PA.DS.28 batteri produttori di Carbapenemasi

Azienda ASL 3 Pistoia
Procedura Aziendale per la
sorveglianza su Enterobatteri
produttori di Carbapenemasi
Data:
02/01/2014
Rev.: 0
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PA.DS.28
Sorveglianza
su Enterobatteri produttori
di Carbapenemasi
AUTORIZZAZIONI
REV.
0
DATA
REDATTO
02/01/14
M.D’Antonio
C. Lavorini
(referente)
D.Mannelli
C.Cecchini
(referente)
VERIFICATO
APPROVATO
C.C.I.O.
C.C.I.O.
Aziendale
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INDICE
1. FINALITA’
2. APPLICABILITA'
3. PREMESSA
4. MODALITA’ OPERATIVE
5. SISTEMA DI SORVEGLIANZA PASSIVA
6. SISTEMA DI SORVEGLIANZA ATTIVA
7. MATRICE RESPONSABILITA’
8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI
9. ALLEGATO (Scheda di sorveglianza delle batteriemie da CPE _ Circolare M.S.26/02/13)
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1. FINALITA’
Descrizione delle misure di controllo da adottare nelle strutture ospedaliere della ASL 3 di
Pistoia per contrastare attivamente il fenomeno della diffusione dei CPE (Carbapenemase
Producing Enterobacteriaceae).
2. APPLICABILITA’
Il protocollo si applica a tutte le UU.OO. del Presidio Ospedaliero di Pescia e del P.O. di
Pistoia.
Le disposizioni del presente documento devono essere recepite e applicate, per quanto di
loro competenza, anche dal personale delle ditte appaltatrici, lavoratori autonomi, tirocinanti o
comunque dai soggetti che a qualsiasi titolo svolgono attività̀ di assistenza sanitaria.
3. PREMESSA
Si definiscono “Infezioni Correlate all’Assistenza” le infezioni che insorgono durante il
ricovero in ospedale o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso e che non erano
manifeste clinicamente ne’ in incubazione al momento dell’ammissione.
La diffusione di batteri resistenti agli antibiotici rappresenta un importante problema di Sanità
Pubblica : questo fenomeno è infatti in aumento in molti Paesi, rendendo problematica la
terapia di molte infezioni ed è aggravato anche dalla mancanza di nuovi antibiotici in
commercio o in fase di sperimentazione.
Negli ultimi anni in Italia si stanno diffondendo batteri Gram - , appartenenti soprattutto alla
famiglia degli Enterobatteri e alla specie Klebsiella Pneumoniae, che risultano resistenti ai
Carbapenemi, farmaci fondamentali per la cura delle infezioni gravi causate da batteri multi –
resistenti. La diffusione dei batteri resistenti ai Carbapenemi (Imipenem; Meropenem) avviene
rapidamente per espansione clonale e, inoltre, la resistenza ai carbapenemi può essere
trasmessa anche ad altre specie batteriche attraverso i plasmidi.
L’aumento della resistenza ai Carbapenemi è in gran parte attribuibile all’emergenza e
diffusione negli Enterobatteri delle carbapenemasi, enzimi appartenenti al gruppo delle betalattamasi, che riescono ad inattivare molti antibiotici beta-lattamici, tra cui i Carbapenemi,
divenendo resistenti alla maggior parte di questi.
I CPE (Carbapenemase Producing Enterobacteriaceae) inoltre hanno spesso acquisito
resistenze verso altri antibiotici non beta-lattamici, rimanendo spesso sensibili soltanto a
pochi antibiotici quali : la Tigeciclina, le Polimixine; la Fosfomicina e la Nitrofurantoina.
Negli ultimi 10 anni si è assistito ad un aumento di CPE in tutto il mondo, con situazioni di
diffusione di particolare entità e rilevanza in alcune aree quali Stati Uniti, Israele, Porto Rico,
Colombia, Grecia, Subcontinente Indiano.
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Anche se Klebsiella Pneumoniae rimane la specie maggiormente interessata, i vari tipi di
carbapenemasi sono stati descritti in altre specie batteriche appartenenti alla famiglia delle
Enterobacteriaceae : E. Coli, Serratia Marcescens, Citrobacter SPP, Enterobacter SPP
etc…
La trasmissione secondaria di questi batteri nelle strutture sanitarie ha comportato
l’insorgenza di focolai epidemici in alcuni Paesi e lo stato di endemicità in altri.
