fontanella nutrizione infanzia

Igiene alimentare, nutrizione e
benessere
Corso di perfezionamento 2015-2016
Dipartimento di Biologia
Università degli studi di Napoli “Federico II”
Dott.ssa Angiola Fontanella
AIF: Dott. P. Stellato
Come si differenzia un bimbo
da un adulto?
Il bambino è un individuo in continua fase di
crescita
Stevens et al. BMC Genomics 2013, 14:547
CRESCITA: SPIA DI SALUTE
Come valutare la crescita?
Peso, Statura, Circ. Cranica, BMI
Percentili
Non un punto, ma una curva di crescita: strumento
prezioso in ambito clinico ed epidemiologico
TABELLE PERCENTILI
• I percentili sono i limiti entro cui è contenuta una
certa percentuale di popolazione per la variabile in
esame (Peso,Statura,Circonf.cranio)
• Il 50° Percentile è il punto che divide a metà la
seriazione, separa il 50% dei soggetti con valore più
alto dal 50% dei soggetti con valore più basso
Il 50° percentile si identifica
con la MEDIANA
Il 95° percentile individua
+2DS dal valore medio
Il 5° percentile individua -2DS
dal valore medio
UN PO’ DI STORIA
 Percentili NCHS 1977
Bambini statunitensi allattati principalmente con formula
 Percentili CDC 2000: Novità Tabelle BMI
BMI = PESO/ALTEZZA AL QUADRATO
Revisione NCHS,ma riferite a popolazione americana di
20-30 anni fa, soggetti alimentati con formula e latte
materno
 Percentili OMS 2006
 Percentili Italiani Cacciari
PERCENTILI CDC 2000
PERCENTILI OMS
Birth to 24 months: Girls
Length-for-age and Weight-for-age percentiles
98
95
90
75
50
25
10
5
2
98
95
90
75
50
25
10
5
2
Published by the Centers for Disease Control and Prevention, November 1, 2009
SOURCE: WHO Child Growth Standards (http://www .who.int/childgrowth/en)
L’ OMS ha intrapreso nel 1997 uno
studio multicentrico per stilare nuove
curve di neonati e bambini di tutto il
mondo.
Tra il 1997 e 2003 sono stati seguiti
8440 bambini di 6 paesi (Brasile,
Ghana, India, Norvegia, Oman e
USA) con buon livello socioeconomico,
buona salute madre e figlio, madre non
fumatrice, allattamento al seno
esclusivo per 4 mesi e parziale per 12
cercando di dare dei valori “ideali” non
di fotografare il “reale”
I bambini sani 0-5 anni di 6 diversi paesi
hanno parametri auxologici pressoché identici
quindi sono “internazionali”
• La crescita “normale” e soprattutto la Velocità
di crescita è diversa da quella che
giudicavamo normale in precedenza.
• Se le nuove Curve OMS fossero state
disponibili 20 anni fa,forse ci saremmo accorti
allora che stava per iniziare epidemia si
obesità.
TABELLE PERCENTILI
• Curve tradizionali CDC: ruolo descrittivo, referenza
su come crescono i bb in quel periodo e in quel
paese
• Curve OMS: ruolo prescrittivo, finalizzate a
definire una “norma”, valore di riferimento ideale
su cui il bambino sano dovrebbe crescere
o Dal 2010 AAP e CDC : suggeriscono loro uso fino a 2
anni
o Italia: validate nel 2007, ma non ancora
raccomandate nella routine dalle società scientifiche
PERCENTILI ITALIANI “Cacciari”
69.917 soggetti ( Già in epidemia italiana Obesità)
Misurati: 1996-2004
Regioni: 16 su 20
Quali Curve di crescita per Diagnosi
Precoce Eccesso Ponderale?
Le più usate sono le CDC soprattutto nei programmi computerizzati dei PdF
Per l’epidemia di
sovrappeso e
obesità bisogna
valutare le
CURVE DI BMI
Bambini di 8-9 anni in sovrappeso e obesi per regione. Okkio alla Salute 2014
Quali Curve di crescita per Diagnosi
Precoce Eccesso Ponderale?
