CAPITOLO 14
INTRODUZIONE
Numerose condizioni patologiche possono manifestarsi con
sintomatologia neurologica: alcune sono associate a disordini
del sistema nervoso centrale (SNC) o periferico, altre a patologie
sistemiche o metaboliche. In questi casi l’approccio diagnostico
deve quindi partire, come sempre, da un accurato esame clinico e strumentale, per il quale si rimanda a testi di neurologia
veterinaria, che localizzi la sede del problema. Solo nel caso in
cui si escludano patologie a organi o apparati diversi dall’SNC
è opportuno prendere in considerazione test di laboratorio specifici per le patologie dell’SNC, rappresentati prevalentemente
dall’analisi del liquido cefalorachidiano (LCR o liquor).
Alla luce di quanto detto, una descrizione dettagliata degli
aspetti anatomici, funzionali e patologici dell’SNC è superflua
in questa sede, per cui si rimanda ai testi specifici di neurologia veterinaria. Nella descrizione dell’analisi del liquor verranno solo richiamati alcuni concetti necessari a comprendere
il meccanismo per cui in corso di patologie neurologiche
possono riscontrarsi determinate alterazioni di laboratorio.
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APPROCCIO DIAGNOSTICO A PAZIENTI
CON SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA
Come sopra accennato, prima di focalizzare l’attenzione
sull’SNC è necessario escludere ogni altra patologia sistemica/
metabolica in grado di determinare ripercussioni neurologiche. La visita clinica e neurologica è in questo caso fondamentale, così come un approccio di laboratorio che verifichi,
secondo i criteri descritti nei rispettivi capitoli, la presenza/
assenza di alterazioni quali:
• Insufficienza epatica (encefalopatia epatica).
• Sindrome uremica.
• Ipoglicemia.
• Endocrinopatie quali diabete (in particolare le forme chetoacidosiche e iperosmolari), ipotiroidismo, iperadrenocorticismo.
• Alterazioni a carico di calcio, fosforo ed elettroliti.
• Anemia/disidratazione/eritrocitosi.
• Sindrome da iperviscosità (eritrocitosi o iperproteinemie
marcate).
Non va poi dimenticato che in alcuni casi l’SNC può risentire
di fenomeni tossici anche in assenza di lesioni anatomiche
(per esempio, antiparassitari, anticolinesterasici ecc.) In tali
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casi è probabile che i vari test di laboratorio possano non
presentare alterazioni significative. In tal caso il sospetto di
intossicazione neurologica deve essere formulato per esclusione di tutte le potenziali cause neurologiche o extraneurologiche di malattia o mediante approcci diversi da quello
clinico-patologico.
APPROCCIO DIAGNOSTICO A PATOLOGIE
A LOCALIZZAZIONE NEUROLOGICA
PRIMARIA
Una volta escluso che gli eventuali sintomi neurologici possano dipendere da patologie esterne all’SNC, lo studio delle
patologie neurologiche negli animali domestici prevede
un’approfondita visita neurologica condotta da un medico
veterinario specializzato che spesso si avvale dell’ausilio di
tecniche di diagnostica per immagini (radiografia, risonanza
magnetica, tomografia computerizzata) e analisi di laboratorio, le quali, da sole, non devono sostituire l’approccio
clinico-strumentale, ma forniscono informazioni complementari. Le analisi più richieste al laboratorio dal clinico
che sospetti una patologia neurologica riguardano l’esame
dell’LCR, spesso prelevato in sede chirurgica o durante l’esecuzione di esami mielografici, TC o RM). Tuttavia esistono
altri marker biochimici e microbiologici la cui determinazione nel siero o nel liquor stesso può fornire importanti
informazioni cliniche.
1
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Approccio clinico-patologico alle patologie
del sistema nervoso centrale
CENNI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL LIQUIDO
CEFALO-RACHIDIANO
L’LCR è un liquido protettivo normalmente presente lungo
l’intera estensione del sistema nervoso centrale. Circonda
pertanto sia le strutture contenute nella scatola cranica, sia
il midollo spinale racchiuso nella colonna vertebrale. L’LCR
si forma attraverso un processo di dialisi del plasma a opera delle cellule ependimali dei plessi corioidei dei sistemi
ventricolari encefalici, e si raccoglie nello spazio subaracnoideo, tra pia madre e aracnoide. Dopo essere circolato
attraverso i ventricoli cerebrali fluisce attraverso la cisterna
magna, circolando in direzione cranio-caudale, fino ad avvolgere l’intero midollo spinale per poi tornare a circondare gli
emisferi cerebrali. Infine viene riassorbito dai villi aracnoidali
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• Parte 1 • Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio
Seni durali (riassorbimento)
Spazio subaracnoideo
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
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Encefalo
Ventricoli
Plessi
corioidei
Cisterna
magna
Midollo spinale
FIGURA 14.1 Scheda della localizzazione, produzione e distribuzione del liquido cefalorachidiano.
dei seni venosi e delle vene cerebrali (Figura 14.1). La sua
funzione è quella di mantenere “sospese” le strutture nervose, evitando possibili traumatismi con le adiacenti strutture
ossee, di contribuire alla perfusione e alla nutrizione dei
tessuti nervosi, concorrendo inoltre al mantenimento di una
costante pressione intracranica. Il volume di LCR e del sangue
presenti all’interno delle strutture ossee che circondano l’SNC
può essere regolato per mantenerne costanti volume e pressione endocranica, in modo da non danneggiare le strutture
nervose. Per questo motivo, solitamente il volume del sangue
e dell’LCR variano in modo inversamente proporzionale. Se,
per esempio, a causa di variazioni della funzione respiratoria
o cardiaca, aumenta la pressione nei vasi sanguigni intracranici, diminuirà la pressione dell’LCR e viceversa. Anche in
condizioni patologiche come idrocefalo o edemi cerebrali
la situazione viene compensata mediante un abbassamento
della pressione dell’LCR che può anche essere “spostato” nelle
diverse cavità cerebrali oppure riassorbito maggiormente.