In Italia si è osservato un trend in drammatico aumento.
Il controllo della trasmissione in ambiente ospedaliero, si basa sui seguenti criteri, così
riassumibili :
•
Utilizzo di precauzioni da contatto da parte del personale sanitario (igiene delle mani
prima e dopo il contatto con il paziente colonizzato o infetto da CPE; uso dei D.P.I.) e
intensificazione delle misure di igiene ambientale. Privilegiare l’utilizzo di materiale
monouso; utilizzare attrezzature e dispositivi ad uso dedicato
•
Isolamento dei pazienti colonizzati/infetti in stanza singola con bagno dedicato o loro
raggruppamento in aree dedicate dell’Ospedale (“cohorting)
•
Ove possibile, assistenza dei pazienti colonizzati/infetti da parte di personale sanitario
dedicato
•
Formazione del personale sanitario sulle misure di sorveglianza e controllo delle
infezioni da CPE
•
Raccolta dei dati di monitoraggio sulle infezioni da CPE da parte della Direzione
medica di P.O. e divulgazione nell’ambito dell’attività del C.I.O. (Comitato Infezioni
Ospedaliere)
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4. MODALITA’ OPERATIVE
E’ fondamentale valutare i fattori di rischio per le infezioni da CPE, evidenziati da numerosi
studi :
• La gravità delle condizioni cliniche del paziente.
• La presenza di dati anamnestici quali il trasferimento da altre strutture ospedaliere, la
permanenza in unità di terapia intensiva, un precedente intervento chirurgico, i trapianti
di midollo o organi solidi, la presenza di ferite chirurgiche, il cateterismo delle vie biliari
e la ventilazione assistita
• Il trasferimento di pazienti ricoverati o che abbiano ricevuto assistenza medica in
ospedali, anche di altri Paesi, con un alto tasso di infezioni da CPE
• L’uso di antibiotici (cefalosporine, carbapenemici, penicilline antipseudomonas,
metronidazolo, fluorochinoloni)
E’ altrettanto importante attuare le misure preventive contro le infezioni da CPE suggerite
come efficaci dalla letteratura scientifica e dalle relative Linee Guida :
a) MISURE DI CARATTERE GENERALE
La prevenzione della diffusione di CPE deve essere una priorità assoluta per l’intera
organizzazione aziendale, ospedaliera e di singolo reparto.
Tutti i CPE devono essere presenti nella lista di segnalazione rapida dei microrganismi
sentinella /alert. (vedi PA.DS.27 “Procedura Aziendale per la sorveglianza dei microrganismi
sentinella)
Gli operatori sanitari vanno sensibilizzati all’adozione di “precauzioni standard” e, in
aggiunta, di “precauzioni da contatto” oltre alla corretta igiene delle mani, per la prevenzione
ed il controllo di tali microrganismi.
.
b) GESTIONE DEL PAZIENTE
I pazienti infetti o colonizzati da CPE vanno isolati in stanze singole con bagno
(isolamento per coorte in occasione di più casi).
Considerare l’opportunità di eseguire bagni con detergente liquido con clorexidina al 2% o
con panni imbevuti di clorexidina giornalmente nei pazienti ad elevato rischio.
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In presenza di più casi in un reparto, soprattutto se presenti pazienti a rischio elevato, è
raccomandabile individuare uno “staff cohorting” (personale dedicato). In tutti i casi è
raccomandabile individuare un “operatore responsabile del caso” all’interno di ogni turno
di lavoro per garantire costantemente la compliance delle precauzioni da contatto da parte
di altri operatori, consulenti esterni al reparto, visitatori.
Vanno predisposti i DPI (guanti, camice di protezione, mascherine) subito all’esterno della
porta della stanza; all’interno della stanza, vicino alla porta, va predisposto un contenitore
per rifiuti speciali a rischio infettivo, in modo da favorire l’eliminazione dei DPI usati (far
riferimento per ulteriori dettagli alla PA.DS.15 “Procedura Aziendale per la prevenzione
della trasmissione degli agenti infettivi).
c) INFORMATIVA
Il paziente deve essere informato sullo stato di infezione o colonizzazione di CPE e sulle
misure di prevenzione che dovrà adottare, con particolare attenzione all’igiene delle mani
(l’informazione deve considerare almeno i seguenti aspetti : che cos’è un CPE; che cosa
significa essere portatori di CPE; come si trasmette/diffonde un CPE; come si previene la
trasmissione di un CPE; quali sono i rischi per la salute del paziente con infezione da CPE).