In alternativa si può ricorrere:
Sovrappeso : BMI > 85 Centile
Obesità
: BMI > 95 Centile
secondo Curve CDC 2000 o WHO
oppure
ai cut-off di Cole raccomandati dall’
International Obesity Task Force
EVIDENTE che il numero di bambini per cui
Sovrappeso
: BMI
> 85 Centile
predisporre
le cure
in programmi
di sanità
pubblica
in base
di crescita
Obesitàè diverso
:BMI
> 95a curva
Centile
secondo
usata
curve CDC 2000 o WHO
Cut off di Cole: punto di riferimento il percentile
passante per 25 e 30 Kg/m2
Quali Curve di crescita per Diagnosi
Precoce Eccesso Ponderale?
L’aumento di sovrappeso e obesità in Italia e nei paesi industrializzati ha determinato lo
spostamento verso l’alto dei valori normali di BMI nelle curve recenti con sottostima del
sovrappeso/obesità e sovrastima della denutrizione
CONCLUSIONI
• Il dato importante è che il bambino si sviluppi
in modo regolare continuando a seguire la
“sua curva di crescita”
• Si deve prestare attenzione al fatto che la
“Velocità di crescita” nel tempo non vari in
modo significativo
Ruolo del Pediatra
• Il PdF deve soprattutto monitorare la curva di crescita del
SINGOLO bambino a suo carico, inquadrandola nel suo
bersaglio genetico per la statura
• Deve intercettare impennate per errori alimentari e/o
scorretti stile di vita, consapevoli o no
•
•
•
•
FONDAMENTALI
Sostegno all’allattamento al seno
Alimentazione complementare corretta
Promozione di stile di vita corretti
Collaborazione con programmi Distretto, Regionali e
con le Scuole
SVEZZAMENTO
ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE
• Fase particolare della crescita, importante per
famiglia e lattante
• Lo scambio alimentare è il primo ed essenziale
contesto relazionale
• Bambino e caregiver: sintonizzazione affettiva e
“sincronia” intesa come scambio di segnali e
risposte
Non dimentichiamo il Gusto!
• 50% Genetica
• 50% Ambiente:
– Importanti le abitudini specie precoci
– Ruolo degli alimenti in Gestazione, Allattamento
Svezzamento
“Lo sviluppo del gusto L.Greco, G.Morini MB 2010,29(89)”
PERCHÈ SVEZZARE?
È IMPORTANTE ALIMENTARSI BENE!
PERCHÈ gli alimenti che diamo ad un bambino costruiranno la
sua struttura corporea, PERCHÈ il gusto si educa soprattutto nei
primi anni di vita. PERCHÈ una sana alimentazione è protettiva
nel futuro verso gravi malattie degenerative (obesità, cancro,
ipertensione, diabete ed infarto).
MANGIARE BENE GRANDI E PICCOLI
Poiché il bambino utilizza il modello familiare per allestire e
consolidare le proprie abitudini alimentari. È importante che
tutta la famiglia abbia delle abitudini alimentari corrette.
Può già digerire tutto?
UOMO e Assorbimento Intestinale
Lattosio: alla nascita
Amido: 3° Mese (Digestibility of starches in infants and children MD B.de Vizia… and
S.Auricchio)
Legumi: dai 6 mesi (Auricchio, De Vizia MB)
Grassi: si sviluppa nel primo mese (Development of fat digestion in infancy, WG
Manson et al)
TRADIZIONE ALIMENTARE: Garanzia di salute!
Infatti gli Esquimesi non assumono saccarosio perché 3% hanno
deficit Saccarasi/Isomaltasi
QUANDO SVEZZARE?
Letteratura scientifica scarsa e contraddittoria
“Agostoni C.et al JPGN 2008,46:99-110”
Ministero Salute : 6 mesi
OMS
: 6 mesi compiuti
UNICEF
: 6 mesi
ESPGHAN 2008 : non prima delle 17 settimane
e non oltre 26 settimane
TIMING INTRODUZIONE ALIMENTI
IERI
• AAP 2004: solidi oltre i 4-6 mesi
Rischio atopico: LV >1 anno, uovo >2 anni,
arachidi, nocciole e pesce >3 anni
• EAACI 2006: solidi oltre 4-6 mesi (LM e Formula)
Rischio atopico: LM>4 mesi, solidi > i 6 mesi
• ACAAI 2006: solidi >6 mesi e allergizzanti
Dall’Avoidance alla Tolerance
PIÙ ALLERGICI
ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE E
ALLERGIA
Prophylaxisof atopic disease by six months' total solid food
elimination. Evaluation of 135 exclusivelybreast-fed infants of
atopicfamilies.