Prelievo del liquor
L’LCR andrebbe prelevato ogni volta che viene sospettata
una patologia a carico di encefalo e/o midollo spinale, di
qualsiasi origine (infiammatoria, degenerativa, neoplastica,
traumatica).
• Sedi e tecniche di prelievo: il liquor può essere prelevato
dalla cisterna magna, alla base del cranio, in prossimità
della giunzione atlanto-occipitale, oppure a livello della
colonna lombare, nello spazio subaracnoideo, tra L5-L6 o
L6-L7 (nel gatto). In linea generale, il liquor andrebbe prelevato a valle rispetto alla sede sospettata di lesione e quindi
dalla cisterna magna in caso di sospetta lesione intracranica
e a livello lombare se si sospetta un problema a carico del
midollo spinale. Il prelievo si effettua in anestesia generale
con l’animale in decubito laterale, dopo aver preparato
chirurgicamente la zona di cute corrispondente ai punti
di repere. Per il prelievo dalla cisterna magna, il cranio
viene flesso di 90° rispetto al collo e la testa posizionata
in modo che il suo asse longitudinale risulti parallelo al
tavolo, con la nuca in prossimità del bordo del tavolo in
modo da poter agevolmente accedere alla sede di prelievo.
I punti di repere per il prelievo dalla cisterna magna sono
il margine craniale delle ali dell’atlante e la protuberanza
occipitale. Per quanto riguarda il prelievo dell’LCR dalla
sede lombare, di più difficile esecuzione rispetto al prelievo
cervicale, l’animale in decubito laterale viene posizionato in
modo da flettere leggermente il dorso per aprire gli spazi
tra L5-L6 e L6-L7. I punti di repere sono rappresentati in
questo caso dall’ala dell’ileo e dai processi spinosi di L6 o
L7. Per il prelievo si utilizzano aghi spinali con mandrino,
del calibro di 20-22 Gauge e di lunghezza variabile in funzione della taglia dell’animale. Una volta inserito l’ago nella
sede corretta, il mandrino viene retratto per permettere la
fuoriuscita del liquido che va poi raccolto in provette prive
di anticoagulante, scartando le prime gocce per evitare una
possibile contaminazione ematica. Nel caso in cui si preveda di eseguire sia analisi citologiche sia batteriologiche,
il liquido va raccolto in due provette separate, di cui una
sterile. Per evitare rischi per l’animale, non bisognerebbe
prelevare più di 1 mL di liquor ogni 5 kg di peso dell’animale (poche gocce in cuccioli e gattini), con una velocità di
deflusso del liquido non superiore a 1 mL ogni 30 secondi.
Per informazioni tecniche più dettagliate riguardo l’esecuzione del prelievo, si rimanda a testi specifici di neurologia
veterinaria. Il prelievo di LCR è sconsigliato nelle situazioni
di accertato aumento della pressione endocranica (edemi,
idrocefalo, neoformazioni occupanti spazio, traumi) in
quanto associato a rischio di ernia cerebrale.
ANALISI DEL LIQUIDO CEFALORACHIDIANO
L’analisi dell’LCR permette di ottenere diverse informazioni
utili dal punto di vista diagnostico e patogenetico nello studio
delle patologie dell’SNC nel cane e nel gatto. La collaborazione
tra il clinico che esegue il prelievo e il patologo-clinico che
analizza il campione deve essere molto stretta, in modo che
entrambi possano ottenere il maggior numero di informazioni
diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Se, per esempio,
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durante l’analisi del liquor si rileva la presenza di eritrociti, è
indispensabile sapere se il sangue deriva da una contaminazione verificatasi durante il prelievo o se si tratta realmente di
una maggiore permeabilità della barriera emato-encefalica che
ha permesso il passaggio di elementi cellulari dai vasi o di una
rottura vasale pregressa. Dal momento, inoltre, che si tratta di un
fluido biologico per il quale è difficile prelevare grosse quantità
di materiale e soprattutto poter ripetere il campionamento, è
consigliabile eseguire le analisi entro 1-2 ore, in modo da prevenire possibili alterazioni soprattutto a carico della componente
cellulare. Alcuni autori suggeriscono l’utilizzo di additivi proteici
(albumina, plasma autologo, plasma expander) per la stabilizzazione delle cellule dell’LCR se questo non viene processato
immediatamente dopo il prelievo: tuttavia la loro reale efficacia
è tuttora dubbia, soprattutto per conservazioni prolungate.
Caratteristiche del liquor normale
Il liquido cefalorachidiano in condizioni normali si presenta
come un liquido trasparente e incolore. Contiene basse concentrazioni di ioni e molecole presenti anche nel plasma.
