Richiesta di aggiornamento all’elenco dei laboratori non
annessi alle imprese alimentari che effettuano analisi di
alimenti ai fini dell’autocontrollo
ai sensi della delibera della Giunta provinciale n. 1763 del 25.10.2010
Alla
Marca da bollo del valore
corrente, annullata
oppure
Numero identificativo della marca da
bollo
oppure
si allega documentazione
dell’avvenuto pagamento tramite F24
Provincia Autonoma di Bolzano – Alto Adige
Ripartizione 23 – Sanità
Ufficio 23.6 – Ufficio Igiene e salute pubblica
Via Canonico Michael Gamper, 1
39100 Bolzano
Tel. 0471 41 81 60
E-mail: [email protected]
PEC: [email protected]
Il/La sottoscritto/a:
Cognome
................................................................ Nome
.........................................................
Luogo di nascita .................................................... Provincia
Stato ....................................
Data di nascita
residente a
CAP
Codice fiscale
Luogo .........................................................Provincia
Via/piazza ........................................................................................... numero ............................
Telefono ……………….……………….. cellulare …………………………...………………..…………..
E-mail ……………………………………. PEC .....................................................................................
in qualità di legale rappresentante della ditta/ente/laboratorio ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
con sede a
CAP
Luogo ........................................................... Provincia
Via/piazza ................................................................................................ numero ............................
Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..…………..
E-mail ……………………………………. PEC .....................................................................................
Codice fiscale
Partita IVA
1
Con riferimento al decreto dell’Assessore alla salute, sport, politiche sociali e lavoro del
…../……/…….., n. …….. con cui il laboratorio è stato inserito nell’elenco provinciale dei laboratori
che effettuano analisi nell’ambito delle procedure di autocontrollo alimentare
COMUNICO DELLE SEGUENTI VARIAZIONI:
modifica del legale rappresentante
Si comunica che il nuovo legale rappresentante è:
Cognome
................................................................ Nome
.........................................................
Luogo di nascita .................................................... Provincia
Stato ....................................
Data di nascita
residente a
CAP
Luogo .........................................................Provincia ………..
Via/piazza ........................................................................................... numero ............................
Telefono ……………….……………….. cellulare …………………………...………………..…………..
E-mail ……………………………………. PEC .....................................................................................
Codice fiscale
modifica della sede legale
con sede a:
CAP
Luogo ................................................................. Provincia
Via/piazza ................................................................................................ numero ............................
Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..…………..
E-mail ……………………………………. PEC .....................................................................................
modifica della sede operativa del laboratorio
con sede a:
CAP
Luogo ................................................................. Provincia
Via/piazza ................................................................................................ numero ............................
Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..…………..
E-mail ……………………………………. PEC .....................................................................................
2
modifica della ragione sociale
La nuova ragione sociale è ………………………………………………………………………………….
modifica dell’accreditamento
nuovo accreditamento
modifica/estensione dell’accreditamento
modifica delle prove accreditate
altro …………………………………………………………………………………………
Si allega la seguente documentazione:
certificato di accreditamento con relativi allegati
elenco delle prove accreditate
revoca dell’accreditamento
Si allega la documentazione di revoca o di rinuncia dell’accreditamento
Altro
es. modifiche strutturali
altro ……………………………………………………………………………………
Si allega alla domanda la documentazione attestante le variazioni.
Si fa presente che le istanze, le dichiarazioni e le segnalazioni, qualora inoltrate all’Amministrazione provinciale per via
elettronica, sono valide se presentate ai sensi del comma 8 dell’art. 18 del Decreto del Presidente della Provincia 19
giugno 2015 n. 17 e successive modifiche.
Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003)
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione
provinciale anche in forma elettronica, per l’applicazione della delibera della Giunta provinciale n. 1763 del 25.10.2010,
con le successive modifiche ed integrazioni. Responsabile del trattamento è il/la Direttore/trice della Ripartizione Sanità.
Il conferimento dei dati è necessario per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di
conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate.
In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati,
l’estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco.
Data
Firma
…………………………………….
3