KAJOSAARI M, SAARINEN UM.
INDUZIONE TOLLERANZA
Non troppo presto…ma neanche troppo tardi
FINESTRA
D’INDUZIONE
DELLA
TOLLERANZA
NASCIT
A
0
ME
SI
2
4
6
8
10
12
ME
SI
rischio
rischio
allergia
allergia
Periodo finestra per l’introduzione degli alimenti ai fini dell’induzione della tolleranza (da Prescott et al., 2008, mod.)
Fattori che influenzano tolleranza
• Colonizzazione ottimale
• Predisposizione genetica
• Proprietà allergene
(dose,intervallo,timing,preparazione)
• Permeabilità intestinale/maturità/ph
• Continuare latte materno?
• Altri fattori immunomodulanti
(ac.grassi?stress? antiossidanti)
• La dieta di evitamento in bambini con d. atopica
è deleteria perché impedisce normale sviluppo
tolleranza alimentare
• 640 lattanti inglesi considerati a rischio allergia
ad arachidi con d.atopica grave randomizzati a
ricevere da subito almeno 6g/sett di proteine di
arachidi o esclusione totale per i 5 anni dello
studio. Nel 15% era già presente Prick positività
A 5 ANNI
Allergia 17,2% bb a dieta di esclusione
Allergia 3,2% lattanti a dieta libera
Raccomandazioni ed evidenze AAP 2008
Nessuna restrizione alimentare per la madre durante la gravidanza nella prevenzione della malattia atopica del bambino né
durante l’allattamanto
Per i neonati ad alto rischio di sviluppare malattie atopiche vi è evidenza che l’allattamento al seno esclusivo per almeno 4 mesi
riduca l’incidenza cumulativa di dermatite atopica ed allergie al latte vaccino nei primi 2 anni di vita
L’allattamento al seno esclusivo per almeno 3 mesi riduce il rischio di wheezing nei primi anni di vita;
Nessuna evidenza he la ritardata introduzione degli alimenti (compresi quelli considerati altamente allergizzanti quali pesce, uova
e arachidi) oltre i 6 mesi abbia un effetto protettivo sullo sviluppo di malattie allergiche sia nel lattante con latte in formula che
con latte materno
Raccomandazioni ed Evidenze ESPGHAN 2008
Allattamento materno esclusivo per almeno 6 mesi, se possibile
L’introduzione di cibi solidi non prima della 17° settimana e non oltre la26° settimana
Somministrare gli alimenti singolarmente per valutare una possibile reazione
Inesistenza di evidenze scientifiche convincenti sull’evitare o il ritardare l’introduzione dei cibi potenzialmente allergizzanti sia nei
bambini ad aumentato rischio di allergia che in quelli non a rischio
Raccomandazioni e Linee Guida NIH 2010
L’introduzione di alimenti solidi non dovrebbe essere rimandata oltre l’intervallo tra i 4 mesi e i 6 mesi di vita. Gli alimenti
potenzialmente allergenici possono essere introdotti in questo stesso intervallo temporale
Razionale: vi è un’evidenza insufficiente per ritardare l’introduzione di cibi solidi, inclusi quelli potenzialmente allergenici oltre
l’intervallo 4-6 mesi di vita, anche nei bambini a rischio di sviluppare malattie allergiche
ALIMENTAZIONE COMPLEMENTARE E
M.CELIACA:Più Genetica che Ambiente
- Né la ritardata introduzione del glutine né
l’allattamento al seno modificano il rischio di
malattia,sebbene la tardiva introduzione di
glutine è associata a malattia tardiva.
Alto rischio :Omozigosi DQ2
E Lionetti et al N Engl J Med 2014
-Precoce introduzione glutine non riduce rischio
M.celiaca in geneticamente predisposti né il
latte materno.Alto rischio :Omozigosi DQ2
S.L.Vriezinga et al N Engl J Med 2014
QUANDO ALIMENTAZIONE
COMPLEMENTARE?
• Considerare non solo esigenze nutrizionali
• Valutare maturità neurologica e interesse nei
confronti del cibo
• INSOMMA: Quando lo chiede il Bimbo!
MODALITÀ ALIMENTAZIONE
COMPLEMENTARE
• “Da soli”
• Metodo tradizionale
Da soli “AUTOSVEZZAMENTO”
• Approccio alternativo che enfatizza la capacità del
bimbo di autoalimentarsi con cibo tenuto in mano
piuttosto che con cucchiaino da parte dell’adulto.