Il suo peso specifico è molto simile a quello dell’acqua
distillata (1004-1006) ed è caratterizzato dalla quasi totale
assenza di cellule. La composizione normale dell’LCR di solito
comprende:
• Proteine: la concentrazione di proteine nel liquor è molto
bassa, con una lieve differenza tra liquido prelevato dalla
cisterna magna (nel cane e nel gatto solitamente < 2030 mg/dL) rispetto a quello prelevato dalla zona lombare
(< 35-45 mg/dL). Le proteine presenti sono rappresentate
principalmente da albumina e in misura minore dalle diverse classi di globuline. L’albumina non è prodotta all’interno
dell’SNC ma proviene interamente dal sangue, per cui si
può valutare il rapporto tra la sua concentrazione nell’LCR
e quella plasmatica, denominata albumin quotient (AQ).
Da questo valore si può poi risalire, per sottrazione, al
contenuto di immunoglobuline nel liquor (IgG index). Dal
momento che la concentrazione proteica è molto bassa,
i metodi descritti nel Capitolo 4 dedicato alle proteine
plasmatiche per la determinazione delle proteine nel sangue non sono sufficientemente sensibili per identificare
concentrazioni così basse. Per questo motivo per misurare
le proteine dell’LCR solitamente vengono usati gli stessi
reagenti utilizzati per le proteine urinarie (rosso di pirogallolo per la determinazione quantitativa o le strisce reattive
urinarie per una determinazione semiquantitavia) o metodi
di precipitazione con reattivo di Pandy a base fenolica, che
rileva le globuline più che le albumine.
• Glucosio: il glucosio presente nell’LCR (denominato con il termine glicorrachia) proviene per diffusione dal sangue, quindi
la sua concentrazione è proporzionale a quella rilevata nel
sangue stesso. Generalmente la quantità di glucosio nell’LCR
è circa l’80% di quella ematica.
• Enzimi: nel liquor è possibile misurare l’attività di alcuni
enzimi che possono essere di provenienza ematica o
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Parte 1 •
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essere prodotti da cellule interne al liquor stesso, così
come originare dal tessuto nervoso. Si tratta principalmente della creatinchinasi (CK), dell’aspartato transaminasi (AST) e della lattato deidrogenasi (LDH). La CK è
una proteina composta da due subunità, B (dall’inglese
brain ) e M ( muscle ) che combinandosi diversamente
danno origine a tre isoenzimi: CK-BB, CK-MM e CK-MB,
espressi in modo specifico in diversi tessuti. Il tessuto
nervoso produce prevalentemente l’isoenzima CK-BB
(peraltro prodotto in minima quantità anche nei tessuti
periferici), nel muscolo scheletrico predomina CK-MM,
mentre il tessuto muscolare cardiaco esprime sia CK-MM
sia CK-MB. Dal momento che la maggior parte di questi
enzimi non è prodotta dalle cellule sospese nel liquor, un
aumento della loro attività nell’LCR riflette o una maggiore
permeabilità all’enzima prodotto dalle cellule di provenienza ematica (per danno alla barriera emato-encefalica),
oppure un rilascio di enzima da cellule danneggiate dei
tessuti nervosi circostanti.
• Cellule: in un liquor non patologico le cellule dovrebbero essere virtualmente assenti, per quanto riguarda sia gli eritrociti
sia le cellule nucleate. Tuttavia, anche in campioni patologici
il numero di cellule non è quasi mai abbastanza elevato da
permettere la conta cellulare mediante contaglobuli automatici. Questi ultimi, infatti, di solito sono caratterizzati da una
sensibilità analitica non sufficiente a identificare in modo
accurato un numero di cellule nucleate inferiore alle 100/μL a
meno che non si usino dei software specifici. Per questi motivi solitamente, per ottenere la conta cellulare sia di eritrociti
sia di elementi nucleati, bisogna ricorrere agli emocitometri
manuali (per esempio, camera di Bürker, di Neubauer o di
Fuchs-Rosenthal). Anche se questi strumenti permettono di
contare anche un numero ridotto di cellule, la loro precisione
e accuratezza rimane comunque piuttosto scarsa. Solitamente per la conta cellulare si utilizza del liquor non diluito, in
modo da non abbassare ulteriormente il numero di cellule,
premurandosi di risospendere bene il campione prima di
riempire gli emocitometri e di attendere almeno una decina
di minuti prima di contare le cellule, in modo da consentire
loro di sedimentare bene nella camera. È necessario quindi
contare tutte le cellule (separatamente eritrociti e cellule
nucleate) all’interno dei 9 quadrati grandi presenti in ogni
camera (Figura 14.2) ed eseguire un semplice calcolo per
ottenere il numero totale di cellule per microlitro:
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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio •
Numero di cellule contate × 10/9 = cellule/μL
• In teoria la visualizzazione delle cellule nucleate può essere
facilitata aggiungendo un colorante vitale (per esempio,
1 parte di colorante + 9 di liquor), moltiplicando poi il
numero di cellule contate in base al fattore di diluizione.
In pratica, però, in campioni poco cellulari tale procedura
rischia di abbassare ulteriormente il numero di cellule.
Generalmente il numero di cellule presenti in un liquor
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• Parte 1 • Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio
e dipende strettamente dalla sua concentrazione nel plasma. Il potassio si trova in concentrazioni molto inferiori
rispetto al plasma (< 3 mmol/L) e la sua presenza deve
essere rigidamente regolata in quanto si tratta di uno ione
fondamentale per la trasmissibilità dell’impulso nervoso.
