Richiesta aggiornamento elenco laboratori non annessi alle
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Richiesta di aggiornamento all’elenco dei laboratori non annessi alle imprese alimentari che effettuano analisi di alimenti ai fini dell’autocontrollo ai sensi della delibera della Giunta provinciale n. 1763 del 25.10.2010 Alla Marca da bollo del valore corrente, annullata oppure Numero identificativo della marca da bollo oppure si allega documentazione dell’avvenuto pagamento tramite F24 Provincia Autonoma di Bolzano – Alto Adige Ripartizione 23 – Sanità Ufficio 23.6 – Ufficio Igiene e salute pubblica Via Canonico Michael Gamper, 1 39100 Bolzano Tel. 0471 41 81 60 E-mail: [email protected] PEC: [email protected] Il/La sottoscritto/a: Cognome ................................................................ Nome ......................................................... Luogo di nascita .................................................... Provincia Stato .................................... Data di nascita residente a CAP Codice fiscale Luogo .........................................................Provincia Via/piazza ........................................................................................... numero ............................ Telefono ……………….……………….. cellulare …………………………...………………..………….. E-mail ……………………………………. PEC ..................................................................................... in qualità di legale rappresentante della ditta/ente/laboratorio ……………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. con sede a CAP Luogo ........................................................... Provincia Via/piazza ................................................................................................ numero ............................ Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..………….. E-mail ……………………………………. PEC ..................................................................................... Codice fiscale Partita IVA 1 Con riferimento al decreto dell’Assessore alla salute, sport, politiche sociali e lavoro del …../……/…….., n. …….. con cui il laboratorio è stato inserito nell’elenco provinciale dei laboratori che effettuano analisi nell’ambito delle procedure di autocontrollo alimentare COMUNICO DELLE SEGUENTI VARIAZIONI: modifica del legale rappresentante Si comunica che il nuovo legale rappresentante è: Cognome ................................................................ Nome ......................................................... Luogo di nascita .................................................... Provincia Stato .................................... Data di nascita residente a CAP Luogo .........................................................Provincia ……….. Via/piazza ........................................................................................... numero ............................ Telefono ……………….……………….. cellulare …………………………...………………..………….. E-mail ……………………………………. PEC ..................................................................................... Codice fiscale modifica della sede legale con sede a: CAP Luogo ................................................................. Provincia Via/piazza ................................................................................................ numero ............................ Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..………….. E-mail ……………………………………. PEC ..................................................................................... modifica della sede operativa del laboratorio con sede a: CAP Luogo ................................................................. Provincia Via/piazza ................................................................................................ numero ............................ Telefono …………………...……………….. cellulare ………….…………….………………..………….. E-mail ……………………………………. PEC ..................................................................................... 2 modifica della ragione sociale La nuova ragione sociale è …………………………………………………………………………………. modifica dell’accreditamento nuovo accreditamento modifica/estensione dell’accreditamento modifica delle prove accreditate altro ………………………………………………………………………………………… Si allega la seguente documentazione: certificato di accreditamento con relativi allegati elenco delle prove accreditate revoca dell’accreditamento Si allega la documentazione di revoca o di rinuncia dell’accreditamento Altro es. modifiche strutturali altro …………………………………………………………………………………… Si allega alla domanda la documentazione attestante le variazioni. Si fa presente che le istanze, le dichiarazioni e le segnalazioni, qualora inoltrate all’Amministrazione provinciale per via elettronica, sono valide se presentate ai sensi del comma 8 dell’art. 18 del Decreto del Presidente della Provincia 19 giugno 2015 n. 17 e successive modifiche. Informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) Titolare del trattamento dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall’Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per l’applicazione della delibera della Giunta provinciale n. 1763 del 25.10.2010, con le successive modifiche ed integrazioni. Responsabile del trattamento è il/la Direttore/trice della Ripartizione Sanità. Il conferimento dei dati è necessario per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del D.Lgs. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l’accesso ai propri dati, l’estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l’aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco. Data Firma ……………………………………. 3