L’informazione deve essere fornita da medici e infermieri durante l’assistenza al paziente.
Lo stato di infezione/colonizzazione del paziente va comunicato, anche attraverso contatto
telefonico diretto, ad altri operatori sanitari che per continuità assistenziale prendono in carico
il paziente, possibilmente prima del suo arrivo. In caso di trasferimento ad altra Azienda
Sanitaria, informare anche il Referente per il rischio infettivo aziendale. Se il paziente è
inviato a domicilio, informare il MMG attraverso la lettera di dimissione.
d) COMPORTAMENTI DEGLI OPERATORI SANITARI
L’igiene delle mani è la più importante misura di prevenzione e controllo della diffusione dei
microrganismi multi resistenti (per interrompere la trasmissione è necessario attenersi
scrupolosamente alle indicazioni dei 5 momenti fondamentali dell’igiene delle mani consigliati
dall’OMS).
Indossare i guanti quando si entra nella stanza e si prevede il contatto con il paziente e/o
l’ambiente circostante il paziente. Sostituire i guanti quando si passa da un sito contaminato
del paziente ad un sito pulito. Rimuovere i guanti e riporli nell’apposito contenitore dei rifiuti
speciali a rischio infettivo all’interno della stanza , effettuare l’igiene delle mani prima di
lasciare la stanza del paziente. Dopo aver eseguito l’igiene delle mani, assicurarsi di non
toccare superfici od oggetti potenzialmente contaminati nella stanza del paziente. Rimuovere
i guanti ed effettuare l’igiene delle mani prima di passare ad un altro paziente. Rimuovere i
guanti prima di togliere il camice di protezione.
Il camice di protezione va indossato quando si entra nella stanza del paziente, va rimosso in
modo da contenere la parte esterna che è entrata in contatto con il paziente o gli oggetti
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potenzialmente contaminati e deve essere riposto nell’apposito contenitore dei rifuti speciali a
rischio infettivo all’interno della stanza. Dopo aver rimosso il camice di protezione assicurarsi
che gli abiti e la cute non entrino in contatto con superfici ed oggetti potenzialmente
contaminati nella stanza del paziente.
Riguardo alle attrezzature e ai dispositivi per l’assistenza : privilegiare l’utilizzo di materiale
monouso; utilizzare attrezzature e dispositivi ad uso dedicato ( fonendoscopio, bracciale
sfigmomanometrico, glucometro, ossimetro, lacci emostatici, materiali occorenti per il
posizionamento degli accessi venosi, copri-cavi per monitor) e qualora non sia possibile l’uso
dedicato, decontaminare dispositivi e attrezzature secondo le procedure aziendali.
Lo screening al personale non è indicato se non in presenza di out break non risolto
nonostante l’applicazione di tutte le misure di prevenzione e controllo. Non vi sono evidenze
che lo stato di portatore del personale sanitario possa costituire un rischio per se stessi o per i
familiari, a meno che non vi sia immunodeficienza o altri fattori di rischio.
In caso di dimissione/trasferimento del paziente presso altra struttura per consulenza,
prestazione strumentale, terapia specifica o riabilitazione, osservare le seguenti norme :
svuotare la sacca delle urine; coprire le lesioni cutanee o le ferite con medicazione
contenitiva; far indossare al paziente indumenti puliti; cambiare il pannolone o altri ausili per
l’incontinenza; segnalare lo stato di portatore di CPE in cartella clinica; chiedere al paziente di
effettuare l’igiene delle mani; fissare l’appuntamento a fine turno (se possibile) e/o nei
momenti di minor affluenza; adottare le precauzioni da contatto durante l’assistenza al
paziente; pulire e disinfettare i materiali riutilizzabili usati sul paziente ed eliminare subito
dopo l’utilizzo quelli monouso; informare il personale del Servizio di trasporto di adottare le
precauzioni da contatto se durante il trasporto stesso si deve entrare a contatto con il
paziente e pulire e disinfettare la barella che ha trasportato il paziente.
e) IGIENE AMBIENTALE
I CPE possono contaminare tutto il materiale presente nella stanza. Durante l’isolamento del
paziente assicurarsi di tenere nella stanza solo il materiale strettamente necessario.