Anche la presenza di cloro, calcio e magnesio, importanti
per la conduzione elettrica, è indipendente dalla loro concentrazione plasmatica.
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
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Caratteristiche del liquor patologico
In molti casi, pur in presenza di patologie neurologiche in atto, l’LCR non presenta aspetti anomali (per esempio, epilessia,
intossicazioni, disturbi metabolici, patologie vertebrali ecc.).
Al contrario, alcuni aspetti macro- e microscopici, nonché
biochimici, sono spesso molto indicativi di patologia dell’SNC.
In corso di patologia l’analisi del liquor deve tener presente
una serie di aspetti differenti, come riassunto, a fine capitolo,
nella Tabella 14.1.
FIGURA 14.2 Griglia di emocitometro per la conta manuale
di cellule dell’LCR. Le cellule vanno contate in tutti i 9 quadrati grandi
(delimitati nella figura dalle linee verdi). Questa area corrisponde
a un volume di 0,9 μL, per cui il numero totale di cellule contato
va moltiplicato per 1,1 per ottenere il numero esatto di cellule/μL.
lombare è leggermente più basso di quello del liquido
prelevato dalla cisterna magna. La cellularità di un LCR non
patologico prevede la presenza di un numero limitato di
cellule nucleate (< 8/μL, ma solitamente < 2-3/μL) composte da piccoli linfociti e cellule mononucleate di dimensioni
maggiori (linfociti attivati, monociti-macrofagi, cellule istiocitoidi) in assenza di granulociti. Occasionalmente è possibile riscontrare cellule ependimali e dei plessi corioidei
che sono mononucleate, tonde o cuboidali, e caratterizzate
da moderata coesività. In caso di rottura delle strutture
ossee circostanti o di penetrazione con l’ago nella vertebra
è anche possibile che l’LCR venga contaminato da cellule
normalmente presenti nel midollo osseo (precursori emopoietici) o normali costituenti del tessuto osseo (osteoblasti
e osteoclasti). Gli aspetti morfologici di linfociti, granulociti
e monociti presenti nell’LCR sono invece sovrapponibili a
quelli delle cellule circolanti, anche se spesso gli elementi
mononucleati di volume maggiore assumono caratteristiche
che li accomunano ai macrofagi/istiociti, condividendone la
stessa funzione macrofagica. La presenza di un aumentato
numero di altri tipi cellulari è invece solitamente indice di
contaminazione ematica (eritrociti, neutrofili, eosinofili) o
di patologia (cellule infiammatorie o neoplastiche).
• Ioni: la presenza di ioni all’interno dell’LCR è molto importante per il mantenimento della pressione osmotica e per
la conduzione degli stimoli nervosi. In particolare nell’LCR
sono normalmente presenti sodio, potassio, cloro, calcio
e magnesio. La concentrazione di sodio è la più elevata
Aspetto macroscopico Fermo restando che l’assenza di alterazioni macroscopiche non permette di escludere a priori
la presenza di alterazioni citologiche o biochimiche, un’alterazione del colore e della trasparenza del liquor riflette
spesso la presenza di disturbi a livello di SNC. Le principali
alterazioni potenzialmente rilevabili sono:
• Liquido torbido o opaco: è spesso il risultato della presenza
di un numero elevato di cellule nucleate (> 500/μL), indicando quindi la possibile presenza di processi infiammatori,
infettivi o neoplastici.
• Colorazione rosata più o meno intensa: deve far pensare
alla presenza di sangue; se dopo centrifugazione del campione gli eritrociti precipitano sul fondo della provetta,
mentre il surnatante appare trasparente, è probabile che
si tratti di una contaminazione ematica da prelievo o di
un’emorragia molto recente (qualche ora) a livello di spazio
subaracnoideo.
• Colorazione giallo-arancione omogenea (denominata xantocromia): è solitamente dovuta a emorragie avvenute da
un tempo maggiore (un giorno). Tale colorazione può
essere visibile anche nel surnatante ottenuto dopo centrifugazione del liquor, e dipende dalla degradazione degli eritrociti e dalla presenza di emoglobina (o metaemoglobina)
e bilirubina. La stessa alterazione cromatica si può osservare
anche in corso di patologie infiammatorie e neoplastiche
o in presenza di elevate concentrazioni di proteine.
• Colorazione grigio-verdastra: può essere riscontrabile in
corso di patologie infiammatorie, soprattutto se a eziologia
batterica.
Cellularità Il numero di cellule presenti nell’LCR è, come
abbiamo descritto, molto basso in campioni normali, ma può
esserlo anche in campioni patologici. In caso di aumento
delle cellule nucleate nel liquor si parla di pleocitosi che, in
base alla tipologia di cellule responsabili dell’aumento, verrà
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denominata pleocitosi neutrofilica, eosinofilica, linfo-monocitica o mista (vedi oltre). Nell’eventualità in cui si riscontri
la presenza di sangue di sospetta origine iatrogena, bisognerebbe riconsiderare la presenza di cellule (sia nucleate sia
non) sulla base dell’entità della contaminazione stessa. Alcuni
autori suggeriscono delle “formule” di correzione (sottrarre 1
cellula nucleata/μL ogni 500 eritrociti/μL) che però, per loro
stessa ammissione, non si rivelano sempre molto attendibili,
tanto da consigliare la ripetizione del prelievo in caso di
contaminazione ematica massiva.
