VILLA MELITTA PRIVATKLINIK CASA DI CURA PRIVATA Il linfedema dell’arto superiore Villa Melitta | Via Col di Lana 4,6,14 | 39100 Bolzano | T 0471 471 471 | F 0471 471 400 | www.villamelitta.it 2 Villa Melitta Indice Prefazione 4 1. Il sistema linfatico 1.1. Accenni di anatomia 1.2. La linfa 1.3. I linfonodi 5 5 6 6 2. Il Linfedema 7 2.1. Definizione 7 2.2. Cause 7 a) insufficienza dinamica 7 b) insufficienza meccanica 8 2.3. Stadi 8 a) primo stadio 8 b) secondo stadio 9 c) terzo stadio 9 3. Il linfedema dell‘ arto superiore 9 3.1. Interventi al seno 10 3.2. La tecnica del “Linfonodo sentinella” 11 3.3. Epoca di insorgenza del linfedema 12 3.4. Le complicanze 12 3.5. Fattori di rischio 12 3.6. Prevenzione e profilassi 13 4. Trattamento del linfedema del braccio 14 4.1. Valutazione del linfedema 14 4.2 15 Tecniche riabilitative Il linfedema 3 5. Cura della pelle 15 6. Il linfodrenaggio 16 6.1. Cenni storici 16 6.2. Esecuzione 17 6.3. Effetti 17 7. Bendaggio elasto-compressivo e tutori 18 8. Rieducazione motoria 18 8.1. Rieducazione motoria in acqua 19 9. Esercizi 20 Glossario 25 Villa Melitta Prefazione Il tumore al seno è il più diffuso nella popolazione femminile ed è anche quello a maggior impatto emotivo. Per questa ragione è importante garantire un percorso di cure quanto più possibile sereno e privo di complicanze, soprattutto di quelle evitabili con una corretta informazione e con un intervento riabilitativo precoce. In questo opuscolo ci occuperemo del linfedema dell‘arto superiore dopo intervento per tumore al seno. Esso contiene, inoltre, consigli pratici che riguardano la riabilitazione fisica, la prevenzione e la cura di alcuni esiti o complicanze che possono manifestarsi subito dopo le terapie o tardivamente, dopo mesi o anni dalla fine delle terapie, affinché siano ridotti al minimo eventuali danni estetici e funzionali. Il linfedema 5 1. Il sistema linfatico 1.1. Accenni di anatomia Il sistema linfatico è un trasporto parallelo a quello san- vena arteria guigno costituito anch‘esso da un liquido (la linfa) che capillari circola in un circuito di vasi (linfatici) simili alle vene e che al termine del suo percorso viene riversato nel sangue attraverso la vena cava superiore. Le vene nel riportare il sangue “usato” al cuore, perdono vaso linfatico linfonodo una parte di esso (circa il 10%), che si riversa nello spazio interstiziale*. L‘anatomia del sistema linfatico ricalca quella del sistema venoso, i capillari linfatici rimuovono dall‘interstizio attraverso la differenza di pressioni, i fluidi in eccesso; essi sono sostanzialmente dei piccoli vasi tubolari a fondo cieco immersi nell‘interstizio stesso a formare una fitta rete linfatica. Il liquido linfatico, quindi, viene drenato e trasportato attraverso questi piccoli capillari linfatici verso vasi di calibro sempre maggiore detti tronchi linfatici. linfonodi del collo dotto linfatico destro linfonodi ascellari linfonodi dei polmoni vasi linfatici braccio dotto toracico (Ductus thoracicus) linfonodi inguinali vasi linfatici arti inferiori vasi linfatici e linfatici dell’intestino 6 Villa Melitta I tronchi linfatici a loro volta confluiscono nei due grandi dotti linfatici (dotto toracico e dotto linfatico destro) che entrano in collegamento con la circolazione venosa a livello del Terminus (giunzione giugulo-succlavia sinistra). La circolazione della linfa differisce dalla circolazione sanguigna in quanto i vasi linfatici non formano un circuito chiuso, ma un sistema a senso unico che inizia a fondo cieco dagli spazi intercellulari dei tessuti di molti organi del corpo. 1.2. La linfa La linfa deriva direttamente dal sangue e ha una composizione molto simile ad esso, nonostante sia più ricca di globuli bianchi e poverissima di quelli rossi. Circolando negli spazi interstiziali, ha lo scopo di riassorbire il plasma (la parte liquida del sangue) e il materiale di scarto dalla periferia per poi veicolarlo agli organi di depurazione dell‘organismo. Essa è di colore trasparente ed è costituita prevalentemente da: acqua, proteine, zuccheri, sali, lipidi e può contenere anche virus e batteri. 