ALLERGIA A FARMACI E SPORT
All'inizio del 3°millennio lo sport viene considerato la migliore garanzia per un corretto sviluppo
psicofisico, la socializzazione el'autostirna e la principale forma di prevenzione contro le malattie,
soprattutto per le persone anziane. Con l'aumento della pratica sportiva è quindi inevitabile che il
medico dello sport si trovi più frequentemente di fronte a varie patologie, in particolare di tipo
allergico.
Si definisce reazione avversa ad un farmaco ogni reazione indesiderata ed imprevista che si verifica
in seguito alla sua assunzione.
Gli effetti indesiderati dei farmaci possono essere distinti in 2 gruppi:
1) di tipo tossico ( da sovradosaggio, deficit enzimatico, alterato assorbimento, interazione,
mancata in attivazione, ecc.)
2) reattivi propriamente detti (su base immunologica e su base extra-immunologica )
La differente patogenesi delle sindromi reattive propriamente dette si può distinguere con l'aiuto di
alcuni parametri. Caratterizzano le reazioni allergiche un esame allergologico positivo, una bassa
incidenza (15-20%), reazioni ingravescenti a successive somministrazioni di minime dosi del
farmaco.
Le reazioni da intolleranza o pseudo-allergiche (ipersensibilità non immuno-mediata) si distinguono
invece per un esame allergologico negativo un'alta incidenza (80-85%), una dose -dipendenza. I
chemioantibiotici (in particolare le betalattamine) rappresentano i farmaci più coinvolti nelle
reazioni allergiche vere, così come i FANS lo sono nell' ambito delle reazioni pseudo-allergiche.
Le reazioni allergiche sono in genere dovute ad immunoreazioni di I tipo (IgE-mediate) o di IV tipo
(celi-mediate) e più raramente ad immunoreazioni di II tipo (citolitiche o citotossiche) o di III tipo
(da immunocomplessi).
Il meccanismo patogenetico delle reazioni pseudo-allergiche non sempre è chiaro. Può essere
dovuto a liberazione diretta d'istamina e degli altri mediatori chimici a livello dei mastociti e dei
basofili, ad attivazione del complemento, ad inibizione della cic1ossigenasi, a reazioni di tipo
neurovegetativo.
Nell'ambito delle reazioni pseudo-allergiche merita una particolare attenzione la sindrome da
Intolleranza Polimedicamentosa, caratterizzata da intolleranza a molteplici farmaci non. correlabili
tra loro dal punto di vista chimico, antigenico e farmacologico (almeno 3 ed assunti in momenti
diversi).
Per l'enorme uso dei farmaci betalattamici e la conseguente maggiore frequenza di reazioni avverse
ad essi, questi sono senza dubbio gli antibiotici più studiati in senso allergologico.
Le penicilline, analogamente alle cefalosporine hanno nella loro struttura il gruppo tetra-atomico
beta-lattamico responsabile dell'allergia crociata tra penicilline, penicilline semisintetiche e
cefalosporine.
Negli ultimi anni però il problema di tale cross-reattività si è notevolmente ridimensionato per la
scoperta di più epitomi antigenici rappresentati da gruppo tiazolidinico, dalle catene laterali e dal
gruppo NAD.
Oltre alla cross-reattività fra le betalattamine si deve tenere in considerazione la cross-reattività fra
gli altri antibiotici, come fra c1oramfenicolo e tiamfenicolo, fra lincomicine, fra aminoglicosidici,
macrolidi.
In genere l'intolleranza all' ASA, di natura pseudo-allergica si associa ad un' intolleranza agli altri
FANS, per cui esiste una cross-reattività fra tutti i farmaci di questa categoria.
Ciò che accomuna tali farmaci è la loro interferenza nel metabolismo dell' acido arachidonico
mediante inibizione della cicloossigenasi a favore della lipo-ossigenasi con conseguente inibizione
della prostaglandino-sintesi e produzione di leucotrieni (soprattutto C4 eD4).
Il loro ruolo patogenetico però ancora non è ben chiaro in quanto farmaci come il paracetamolo o la
nimesulide, dotati anch'essi di potere prostaglandino-inibitore, sono generalmente ben tollerati da
tali pazienti.
Spesso l'intolleranza all' ASA si associa alla poliposi nasale e quando è presente anche asma
bronchiale (per lo più di tipo intrinseco) viene a configurarsi la cosiddetta Malattia da ASA o ASA
TRIAD, affezione generalmente piuttosto grave.