Morfologia delle cellule presenti Per valutare la morfologia
delle cellule eventualmente presenti in un LCR, è necessario
allestire dei preparati citologici in modo appropriato, come
descritto in seguito. Per facilitare l’esame citologico le cellule
possono essere concentrate, in modo da poterne valutare
al microscopio un numero consistente, e da conservarne le
caratteristiche morfologiche. Questo evita di ricorrere a un
secondo prelievo, che per questo tipo di materiale biologico
è opportuno evitare. La difficoltà nell’ottenere buoni preparati
citologici di LCR, oltre alla bassa cellularità, risiede anche nelle caratteristiche chimiche del liquido, che essendo povero di
proteine rispetto ad altri fluidi biologici, non garantisce una
buona resistenza delle cellule agli agenti fisico-chimici. Per
tale motivo l’LCR deve essere processato nel più breve tempo
possibile dal prelievo, evitando la conservazione per più di
qualche ora (anche in frigorifero). È possibile migliorare la
conservabilità delle cellule dell’LCR aggiungendo del plasma
del paziente al campione di LCR (vedi sopra).
Tecniche per l’allestimento di preparati citologici
• Centrifugazione: si centrifuga la provetta contenente il
liquor e si striscia il sedimento. In questo modo si ottiene
solitamente un buon recupero cellulare a scapito però della
morfologia delle cellule, che subendo dei traumi meccanici,
per le loro caratteristiche di particolare fragilità, spesso si
rompono e non sono più riconoscibili. Questo metodo è
quindi sconsigliabile nella pratica.
• Sedimentazione: questo tipo di tecnica prevede l’utilizzo di
particolare “camere” che si possono trovare in commercio
(camera di Sayk) o che possono anche essere allestite in
maniera più “artigianale”. Tutte, però, sfruttano lo stesso
principio per cui la parte liquida del campione viene assorbita da carta assorbente, mentre le cellule precipitano (o
appunto sedimentano) sul vetrino. Si tratta di una metodica
che prevede un maggior dispendio di tempo, in quanto
l’assorbimento del liquido deve essere lento per impedire
che anche le cellule rimangano intrappolate nella carta
assorbente, ma che permette una migliore conservazione
delle cellule stesse che mantengono integrità e mostrano
caratteristiche morfologiche superiori rispetto ai campioni
ottenuti per centrifugazione. Lo svantaggio è che il recupero delle cellule può non essere ottimale (in particolare
per i linfociti). Alcuni autori suggeriscono di inumidire con
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Parte 1 •
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soluzione fisiologica la carta assorbente prima di caricare
il campione per evitare un’eccessiva perdita cellulare.
• Citocentrifugazione: prevede la centrifugazione di particolari camere di sedimentazione adattate per essere inserite
in centrifughe particolari e/o dotate di rotori adatti ad accogliere tali camere (vedi Capitolo 15). Dal punto di vista
del campione che si ottiene con tale metodica, il risultato è
intermedio tra le tecniche citate in precedenza: citocentrifugando il liquor a basse velocità (200-500 rpm) si ottiene un
recupero cellulare superiore a quello per sedimentazione e
le cellule mantengono buone caratteristiche morfologiche.
Inoltre il tempo impiegato per la centrifugazione varia tra
3 e 10 minuti, sicuramente inferiore al tempo necessario
per ottenere un buon campione per sedimentazione.
• Un ulteriore metodo prevede l’utilizzo di membrane filtranti
con pori delle dimensioni adatte a filtrare il liquido ma
non le cellule che rimangono quindi concentrate sul filtro.
Si tratta tuttavia di una metodica poco usata in medicina
veterinaria.
In qualsiasi modo sia stato preparato il vetrino per la valutazione morfologica di cellule concentrate, questo deve essere
successivamente colorato. Di norma si utilizzano colorazioni
di tipo Romanowsky (May Grünwald-Giemsa, Wright-Giemsa,
colorazione rapide).
Principali quadri citologici patologici Di seguito verranno descritti alcuni dei quadri più frequentemente riscontrabili nel
cane e nel gatto. Nella Figura 16, Tavole a colori sono riportati alcuni esempi di aspetti citologici. Ulteriori informazioni
e immagini sui dettagli citologici sono reperibili su testi di
citologia o neurologia.
• Liquor emorragico: è stato già detto in precedenza che la
presenza di sangue nel liquor deve essere interpretata in
modo cauto, in quanto può essere semplicemente l’esito
di una contaminazione da prelievo. Per distinguere se la
presenza di sangue nell’LCR è sintomo di un’emorragia
subaracnoidea o semplice contaminazione, oltre a utilizzare
gli accorgimenti descritti in precedenza in sede di prelievo,
bisogna osservare se il sangue è presente nella stessa quantità in tutto il volume di liquido prelevato o se è in quantità
maggiori nelle prime gocce prelevate: in quest’ultimo caso
è più probabile che si tratti di contaminazione. Se nel campione sono presenti coaguli o piastrine è certo che si tratta
di sangue contaminante. Il rilievo di eritrofagocitosi non è
sempre indice di pregressa emorragia, ma se si riscontrano
macrofagi contenenti emosiderina (siderofagi) signifi ca
che il sangue è presente nel liquor da almeno 12-24 ore e
quindi è un indice certo di emorragia locale pregressa.