L’ambiente del paziente deve essere pulito e disinfettato 2 volte al giorno
(rispettando
diluizioni e tempi di contatto del disinfettante), facendo particolare attenzione alle superfici
orizzontali e a tutti i punti dove si può accumulare polvere e alle superfici più frequentemente
a contatto con il paziente : utilizzare disinfettante preferibilmente con cloro 1.000 ppm.
(P.A.DS. 05)
Rispettare il principio della progressione per la pulizia e la disinfezione dalle aree più pulite
alle aree più probabilmente contaminate e dalle superfici più alte a quelle più basse.
(Le apparecchiature elettromedicali che generano correnti elettrostatiche devono ricevere
particolare attenzione per la pulizia della polvere che può accumularsi su di esse)
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5. SORVEGLIANZA PASSIVA
E’ richiesta la segnalazione dei pazienti con batteriemia causata da Klebsiella Pneumoniae
ed E. Coli non sensibili ai carbapenemi e/o produttori di carbapenemasi, che rispondono alla
seguente definizione di “caso” : Paziente con una o più emocolture positive per Klebsiella
Pneumoniae o E. Coli in cui il microrganismo isolato presenti una o entrambe le seguenti
caratteristiche :
1. non sensibilità a Imipenem e/o Meropenem – categoria interpretativa R o I
nell’antibiogramma –
2. produzione di carbapenemasi dimostrata mediante test di conferma fenotipica
e/o genotipica (per quanto riguarda le metodiche di laboratorio, è possibile fare
riferimento ai documenti scientifici più recenti
Il relativo flusso informativo è il seguente :
a) il Referente del Laboratorio invia la notifica del caso isolato, entro 48 ore su apposita
modulistica,parte A e B, (vedi allegati), alla Direzione del Presidio ospedaliero (il
relativo referto è invece inviato al Setting che ha richiesto l’accertamento diagnostico)
b) La Direzione Sanitaria del Presidio ospedaliero completa la scheda di notifica per i
dati eventualmente mancanti (es. luogo di insorgenza dei sintomi, origine della
batteriemia, esito dell’infezione etc..) e la invia, preferibilmente entro 48 ore, al
Dipartimento della Prevenzione della ASL territorialmente competente
c) Il Dipartimento della Prevenzione della ASL territorialmente competente invia la
parte B dell’apposita modulistica (vedi allegati), entro 7 giorni dall’identificazione del
caso, alla Regione, al Ministero della Salute e all’Istituto Superiore di Sanità.
(Circolare Ministero della Salute “Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori
di carbapenemasi” 26 febbraio 2013, vedi riferimenti bibliografici)
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6. SORVEGLIANZA ATTIVA
I programmi di sorveglianza attiva hanno lo scopo di identificare i soggetti colonizzati
(portatori) in assenza di segni e sintomi di infezione. La selezione dei pazienti da sottoporre a
screening, come la sua frequenza, possono variare a seconda del programma di sorveglianza
adottato, in funzione dei diversi contesti epidemiologici e organizzativi locali. Tali indagini
sono coordinate dalla Direzione medica di P.O. /C.I.O. e concordate preventivamente o
rientrare nell’ambito di protocolli operativi autorizzati.
In generale, la sorveglianza attiva si basa essenzialmente su screening specifico e controllo
della trasmissione in ambiente ospedaliero.
Screening specifico con tampone rettale o copro coltura
Pur essendovi la possibilità di colonizzazione anche a livello orale, respiratorio, urinario, lo
screening specifico va eseguito con tampone rettale o copro coltura in :
•
Tutti i contatti
di pazienti con infezione o colonizzazione da CPE ( si
definisce “contatto” ciascun paziente assistito dalla stessa equipe di un
paziente infetto o colonizzato da CPE; il criterio è comunque adattabile alle
singole realtà assistenziali)
•
Pazienti precedentemente identificati come colonizzati o infetti che vengono
di nuovo ricoverati in ospedale (informazione desunta dall’anamnesi)
•
Pazienti provenienti da altri Paesi dove la diffusione dei CPE è endemica :
Grecia, Cipro, India, Pakistan, Colombia, Israele, Stati Uniti (informazione
desunta dall’anamnesi)
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•
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(ove possibile) Pazienti che vengono ricoverati o trasferiti in Reparti a rischio
(UTI, Oncologia, ematologia, Neuroriabilitazione/Unità Spinale, Chirurgia dei
Trapianti)
•
(ove possibile) Pazienti provenienti da altro ospedale, o ricoverati in un altro
ospedale negli ultimi 3 mesi o provenienti da Strutture Territoriali per Anziani
(informazione desunta dall’ anamnesi o dall’acquisizione della lettera di
dimissione)
In caso di “contatto” portatore di catetere vescicale va eseguita anche l’urinocoltura.