Altri farmaci spesso coinvolti in reazioni d'ipersensibilità sono gli anestetici locali con un
meccanismo di tipo neurovegetativo) gli anestetici generali (per azione istamino-liberatrice o per
una reazione IgE-mediata). Anche i mezzi di contrasto iodati , soprattutto quelli ionici, sono
responsabili di effetti indesiderati con meccanismo prevalentemente tossico e solo eccezionalmente
immunologico.
Le manifestazioni cliniche provocate dai farmaci sono prevalentemente cutanee, soprattutto
erticarioidi angioedematose.
Seguono i sintomi respiratori, gastrointestinali ecc. lo shock
anafilattico si verificato in una piccola percentuale dei casi (0,15%- 2,2%).
Differenziando i vari sintomi tra i pazienti allergici e quelli pseudo-allergici, non si osservano
differenze statisticamente significative carico delle manifestazioni più frequenti
Interessanti disparità invece si ritrovano se osserviamo i sintomi più rari come l'esantema fisso, che
si ritrova esclusivamente nelle reazioni pseudo-allergiche, o la sindrome di Steven-Johnson (
mucosità pluriorifiziale) e la sindrome di Lyell (necrolisi tossica epidermica) (tra le reazioni più
gravi, e a volte mortali, in genere mediate da meccanismo extraimmunologico)
La diagnosi si basa, oltre che su un'accurata anamnesi, su tests in vivo ed in vitro.
Tra i test in vivo, le cutireaz. (prick, id, patch) rappresentano il cardine della diagnostica
allergologico.
I prick e le id sono utili per la ricerca di IgE cutisensibilizzanti farmaco-specifiche. La lettura si
effettua dopo 20'. Si considera positivo l'esame se si ha una reazione pomfo eritematosa di almeno
5mm. di diametro.
I patch test, eseguiti per la ricerca di un'evo allergia di IV tipo, vengono letti dopo 48/72 ore
dall'applicazione del cerotto contenente il farmaco opportunamente diluito; il test si considera pos
quando è presente una reazione eritemato-infiltrativa di almeno 1 cm di diametro.
I test di provocazione orale, nasale, bronchiale, parenterale, sempre più di frequente vengono usati
per identificare farmaci alternativi oppure quando è necessario documentare da un punto di vista
eziologico anche se non patogenetico la responsabilità dei vari farmaci. Tali test vanno ovviamente
effettuati in ambienti specialistici attrezzati per fronteggiare eventuali emergenze.
Per quanto riguarda i test in vitro, il RAST ha una resa limitata e non è disponibile per tutti i
farmaci
Infine il dosaggio delle IgE totali È un esame poco specifico; infatti in una nostra casistica è
risultato in media nell'ambito della norma senza alcuna differenza statisticamente significativa tra
allergici e pseudo-allergici.
L'esame allergologico dà la possibilità di diagnosticare allergia ai farmaci in circa il 20% dei casi
negli adulti, percentuale. che scende ulteriormente nei bambini.
Quando ci si trova di fronte ad un paziente con una reazione avversa in corso si deve subito attuare
una terapia sintomatica che deve essere adeguata al grado della sintomatologia.
In caso di reazioni lievi sono sufficienti antistaminici e/o cortisonici per os
In caso di reazioni di grado moderato si dovrà intervenire con una terapia antistaminica e
cortisonica per via parenterale
In caso di gravi reazioni il farmaco di prima scelta sarà l' adrenalina, la cui somministrazione deve
essere sempre seguita dalla somministrazione di cortisonici ed antistaminici e.v
In caso di terapia di emergenza ovviamente non ci si deve preoccupare dell' effetto dopante dei
cortisonici, che sono indispensabili, insieme agli altri farmaci, a bloccare le reazioni avverse.
In caso di necessità di somministrare farmaci a pazienti di cui non si conosce la storia clinica è
buona norma interrogarli su eventuali pregressi episodi di intolleranza. In tali casi si dovranno
evitare i farmaci incriminati e tutti quelli ad essi correlati, e consigliare altri alternativi
completamente diversi dal punto di vista immunogenico.
In caso di assoluta necessità, se l'esame allergologico è negativo si suggerisce una profilassi con
DSCG (in caso di farmaci orali) e/o un'associazione con terapia antireattiva (antistaminici ed
eventualmente cortisonici). Se l'esame allergologico è positivo, o quando , in caso di esame
allergologico negativo, la profilassi antireattiva non è sufficiente e non è possibile sostituire il
farmaco con un altro alternativo si deve sottoporre il paziente a desensibilizzazione.
La desensibilizazione si attua somministrando dosi progressivamente crescenti del farmaco fino ad
arrivare alla dose terapeutica senza disturbi tale procedimento ovviamente deve essere attuato in
ambiente adeguato e con le opportune cautele (per i rischi che comporta)