• Pleocitosi neutrofiliche: come detto in precedenza, con il
termine generico di pleocitosi si intende l’aumento nell’LCR
di una certa classe di cellule nucleate. In particolare il
rilievo di un numero elevato di granulociti neutrofili (più
del 25% del totale delle cellule nucleate) è solitamente
indice della presenza di un processo infiammatorio spesso
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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio •
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14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
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• Parte 1 • Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio
di origine infettiva (batterica, virale, fungina o protozoaria). Non è raro, tuttavia, il riscontro di tale alterazione in
conseguenza a traumi, o all’utilizzo dei mezzi di contrasto
usati per le mielografie e a neoplasie con associata necrosi.
Le principali patologie che inducono quadri infiammatori
neutrofilici sono:
Meningiti/meningoencefaliti batteriche: solitamente una
netta predominanza di neutrofili, in presenza di conte
cellulari elevate (anche superiori alle 1000 cellule/μL) e
segni di degenerazione cellulare (cariolisi, carioressi) è
indicativa di flogosi batterica, anche se non si osservano i microrganismi responsabili. In corso di terapia, se
l’animale tende a rispondere a tali trattamenti, i neutrofili
vengono gradualmente sostituiti da monociti-macrofagi e
linfociti. Per la conferma diagnostica e un migliore inquadramento eziologico, sono necessarie indagini colturali
microbiologiche (vedi Capitolo 17).
Meningiti-encenfaliti (arteriti) responsive agli steroidi:
si tratta probabilmente di una delle cause più frequenti
di pleocitosi neutrofilica nel cane. Solitamente colpisce
animali giovani e di media-grossa taglia. La patogenesi
non è chiara, anche se sembrano coinvolti meccanismi
immuno-mediati o infettivi. In questo caso i neutrofili
presenti nell’LCR, pur se in numero elevato non mostrano segni di degenerazione. Si può inoltre osservare
un numero minore di cellule mononucleate. In seguito
a somministrazione di corticosteroidi il ripristino delle
condizioni normali è tuttavia piuttosto rapido.
Infezioni virali: nel corso di infezioni virali quali il cimurro
canino nella sua forma acuta o la peritonite infettiva felina
nei gatti (FIP), se c’è interessamento meningoencefalico
è comune il riscontro di pleocitosi neutrofiliche (conte
cellulari spesso superiori alle 500 cellule/μL). In questi casi
i neutrofili presenti nell’LCR non presentano solitamente
fenomeni degenerativi e, nel caso della FIP, in cui possono
inoltre essere presenti numerosi macrofagi, il riscontro di
un elevato contenuto proteico è di aiuto nel confermare
la diagnosi. In ogni caso, per la diagnosi di tali infezioni
virali è opportuno seguire l’approccio diagnostico descritto
nel Capitolo 17.
Pleocitosi linfocitiche/mononucleari Possono essere riscontrate
in corso di:
• Infezioni virali: anche in questo caso una delle cause
principali è da ricercarsi nelle infezioni virali, soprattutto
nelle fasi croniche. Ancora una volta, l’infezione da cimurro può determinare quadri di pleocitosi (conte cellulari
> 50 cellule/μL) linfocitica, talvolta in presenza di corpi
inclusi intracitoplasmatici patognomonici.
• Meningo-encefalite granulomatosa (GME): si tratta di una
condizione, di cui ancora si ignora l’eziologia, che colpisce
più frequentemente cani giovani e adulti di piccola-media
taglia (razze toy e terrier). Solitamente accanto ai linfociti
è possibile riscontrare un numero elevato di cellule mo-
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nonucleate di dimensioni maggiori (monociti-macrofagi) e
talvolta anche neutrofili.
• Encefalite necrotizzante dei cani di piccola taglia: è una
condizione descritta in cani giovani di razze di piccola
taglia (Carlino, Maltese, Yorkshire terrier). l’LCR è caratterizzato da pleocitosi (> 200 cellule/μL) a netta prevalenza
di linfociti e monociti/macrofagi.
• Altre condizioni meno comuni: in corso di poliencefalomieliti feline, infezioni da toxoplasma o ehrlichia nel cane,
in caso di interessamento dell’SNC, è frequente riscontrare
pleocitosi mononucleari. In caso di ehrlichiosi per esempio
possono essere riscontrati linfociti LGL.
Pleocitosi eosinofiliche Questo tipo di alterazione è di riscontro infrequente e spesso le cause sono le stesse che determinano pleocitosi neutrofilica (infezioni batteriche, fungine,
protozoarie, prototecosi). Pleocitosi eosinofiliche sono state
inoltre riportate in corso di migrazioni parassitarie aberranti.
Ci sono inoltre dei casi di meningite responsiva agli steroidi
(vedi sopra) in cui prevalgono gli eosinofili anziché i neutrofili. In corso di neoplasie linfoidi, come anche accade in
altre sedi dell’organismo, è possibile riscontrare un elevato
numero di eosinofili. È stata infine segnalata nei cani di razza
Golden retriever e Rottweiler una forma di meningoencefalite
eosinofilica, a eziologia ignota, che si riflette in una pleocitosi
(> 500 cellule/μL) a netta predominanza di eosinofili.