L’esame di screening deve essere eseguito almeno settimanalmente fino a che non vi sia
evidenza che nel Reparto sia stata interrotta la trasmissione attraverso il rispetto di entrambi i
seguenti criteri :
1. Nessun nuovo caso di infezione o colonizzazione da 3 settimane
2. Adeguato isolamento in tutti i casi che sono o erano presenti in
Reparto nelle ultime 3 settimane
Casi particolari :
a) Presenza simultanea di casi di infezione o colonizzazione da CPE in più Reparti di un
Ospedale e in numero superiore alle capacità della Microbiologia di processare
tempestivamente ed efficacemente i test di screening. In tal caso vanno selezionati i contatti
a più alto rischio di infezione/colonizzazione :
•
Se il caso è autosufficiente, sottoporre a screening solo o i pazienti che erano degenti
nella stessa stanza del caso
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•
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Se il caso è allettato, sottoporre a screening i pazienti che sono o erano degenti nella
stessa stanza del caso e tutti i soggetti allettati del Reparto
b) Paziente ricoverato e identificato come contatto è già stato dimesso, per ragioni legate ai
tempi di risposta della Microbiologia :
•
Dimesso a domicilio: comunicazione al Medico curante (MMG)
•
Dimesso in altra Struttura Sanitaria : comunicazione al personale medico di riferimento
•
Paziente assistito in regime di post – ricovero : eseguire tampone rettale al prossimo
accesso utile (contattare MMG e/o Servizi di assistenza domiciliare)
La colonizzazione in Ospedale tende ad essere persistente nel tempo. I criteri di follow – up
sono i seguenti :
1. Nei pazienti colonizzati o infetti è indispensabile proseguire la sorveglianza
microbiologica per l’intera durata del ricovero, una volta alla settimana, mentre
si potranno interrompere le misure di isolamento dopo che, per 3 settimane
consecutive, i tamponi rettali eseguiti siano risultati negativi (le misure di
isolamento di quel paziente dovranno essere ripristinate in presenza di una
nuova positività del tampone rettale)
•
Per i pazienti ricoverati per periodi molto lunghi che risultino ripetutamente positivi allo
screening (tamponi rettali positivi in 3 o più settimane consecutive) si potrà valutare
l’opportunità di proseguire la sorveglianza senza interruzioni oppure di considerare tali
pazienti permanentemente colonizzati mantenendo le
•
Raccolta dei dati di monitoraggio sulle infezioni da CPE da parte della Direzione
medica di P.O. e divulgazione nell’ambito dell’attività del C.I.O. (Comitato Infezioni
Ospedaliere)
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7. MATRICE RESPONSABILITA’
Elaborazione procedura
Diffusione della
procedura
Attuazione modalità
operative previste
Verifica dell’effettiva
applicazione
DMP
R
DUO
CPSE
R
C
C
R
R
R
R
R
C
R
Revisione della procedura
Archiviazione della
procedura
CPSI/0SS
R
R
Soggetti coinvolti nella responsabilità:
DMP: Direttore Medico di Presidio Ospedaliero
DUO: Direttori UU.OO. /SS.AA.
CPSE: Infermiere Coordinatore delle varie UU.OO.
CPSI/OSS: Infermiere/OSS delle varie UU.OO.
R : responsabile
C: collaboratore
8. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI, DOCUMENTI RICHIAMATI
•
Circolare M.S. “Sorveglianza e controllo delle infezioni da batteri produttori di
Carbapenemasi (CPE)” 26 febbraio 2013
•
Misure di prevenzione e controllo delle infezioni da CPE (M.G. Pompa- Direzione
generale della Prevenzione, Ministero della Salute 5 giugno 2012)
•
Infezioni ospedaliere : prevenzione e controllo (M.L. Moro)
•
PA.DS.27
“Procedura
Aziendale
per
la
sorveglianza
dei
microrganismi
sentinella”
•
PA.DS.15
“Procedura Aziendale per la prevenzione della trasmissione degli
agenti infettivi”
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