLO
DELLA FUNZIONE RENALE
La stima del Filtrato Glomerulare (FG) è il miglior
indicatore complessivo della funzione renale.
La sola creatininemia non deve essere usata come indice
di funzione.
FG può essere stimato con diverse equazioni che tengono
conto della creatininemia e di alcune variabili: età, sesso,
razza e taglia corporea.
STIMA del FILTRATO GLOMERULARE
(formula di Cockroft e Gault)
Creatininemia
1.5 mg/dl
Anni
30
Il pronipote:
è un
Peso
corporeo
90
maschio
di 30Kg
anni
Sesso maschile
97
La bisnonna:Anni
è una
Peso corporeo
Kg 50
donna
di 97 anni
e
Sesso femminile
pesa 55 Kg
FG = 91.7 ml/min
FG = 18.6 ml/min
e pesa 90 Kg
Clearance della creatinina
o filtrato glomerulare?
Il valore da determinare è il FILTRATO GLOMERULARE
A valori fisiologici, la clearance della creatinina corrisponde
alla filtrazione glomerulare, mentre la clearance dell'urea è
più bassa (per la retrodiffusione passiva dell'urea nei tubuli).
Nell'insufficienza renale, diventa significativa la secrezione
tubulare della creatinina, per cui la clearance della creatinina
supera il filtrato glomerulare.
La stima del Filtrato Glomerulare (FG o GFR)
a partire dalla Creatinina nel sangue
Una creatinina “normale” (fra 0.6 e 1.4 mg/dl) ci garantisce
che il filtrato glomerulare sia 120 ml/minuto, come ci insegna
la fisiologia ?
Da cosa è determinata la concentrazione della creatinina?
Concentrazione = Generazione / Clearance.
ESEMPIO: in un uomo adulto di media corporatura:
1,0 mg/100 ml = 1,2 mg/min / 120 ml/min
Come possono variare i fattori in gioco?
• la generazione varia in base alle masse muscolari
(quindi con il peso e l’età del soggetto)
• la clearance é solo renale e si riduce con l’età
Esempi di soggetti normali:
Concentrazione = Generazione / Clearance.
a 10 anni: 0.7 mg/100 ml = 0.7 mg/min / 100 ml/min
a 30 anni: 1 mg/100 ml = 1.2 mg/min / 120 ml/min
a 60 anni: 1 mg/100 ml = 0.8 mg/min / 80 ml/min
a 80 anni: 1 mg/100 ml = 0.6 mg/min / 60 ml/min
Valori normali di VFG per sesso e fasce di età
Uomo
Donna
Età
FG normale
Creat. per
FG 60
FG normale
Creat. per
FG 60
20-29
128 (102-154)
30-39
116 (93-139)
1.47
100 (86-128)
1.13
40-49
105 (84-126)
1.39
97 (78-116)
1.08
50-59
93 (74-112)
1.34
86 (60-103)
1.03
60-69
82 (74-112)
1.30
75 (60-90)
1.00
70-79
70 (56-84)
1.26
64 (51-77)
0.97
80-89
58 (46-70)
1.23
53 (42-64)
0.95
118 (94-142)
Quando troviamo la creatinina più alta?
Concentrazione = Generazione / Clearance.
Atleta di 30 anni:
1,33 mg/dl = 1,6 mg/min / 120 ml/min
Nefrectomia a 60 a.:
2 mg/dl = 0.8 mg/min / 40 ml/min
IRC a 80 anni:
2 mg/dl = 0.6 mg/min / 30 ml/min
Le formule di stima di FG
La formula di Cockroft e Gault
applicabile con una comune calcolatrice, è:
FG (ml/minuto) =
(140 – età in anni) x peso in Kg
72 x creatininemia in mg/dl
Nelle donne, il valore così ottenuto deve essere ridotto del
15%.
È opportuno correggere il valore ottenuto per la superficie
corporea di riferimento di 1,73 m2
Uomo di 45 anni, 85 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 102 ml/min
Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 1 mg/dl: 58.7 ml/min
Uomo di 75 anni, 65 Kg, creatinina 2,4 mg/dl: 24.4 ml/min
Donna di 45 anni, 58 Kg, creatinina 0,9 mg/dl: 72 ml/min
Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 1,1 mg/dl: 40.3 ml/min
Donna di 75 anni, 58 Kg, creatinina 2,2 mg/dl: 20.2 ml/min
Le formule di stima di FG
La formula messa a punto per lo studio
MDRD (Modification of Diet in renal Disease)
FG = 186,3 * Cr^-1,154 * Età^-0,203
Nei neri: FG*1.21
Nelle donne: FG*0.742
Questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di
creatinina, età, sesso e razza.
Le formule di stima di FG
La nuova formula di Levey, detta CKD/EPI
Negli uomini bianchi, con creatinina > 0.9 mg:
FG = 141 * (Cr/0,9)^-1,209 * 0.993^età
Anche questa formula prescinde dal peso, e tiene conto di
creatinina, età, sesso e razza.
Calcolata su un numero di soggetti maggiore della MDRD,
si è dimostrata più attendibile.
La misura della clearance della creatinina con una raccolta
delle urine di 24 ore non migliora in genere la stima del
FG ottenuto con queste equazioni.
La misura diretta è importante in casi particolari, come:
• soggetti con alimentazione non convenzionale, come
i vegetariani o chi assume supplementi di creatina
• soggetti con alterazione delle masse muscolari, in
caso di amputazione, malnutrizione o perdita di massa
muscolare;
• nella valutazione della compliance dietetica e dello
stato nutrizionale;
• per valutare la necessità di dialisi.
Nella pratica clinica, è importante usare
una formula o l’altra?
Se lo scopo è seguire un paziente nel tempo, l’ importante è
fare riferimento alla stessa formula per lo stesso paziente
Se lo scopo è decidere se un paziente è normale o patologico,
oltre a FG giocano tutti gli altri fattori: dimensioni renali,
proteinuria, microematuria, ecc.
Se lo scopo è decidere la riduzione di dose di un antibiotico,
terremo presente anche il peso del paziente, la gravità
dell’infezione, ecc.
In ogni caso, difficilmente cambierà la nostra decisione in base
alle differenze di risultato fra le formule.
E se devo prescrivere un farmaco a un paziente
di cui non conosco la funzione renale?
Devo tenere presente i “predittori di danno renale”, come
fanno i cardiologi per fare una coronarografia in urgenza:
Anamnesi di patologia renale
Interventi sui reni
HIV+
Età avanzata
Gotta
Ipertensione
Diabete
Chemioterapia
Necessità di diuretici