1.3. I linfonodi I linfonodi sono piccoli organi tondeggianti le cui dimensioni variano da tessuto linfatico linfa vasi linfatici afferenti quelle di un chicco di grano a quelle di un fagiolo. Essi sono presenti lungo i vasi linfatici e si raggruppano in zone specifiche quali collo, cavo ascellare ed inguine. Il numero di linfonodi che compongono le varie capsula vasi linfatici efferenti vasi sanguigni stazioni può variare da individuo ad individuo e da un distretto all‘altro (nella stazione ascellare possiamo avere dai 10 ai 40 linfonodi e in quella inguinale da 15 a 20). Il linfedema 7 I linfonodi hanno una duplice funzione: a) Filtro: grazie alla quale depurano la linfa da sostanze estranee potenzialmente pericolose provenienti dall‘esterno (come virus e batteri), oppure dall‘interno (come le cellule normali che da normali si trasformano, diventando maligne). b) Difesa: all‘interno del linfonodo sono contenuti delle particolari cellule del sistema immunitario, i linfociti (particolare tipo di globulo bianco predisposto a combattere le infezioni), che attaccano i batteri e i virus neutralizzandoli. 2. Il Linfedema 2.1. Definizione Il linfedema è una condizione patologica caratterizzata da un accumulo di liquido ad elevata concentrazione proteica nello spazio intracellulare. Esso si sviluppa quando il sistema linfatico non è più in grado di trasportare la linfa in modo regolare; questo comporta il deposito nei tessuti di liquidi e proteine, le proteine così depositate possono provocare un’infiammazione cronica nei tessuti che può trasformarsi in tessuto fibroso. 2.2. Cause Il linfedema può formarsi in due modalità distinte: per insufficienza dinamica o insufficienza meccanica del sistema linfatico. a) insufficienza dinamica L’insufficienza dinamica (o insufficienza ad alta portata) è presente in caso di un sistema linfatico integro in cui, per ragioni locali (traumi, infiammazioni etc.) o sistemiche (trombosi venosa profonda, insufficienza cardiaca etc.) si produce un aumento della filtrazione capillare e quindi della produzione della linfa che supera la capacità di trasporto normale. 8 Villa Melitta In questo modo il liquido si raccoglie nello spazio extracellulare e dà origine all’edema. E’ un edema a minor contenuto di proteine e si presenta più morbido. b) insufficienza meccanica Il linfedema da insufficienza meccanica (o insufficienza a bassa portata) può essere causato da una congenita displasia linfatica (linfedema primario) e può essere presente già dalla nascita, oppure può essere collegato ad un‘ostruzione delle vie linfatiche, come nel caso specifico di cicatrici, radioterapie, cellule neoplastiche, chirurgia oncologica e, per ultimi microrganismi quali la “Filaria”* 2.3.Stadi Il linfedema provoca diffuso rigonfiamento della cute, della sottocute e, in misura minore, delle altre parti molli. Molte cause patogene, congenite ed acquisite, possono portare i vasi linfatici a non svolgere la loro funzione con accumulo di liquidi e di sostanze negli spazi intercellulari. Si distingue in tre stadi fondamentali: a) primo stadio E‘ rappresentato da un‘iniziale accumulo di liquidi ad elevato contenuto proteico (a differenza dei liquidi presenti nell‘ interstizio in caso di stasi venosa). In questo stadio l‘edema è transitorio, scompare con la semplice elevazione dell‘arto ed è riducibile manualmente; i sintomi possono essere sfumati e confusi con altre patologie: crampi saltuari, specie notturni, formicolio, talora prurito. Il linfedema 9 b) secondo stadio In questo stadio l‘edema non scompare spontaneamente con l‘elevazione dell‘arto. Nei liquidi presenti nell‘interstizio, ristagnano anche proteine e altri cataboliti cellulari. In questo stadio l’edema è più difficilmente riducibile e i sintomi (pesantezza, formicolio, crampi e prurito) si fanno sempre più persistenti e costanti. c) terzo stadio Corrisponde allo stato di indurimento della sottocute, quando per effetto del ristagno persistente della linfa, l’organismo produce una fibrosi* diffusa del tessuto. In questo stadio l’edema non è più riducibile e ogni presidio terapeutico risulta solo parzialmente efficace; a questo stadio corrisponde il grado più elevato di linfedema. 