(Cameron SL Nutrients 2012;4(11) 1575-609; L.Piermarini Quaderni ACP 2007)
• Prevede: - allattamento al seno a richiesta
-inizio 6 mese
-condivisione pasto con famiglia
Implicazioni positive: valore sociale,promozione
autonomia bambino,risparmio, autoeducazione
famiglia a stile più sano
AUTOSVEZZAMENTO
•
•
•
•
•
•
Alcune perplessità:
Rischio inadeguatezza intake di ferro
Rischio apporto eccessivo NaCl
Rischio apporto calorico inadeguato
Rischio di aspirazione
Di fatto la > parte delle famiglie che
aderiscono sceglie un apporto flessibile “
Cameron SL et al.BMJ 2012;26:2 6)”
LATTANTE E DIETA MEDITERRANEA
FIMP
CRESCERE FELIX
DIETA MEDITERRANEA
Patrimonio Immateriale dell’Unesco
17 novembre 2010
• La “WESTERN DIET” è un fattore di rischio
per le malattie infiammatorie croniche e il cancro. È caratterizzata
da elevati livelli di carni rosse, zuccheri, grassi e cereali “raffinati”,
bassi livelli di vegetali,frutta e pesce.
“Thoburn AN et al Immunity 40; June 2014:833-842”
• La DIETA MEDITERRANEA è ricca di olio di oliva, frutta, cereali
“grezzi”, moderato consumo di pesce e pollame, povera di carni
rosse e carboidrati semplici. Riduce rischio di mm.cardiovascolari,
cancro, Alzheimer, Parkinson e morte prematura in genere.
“S.W.tracy.NewEngl.J.Med 2013,368,1274”
DIETA MEDITERRANEA
• Sono le proprietà nutrizionali del complesso
degli alimenti piuttosto che i singoli
macronutrienti (proteine, carboidrati, grassi) e
micronutrienti (vitamine e minerali) che
giocano un ruolo importante nell’effetto
protettivo della dieta mediterranea
Alimentazione complementare con
dieta mediterranea
MODERAZIONE
SCOPO: Fare
sviluppare il gusto
del bambino
verso alimenti
della nostra
tradizione
alimentare
Latte e
derivati
Pane
Cereali
Patate
Carni Uova Grassi Dolciumi
L
E
G
U
M
I
Olio vergine di oliva
P
E
S
C
E
Zuccher
i
Frutta
fresca
secca
essiccat
a
Verdura
Vino
Apporto energetico = Dispendio energetico
Stile di vita il più salutare possibile
Eur J Epidemiol. 2016 Feb 5
Quantifying the benefits of Mediterranean diet in terms of survival.
Bellavia A, Tektonidis TG, Orsini N, Wolk A, Larsson SC.
Author information
Astract
Beneficial effects of Mediterranean diet (MD) have been consistently documented.
However, to fully understand the public health implications of MD adherence, an
informative step is to quantify these effects in terms of survival time differences. The aim of
this study was to evaluate the impact of MD on survival, presenting results in terms of
differences in median age at death. We used data from 71,333 participants from a large
population-based cohort of Swedish men and women, followed-up between January 1,
1998, and December 31, 2012. A total score of MD, ranging from 0 to 8, was calculated by
including information on vegetables and fruits consumption, legumes and nuts, nonrefined/high fiber grains, fermented dairy products, fish, red meat, use of olive oil/rapeseed
oil, and moderate alcohol intake. Multivariable-adjusted differences in median age at death
were estimated with Laplace regression and presented as a function of the MD score.
During 15 years of follow-up we documented 14,697 deaths. We observed a linear doseresponse association between the MD score and median age at death, with higher score
associated with longer survival. The difference in median age at death between participants
with the extreme scores (0 vs 8) of MD was up to 2 years (23 months, 95 % CI: 16-29). In this
study we documented that adherence to MD may accrue benefits up to 2 years of longer
survival.