Pleocitosi miste Si tratta di quelle condizioni in cui il liquor
presenta un elevato numero di cellule, ma non vi è la netta prevalenza di un tipo cellulare in particolare, al contrario, possono essere presenti contemporaneamente linfociti,
monociti-macrofagi, neutrofili, eosinofili e plasmacellule. In
realtà, rappresenta la forma di pleocitosi più comune che si
può verificare come risposta aspecifica in corso di patologie
infiammatorie di diversa natura (infettive e infestive, traumatiche, degenerative e neoplastiche).
Liquor neoplastici Innanzitutto bisogna specificare che in corso di neoplasie localizzate a livello dell’SNC, molto raramente
esfoliano cellule neoplastiche all’interno del liquor, pertanto si
può affermare che l’analisi citologica del liquor, quando vi sia
il sospetto diagnostico di neoplasia, ha una sensibilità molto
bassa. Tuttavia, è possibile riscontrare cellule neoplastiche
in corso di linfoma localizzato alle meningi, durante il quale
è frequente identificare cellule linfoidi anomale, soprattutto
se il linfoma è di tipo linfoblastico. In questo caso, infatti, le
cellule linfoidi immature hanno caratteristiche citologiche e
atipie che permettono di differenziarle da quelle normalmente
presenti nell’LCR e da quelle che si possono riscontrare in
corso di pleocitosi linfocitica infiammatoria. Al contrario, se
il processo neoplastico è a carico dei linfociti maturi, sarà
molto più difficile distinguere nel liquor i linfociti neoplastici
dai normali residenti o dai linfociti reattivi. In questi casi è
consigliabile eseguire ulteriori indagini diagnostiche. Anche
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se si tratta di una situazione poco frequente, è possibile
riscontrare nell’LCR anche cellule di tumori metastatici (per
esempio, carcinomi, melanomi) o primari dei plessi coriodei
(per esempio, carcinoma corioideo).
Analisi biochimiche Per quanto riguarda le analisi biochimi-
che che si possono eseguire sull’LCR, la determinazione della
concentrazione di proteine è sicuramente uno dei parametri
più importanti da valutare. Oltre a misurarne la concentrazione è possibile anche eseguire delle analisi elettroforetiche
(per conoscere la classe proteica responsabile dell’aumento)
utilizzando delle metodiche ad alta sensibilità, anche se i
risultati sono di utilità clinica dubbia. Un aumento della concentrazione proteica è da mettere in relazione alla presenza
di processi patologici a eziologia infiammatoria ma anche
degenerativa o neoplastica. In questi casi si può osservare un
concomitante aumento delle cellule nucleate (pleocitosi, vedi
sopra). Talvolta si può invece riscontrare un incremento proteico in assenza di alterazioni quali-quantitative delle cellule.
In questo caso si parla di dissociazione albumino-citologica
che si può osservare in presenza di alterazioni dell’integrità
della barriera emato-encefalica dovute a patologie compressive sia intra- sia extradurali (patologie discali, neoplasie,
lesioni vertebrali ecc.), traumi, patologie degenerative e poliradicoloneuriti.
Anche la valutazione della glicorrachia può essere utile in
quanto se il glucosio presente nel liquor è di molto inferiore
a quello sierico (< 60%) può indicare la presenza di meningiti
batteriche, dal momento che il glucosio viene consumato sia
dalle cellule infiammatorie sia dai microrganismi stessi per il
loro metabolismo. Se invece, al contrario, la concentrazione
del glucosio nell’LCR si avvicina troppo a quella del sangue
(> 80%) può indicare una maggiore permeabilità o una soluzione di continuo della barriera ematoencefalica (di entità
ridotta, per cui le cellule non riescono ancora a oltrepassarla).
Infine, come abbiamo già descritto in precedenza, nel liquor
possono essere presenti degli enzimi tra cui il più importante
è sicuramente la creatinchinasi (CK): l’aumento dell’attività
dell’isoenzima CK-BB, che è prodotto dal tessuto nervoso,
può essere correlato a un problema locale (per esempio,
degenerazione mielinica). Se l’isoenzima presente è invece
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Parte 1 •
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quello muscolare, la causa è da attribuire a una maggiore
permeabilità (o danno) della barriera ematoencefalica. Per
valutare l’aumento di singoli isoenzimi della CK sia nel siero
sia nell’LCR occorre però eseguire una elettroforesi particolare
che separa in bande differenti i diversi isoenzimi, in modo da
poter identificare quello responsabile dell’aumento. Tuttavia
gli studi in medicina veterinaria riguardo l’utilizzo di tale
tecnica sono ancora insufficienti per valutare la reale utilità
di tale analisi.
ANALISI BIOCHIMICHE, SIEROLOGICHE
E BATTERIOLOGICHE
Oltre alle analisi dell’LCR di cui abbiamo parlato finora, esistono altre indagini che è possibile eseguire per meglio inquadrare un problema neurologico. Se, per esempio, sorge il
sospetto che le alterazioni neurologiche riscontrate possano
essere associate ad agenti infettivi, sarà opportuno eseguire
indagini microbiologiche e sierologiche appropriate, sia sul
siero sia nel liquor stesso, in modo da poter mettere in relazione la positività sierologica/microbiologica alla presenza
delle lesioni, tenendo presente i limiti legati alla ricerca di
anticorpi sia su siero sia nell’LCR descritti nel Capitolo 17.