3. Il linfedema dell’ arto superiore Il linfedema di cui ci occuperemo da ora in avanti è quello al braccio secondario ad intervento di quadrantectomia o mastectomia. Il linfedema dell’arto superiore è, spesso, un’evenienza postchirurgica che può peggiorare la qualità della vita di molte donne che si sono lasciate alle spalle il trauma del tumore al seno. Con l’aumento della sopravvivenza, infatti, gli effetti sfavorevoli a maggior impatto diventano elementi della massima importanza, che mettono in relazione gli esiti oncologici con quelli riabilitativi. La terapia del tumore mammario include spesso la rimozione dei linfonodi ascellari (linfoadenectomia*) o la loro esposizione a terapia radiante, pertanto il decorso dei vasi linfatici può venire interrotto (a 10 Villa Melitta causa della radioterapia essi possono essere danneggiati dal formarsi delle fibrosi). Negli ultimi anni l’identificazione delle lesioni mammarie in uno stadio sempre più precoce, ha permesso l’evoluzione della chirurgia mammaria da demolitiva a conservativa, e inoltre la tecnica del linfonodo sentinella, che si è dimostrata una procedura sicura ed accurata in grado di predire con sicurezza lo stato dei linfonodi, ha permesso di risparmiare il maggior numero di linfonodi. Per quanto accurati, gli interventi conservativi o demolitivi/ricostruttivi possono causare in diversa misura esiti post operatori nella regione dell‘intervento o nel braccio del lato operato. 3.1. Interventi al seno Gli interventi chirurgici per l‘asportazioni di tumori al seno sono di due tipi: Mastectomia: quando viene asportata l‘intera ghiandola mammaria insieme ai muscoli grande e piccolo pettorale. La ricostruzione della mammella può essere eseguita in concomitanza con l‘intervento demolitivo mediante l‘introduzione di protesi o di espansori o utilizzando lembi muscolari e cutanei (muscolo gran dorsale o retto addominale). Quadrantectomia: per quadrantectomia si intende l‘asportazione di una parte di ghiandola mammaria con la cute soprastante e la sottostante fascia del muscolo grande pettorale. Il linfedema 11 Nelle mammelle piccole l‘asportazione può coincidere con uno dei quattro quadranti in cui anatomicamente si divide la mammella. chirurgia conservativa rimozione mamma tumore area circostante mastectomia 3.2. La tecnica del “Linfonodo sentinella” L’asportazione per biopsia del linfonodo sentinella è ormai prassi comune nei casi in cui si preferisce valutare la stazione linfonodale di riferimento prima di procedere allo svuotamento del cavo ascellare. La tecnica consiste nell’identificazione del “sentinel lymph-node” attraverso una iniezione di tracciante radioattivo in prossimità della lesione tumorale per poi analizzarlo rapidamente, a volte anche durante l’operazione stessa, per accertare se contiene cellule maligne. Ciò consente l’asportazione solo dei linfonodi intaccati dalle cellule tumorali e permette la conservazione del maggior numero di linfonodi sani. Lymphknoten: linfonodi Wächterlymphknoten: linfonodo sentinella Brusttumor: carcinoma mammario 12 Villa Melitta 3.3. Epoca di insorgenza del linfedema L’epoca di insorgenza del linfedema secondario ad un intervento per tumore al seno è variabile e condizionata da eventi diversi. Esso infatti può insorgere subito dopo l’intervento chirurgico (nel 21% dei casi), dopo la radioterapia (nel 47% dei casi), oppure dopo altri eventi scatenanti quali traumatismi (nel 14% dei casi), iniezioni (nel 10% dei casi), ferite accidentali (nel 5% dei casi). Un tempo medio di insorgenza quindi è stato calcolato a 6 –14 mesi postoperatori, ma può insorgere anche molti anni dopo l’intervento. E’ stato riportato che il 73% dei casi di linfedema insorga entro l’anno dall’intervento, per arrivare al 97% entro i quattro anni. 3.4. Le complicanze Il linfedema secondario può evolvere in una serie di ulteriori complicanze: • letrombosivenose(siasuperficialicheprofonde,in particolare la trombosi venosa ascellare-succlavia) • iprocessiinfiammatoriedinfettivi(tracuil‘erisipela*, la linfangite*, la piodermite*e le micosi) 3.5. Fattori di rischio I fattori di rischio più frequenti per l‘insorgenza del linfedema secondario dopo quadrantectomia o mastectomia sono: • l‘altastadiazionetumorale, • lapresenzadidissezione*linfonodaleascellare, • laradioterapiainsedeascellare, • lachemioterapia, Il linfedema 13 • ilsovrappeso. Un rischio maggiore è stato inoltre osservato nelle donne con più bassa età alla diagnosi di cancro (< 60 anni) con anamnesi positiva per ipertensione. Una significativa diminuzione del rischio di linfedema è stata riscontrata nelle donne che eseguivano regolarmente gli esercizi e che avevano ricevuto un‘educazione preventiva sul linfedema e nell‘ambito della cura di sé e della vita quotidiana. 3.6. Prevenzione e profilassi Il linfedema comporta un‘importante disabilità, con conseguenti limitazioni nell‘attività della vita quotidiana, del tempo libero e nel lavoro, con ripercussioni anche di tipo psicologico. Affinchè non si instauri un linfedema o per evitare un suo peggioramento, bisogna attenersi a poche ma importanti regole di profilassi che mirino ad evitare il danneggiamento dei vasi linfatici e l‘aumento della produzione di linfa. CONSIGLI: • Evitare movimenti ripetitivi per periodi prolungati (stirare, l‘uso continuo del mouse del computer pulire finestre, lavorare a maglia). • Nonportareborseesacchettidellaspesaconilbracciointeressato. • Evitareferiteconoggettiappuntiti,incucinaespecialmenteingiardino, usare sempre guanti di gomma. • E’consigliatol’usodiunreggisenochenonlascisegninésultorace, né sulla spalla. Meglio una bretella larga. E’ preferibile usare reggiseni morbidi, in microfibra di cotone, senza elastici e senza stecche. • Evitatemanichestretteconelasticichestringonol’arto. • Orologio,bracciali,anellinondevonostringereilbraccio. SI NO 14 Villa Melitta • Sonodaevitareprelievidisangue,vaccinazioniemisurazionidella pressione sul braccio interessato. • Attenzioneallepunturediinsetti!!! • Evitarel‘esposizioneafontidicalorefisseeairaggidirettidelsole, soprattutto in estate e nelle ore più calde. • Evitaresaunaebagnitermali(atemperaturesuperiorii34°). • Evitareilfreddoeccessivo. • Evitareilsovrappesoeglialimentiricchidisale. 4. Trattamento del linfedema del braccio Il trattamento del linfedema, una volta effettuata la valutazione e la stadiazione, comprende più tecniche riabilitative, che possono essere usate in contemporanea. 4.1. Valutazione del linfedema Per valutare il linfedema vengono prima osservate le caratteristiche: • laconsistenza • lalocalizzazione • lostatodellacute • l‘entità L‘entità si rileva effettuando la misurazione delle circonferenze in punti standard del braccio interessato e confrontate con le stesse rilevate sul braccio sano. Le misurazioni vengono effettuate prima di iniziare il ciclo di trattamento fisioterapico e alla sua fine, fornendo così informazioni sull‘andamento del linfedema stesso nel tempo. Il linfedema 15 4.2. Tecniche riabilitative La gestione del trattamento del linfedema si basa sul programma decongestivo manuale, proposto come “golden standard terapeutico” dalle linee guida della International Society of