NOVITÀ DIETA MEDITERRANEA IN
PEDIATRIA
•
•
•
•
•
Aromi,spezie,verdure di stagione
Solo olio extravergine di oliva
Pesce e legumi
Monitorare proteine
Coinvolgimento tutta la famiglia
10 Errori e 10 Suggerimenti
“La dieta Mediterranea nel primo anno di vita” Raffaella de Franchis
2015 Cuzzolin Editore
1) Cibo utilizzato come ricompensa:
Non utilizzare cibo come premio
2) Eccessivo apporto energetico:
Offriamo cibi poco raffinati e non troppo
energetici
3) Eccessivo consumo di grassi:
Sin dai primi mesi grassi giusti (olio oliva
extra,pesce,ridurre carni,formaggi)
10 Errori e 10 Suggerimenti
4) Troppe proteine,soprattutto animali
Monitoriamo apporto proteine nei primi
anni di vita
5) Scarso apporto di fibre
Abituiamo a frutta e verdure(almeno 3
porzioni al giorno)
6) Troppi zuccheri semplici
Riduciamo zuccheri semplici favorendo i
complessi
10 Errori e 10 Suggerimenti
7) Eccessivo consumo di sale
Usiamo erbe aromatiche e spezie
8) Scorretta distribuzione pasti
Abituiamo a prima colazione e spuntini con
frutta o yogurth
9) Ripetitività alimenti
Varietà seguendo la stagionalità
10) Poco a tavola insieme
Almeno un pasto principale tutti insieme
Come Svezzare?
COME?
Consistenza degli alimenti: uno scopo dello svezzamento consiste nel passaggio dall’alimento liquido al
semisolido. E poi dal semisolido è bene passare “ai pezzetti” per educare e favorire la deglutizione e in seguito la
masticazione.
Farinacei: pappe a base di crema di riso, semolino, o pastina di piccolo formato.
Secondi: per i primi tempi sia carne che pesce possono essere cotti, frullati e aggiunti alla pappa. In un secondo
momento il pesce verrà sminuzzato con la forchetta e la carne macinata.
Grassi: l’olio di oliva va impiegato sempre misurando con un normale cucchiaio da minestra (7 ml)
Frutta: fresca di stagione, anche mista, passata, grattugiata o frullata. Introdurre gradualmente tutti i tipi di
frutta, lasciando per ultimi albicocche, pesche, ciliegie e fragole. Senza zucchero aggiunto
Per iniziare: sostituire una poppata di latte per una pappa.
• 30g (2 cucchiai) di crema di riso o pastina, o semolino in brodo vegetale
• 1 cucchiaio olio di oliva
• 30-40g di carne (pollo, coniglio, manzo) o pesce opportunamente sminuzzati, oppure 15 g di parmigiano
grattugiato, da aggiungere alla pappa
• 1 porzione di frutta fresca si stagione passata o schiacciata (1 frutto)
Dopo 2 settimane: Aggiungere una seconda pappa come la prima oppure
A.
Un passato di verdure (con 1 patata, 1 pomodoro, 1 carota etc) + 30 gr di carne o pesce + 1 cucchiaio
d’olio di oliva seguito dalla frutta oppure
B.
Un passato di legumi (con una patata) + 1 cucchiaio d’olio di oliva + 1 cucchiaio di formaggio grattugiato,
seguito dalla frutta
CONCLUSIONI 1
• Introdurre cibi complementari fra 4 e 6 mese
• Epoca introduzione INDIVIDUALE, in base a competenze e
interesse del bambino
• Non ritardare alimenti allergizzanti per prevenire malattie
allergiche
• Incoraggiare condivisione al momento del pasto e
soddisfare curiosità alimentare ma ATTENZIONE alle
porzioni
• Evitare TV e distrazioni con giochi perché non consentono
di apprezzare gli alimenti che sta conoscendo
• Proporre cibi tritati, a pezzetti o finger food quando il
bimbo ha maturato necessarie competenze posturali e
oromotorie
Conclusioni 2
• Non è possibile basare sulle evidenze un
modello di alimentazione complementare
(Bedogni e Agostoni Prospettive in Pediatria 2012)
• Occorre prudenza nell’indicare con certezza i
modelli più vantaggiosi (Area Pediatrica 2015 :16,18-30)
PROBLEMI APERTI
• Alimentare a volontà dalla nascita con
controllo parametri auxologici
• Evitare errori alimentari che favoriscano
obesità
• Non superare fabbisogno proteico
1,5g/Kg/die 1° semestre; 1.2 g/Kg/die
2 °semestre; 1g/Kg/die 2 °anno
• Preferire carboidrati a lento assorbimento
• Solo acqua e no bevande zuccherate
ALIMENTAZIONE 1-3 Anni
ALIMENTAZIONE 1-3 Anni