In caso di patologie sistemiche caratterizzate anche da lesioni neurologiche, come spesso accade in corso di malattie
infettive o in alcune patologie metaboliche, il quadro clinicopatologico va completato ricercando le alterazioni ematologiche e biochimiche tipiche della malattia in esame.
Infine, un’indicazione generica della presenza di lesioni all’SNC
può essere desunta ancora una volta dall’analisi dell’attività
sierica della CK. Tale riscontro è però abbastanza aspecifico
perché l’isoenzima maggiormente responsabile dell’attività
della CK totale nel siero è quello muscolare. Nel siero, l’isoenzima CK-BB è poco rappresentato e, anche nel caso aumenti
di molto, raramente altera l’attività della CK totale. Sebbene
le esperienze in questo senso siano del tutto preliminari,
sembra però che nel cane l’aumento dell’isoenzima CK-BB,
identificabile mediante separazione elettroforetica, possa permettere di identificare lesioni neurologiche caratterizzate da
citolisi e da rottura della barriera emato-encefalica anche se
l’entità dell’aumento di tale isoenzima non sembra correlata
con l’estensione e la gravità delle lesioni neurologiche.
1
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio •
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202
• Parte 1 • Fisiopatologia e interpretazione dei test di laboratorio
Tabella 14.1
14. APPROCCIO CLINICO-PATOLOGICO ALLE PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE
1
Principali alterazioni biochimiche e citologiche del liquido cefalo-rachidiano associate a particolari condizioni
patologiche
Alterazione del liquor
Conta cellulare
Cellule predominanti
Concentrazione proteine
Approccio diagnostico
Meningoencefaliti
batteriche
Marcatamente elevata,
anche > 1000 cellule/μL
Pleocitosi neutrofilica
(>75%) con o senza
segni di degenerazione
Elevata, spesso > 100 mg/dL
Ricerca microscopica batteri
Neutrofilia periferica
Esami colturali per*
Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp.,
Pasteurella multocida
ed Escherichia coli ecc.
Meningoencefaliti fungine
Moderata-elevata 30-1000
cellule/μL
Pleocitosi mista
e prevalente neutrofilia
(> 50%). Talvolta
eosinofilia
Moderatamente elevata
> 50 mg/dL
Ricerca microscopica
micromiceti. Esami colturali
e sierologici (ricerca
antigene) per Cryptococcus
neoformans
Meningoencefaliti
protozoarie
Moderata-elevata 50-200
cellule/μL
Pleocitosi mista:
monociti > linfociti >
neutrofili > eosinofili
Elevata, spesso > 100 mg/dL
Esami sierologici per
Toxoplasma gondii e
Neospora caninum
Cimurro
Moderata 50-100
cellule/μL
Pleocitosi neutrofilica
nella fase acuta,
linfocitica
successivamente
Elevata, spesso > 150 mg/dL
Ricerca corpi inclusi
citoplasmatici nei linfociti
dell’LCR e cellule ematiche
circolanti. Esami sierologici
(IgM, per escludere
sieropositività da anticorpi
vaccinali). Biologia molecolare
Peritonite infettiva felina
Marcatamente elevata,
anche > 500 cellule/μL
Pleocitosi neutrofilica
(> 50%) senza segni
di degenerazione
Marcatamente elevata,
spesso > 200 mg/dL
Elettroforesi proteine
del siero (eventualmente
del versamento).
Determinazione α1glicoproteina acida. Ricerca
di lesioni piogranulomatose
Meningoencefalite
granulomatosa (razze toy
e Terrier)
Moderata 30-100
cellule/μL
Più spesso pleocitosi
linfocitica-monocitica/
macrofagica. Raramente
neutrofilica
Marcatamente elevata, fino
a 500 mg/dL
Esami sierologici e colturali
negativi. Non risponde
sempre a terapia con
corticosteroidi
Meningoencefalite/arterite
responsiva agli steroidi
(cani taglia medio-grande)
Marcatamente elevata >
500 cellule /μL
Pleocitosi neutrofilica
(80-100%), neutrofili non
degenerati
Elevata,
solitamente > 100 mg/dL
Esami sierologici e colturali
negativi. Risponde a terapia
con corticosteroidi
Meningoencefalite
eosinofilica responsiva agli
steroidi
Marcatamente elevata,
anche > 1000 cellule/μL
Pleocitosi eosinofilica
(80-100%)
Elevata, spesso > 100 mg/dL
Esami sierologici e colturali
negativi. Risponde a
terapia con corticosteroidi
Predisposti i Golden retriever
Encefalite necrotizzante
dei cani di piccola taglia
Elevata > 200 cellule/μL
Pleocitosi linfocitica
(80-100%) o mista
Elevata, spesso > 300 mg/dL
Tipica del Carlino, Maltese,
Yorkshire terrier
Trauma/compressione
Lievemente
aumentata > 20 cellule/μL
Pleocitosi, neutrofilia (forme Variabile, spesso >
acute) o mononucleare
50-100 mg/dL
(forme croniche)
Possibile presenza
di sangue
Esame clinico. Tecniche
di diagnostica per immagini
Neoplasia
Da normale a elevata
(meningioma)
Variabili (pleocitosi
linfocitica nel linfoma)
Esame clinico. Tecniche di
diagnostica per immagini
Variabile, fino a 150 mg/dL
*
= Specie batteriche più frequentemente riscontrate in corso di meningiti suppurative.
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