Limphology (vedi Consensus Document), che comprende: • lacuradellapelle • illinfodrenaggiomanuale(LDM) • ilbendaggiocompressivo • itutorielasto-compressivi • larieducazionemotoria 5. Cura della pelle La cura quotidiana della pelle è indispensabile in quanto essa offre una barriera protettiva contro le infezioni: • Durante la manicure, evitare di togliere le pellicine profonde e fare attenzione a non ferirsi. • Depilarsi, se necessario, solo con metodi delicati, evitando cerette o rasoi. • Evitare l’uso di deodoranti aggressivi che possono provocare arrossamenti. • Disinfettare ed applicare una crema antibiotica su ogni ferita, anche minima, o puntura di insetto. • Infezioni micotiche od eczemi vanno curati meticolosamente. • Per la detersione della cute usare un sapone leggermente acido (pH 5,5), evitando i bagnoschiuma. • Idratare il braccio quotidianamente con creme per il corpo di buona qualità. • Attenzione ai prodotti che, usati sul braccio, possono causare allergie. 16 Villa Melitta 6. Il linfodrenaggio Il Linfodrenaggio (LDM) è una tecnica dolce di massaggio che comprende manovre e pressioni molto lente, ritmate e di lieve intensità, con lo scopo di accelerare il deflusso linfatico dalle zone di stasi verso i canali di drenaggio, in modo da liberare lo spazio interstiziale dai liquidi che si sono accumulati. 6.1. Cenni storici Una prima tecnica rudimentale di linfodrenaggio manuale fu ideata dal chirurgo austriaco Winiwarter che, già nel 1890, eseguiva manovre manuali sui tessuti per risolvere gli edemi post-operatori. Negli anni 30 i coniugi Vodder, a Parigi, presentarono la loro tecnica teorico-pratica di LDM con effetti depuranti, decongestionanti e rivitalizzanti. La tecnica fu ripresa dai coniugi Foldi, negli anni 50, e da altre scuole tedesche tra cui quella del dott. Asdonk. Il linfedema 17 6.2. Esecuzione Il LDM utilizza una serie di manovre e prese eseguite in successione, sempre rispettando la direzione di flusso della linfa verso le stazioni linfonodali integre, esse possono essere sintetizzate in: • Manovredisvuotamentoedipreparazionedellestazionilinfonodaliprossimali alla zona interessata per prepararli a ricevere la linfa della zona distale a loro convogliata. • Preseperlastimolazionedeicollettorilinfaticiperincrementarnelacapacitàdi trasporto. • Preseperilriassorbimentodellalinfa. 6.3. Effetti • Antiedematoso: è il primo risultato clinico. Alla riduzione di consistenza dell‘edema segue una progressiva e graduale riduzione di volume della zona interessata, fino ad una stabilizzazione del quadro clinico. • Antalgico: la riduzione stessa della tensione provocata dall‘edema contribuisce all‘effetto antalgico. Beneficio estremamente importante nelle zone dove è presente il dolore. • Immunologico: consiste in una maggior distribuzione delle cellule immunitarie con una migliore risposta dell‘organismo alle infezioni. • Cicatrizzante: favorito sia dalla rimozione dei cataboliti che dall‘apporto di sostanze nutritive e di nuove cellule. • Rilassante e sedativo: il massaggio ritmico e delicato agisce sul sistema neurovegetativo, in particolare sul sistema parasimpatico, provocando quindi una regolazione del tono muscolare e un miglioramento del trofismo tissutale. 18 Villa Melitta 7. Bendaggio elasto-compressivo e tutori Al linfodrenaggio manuale deve seguire una terapia compressiva allo scopo di impedire il riflusso della linfa nei tessuti ammorbiditi dal drenaggio e per intensificare e prolungare l‘effetto terapeutico. L‘azione compressiva può essere ottenuta tramite un bendaggio multistrato compressivo effettuato subito dopo la seduta di linfodrenaggio. Come mantenimento del risultato ottenuto dopo il ciclo di trattamento può essere utilizzato un tutore elasto-compressivo confezionato su misura della paziente (p. e. bracciale di compressione). 8. Rieducazione motoria La rieducazione motoria per le pazienti con linfedema, pone come obiettivo il completo recupero funzionale dell‘arto interessato e la prevenzione delle possibili complicanze (come la retrazione della cicatrice, il dolore e la limitazione dell‘articolaritá del braccio). Molto importante è l‘effetto benefico sulla circolazione linfatica che il potenziamento del lavoro muscolare ottiene. La rieducazione motoria consente il recupero del movimento del braccio riducendo Il linfedema 19 al minimo quelle sensazioni di “fastidio, peso e dolore” tipiche del linfedema. Di seguito verranno descritti una serie di esercizi che, abbinati ad una corretta respirazione, possono essere eseguiti quotidianamente. 8.1. Rieducazione motoria in acqua I vantaggi della rieducazione in acqua sono molteplici e tutti legati all‘effetto benefico dell‘attività aerobica combinata all‘azione tonificante dell‘esercizio in piscina. L‘acqua infatti, svolge un effetto positivo sulla circolazione sanguigna e linfatica stimolando il ritorno venoso e favorendo la circolazione periferica. L‘effetto miorilassante dato dal continuo massaggio che l‘acqua esercita sui muscoli, fa sì che diventi ginnastica antalgica per chi ha problemi di contratture muscolari soprattutto a livello di spalle. E infine psicologicamente, la ginnastica in acqua dà una sensazione di benessere, stimolando anche l‘aspetto ludico dell‘attività con il divertimento e la socializzazione. 20 Villa Melitta 9. Esercizi Di seguito vengono descritti una serie di esercizi da poter effettuare quotidianamente e in autonomia: • Seguirelasequenzaindicata,daipiùsemplici(fasediriscaldamento)agliesercizi più impegnativi, lentamente e senza movimenti bruschi. Quasi tutti gli esercizi evocano una tensione a livello ascellare e alla cicatrice; una volta raggiunta questa tensione è bene mantenerla per qualche secondo e farla seguire da una fase di rilassamento. Distese sul letto, ginocchia piegate Tecnica di respirazione Il linfedema Esercizio 2 Esercizio 2 21 22 Villa Melitta Sedute davanti ad uno specchio Esercizio 1 Esercizio 2 Esercizio 3 Esercizio 4 (2) (1) (3) (4) Il linfedema Esercizio 5 Esercizio 6 23 24 Villa Melitta Esercizio 7 Esercizio 8 Il linfedema 25 Glossario Spazio interstiziale: Piccolo spazio tra cellule tissutali in cui, mediati dal liquido interstiziale, avvengono gli scambi di sostanze nutritive e di scarto tra le cellule e il sangue. Filaria/Filariosi: Malattia parassitaria che si localizza a livello dei vasi linfatici e dei linfonodi. Linfoadenectomia ascellare (dissezione linfonodale): Consiste nell‘asportazione di tutti i linfonodi ascellari. Puòesseredi1°livelloquandovengonoasportatiilinfonodipresentisulmargine laterale del muscolo piccolo pettorale, circa una quindicina. Di 2° livello, dietro il muscolopiccolopettorale,3o4.Di3°livellosituatimedialmentealmuscolopiccolo pettorale, 2 o 3. Fibrosi: Processo per il quale un organo o un tessuto aumentano la quantità di tessuto connettivo fibroso, ricco di fibre collagene e povero di cellule e vasi. Eresipela: Infezione degli strati più superficiali della pelle, provocata da streptococchi attraverso piccole ferite o tagli. Si manifesta con uno stato febbrile e di malessere generale seguito da un arrossamento della cute e un edema dolente alla pressione che si diffonde lentamente lungo l‘arto interessato. Linfangite: Processo infiammatorio che colpisce uno o più vasi linfatici con la comparsa di una stria arrossata e dolente alla palpazione, la cui causa spesso e da ricondurre ad un‘infiammazione batterica. La stria linfangitica di solito si estende dal linfonodo o da una stazione linfodonale alla zona tissutale preda di infezione. L’infiammazione provoca gonfiore, arrossamento e dolore. 26 Villa Melitta Piodermite: Dermatite causata da batteri piogeni quali gli streptococchi e gli stafilococchi che si instaurano su precedenti dermatosi o lesioni cutanee.