L'INSTABILITA’ ANTERIORE DI SPALLA. Algoritmo diagnostico-­‐terapeutico Matteo Fosco (Chirurgo Ortopedico) COS'È E COME SI MANIFESTA? L'instabilità di spalla è la sensazione che il paziente avverte quando la spalla non rimane nella sua normale posizione. Clinicamente si può manifestare con uno o più episodi di lussazione (fuoriuscita dell'omero dall'articolazione in cui è normalmente contenuto) o, più spesso, con episodi di sub-­‐lussazione (quando l'omero ha la tendenza a muoversi dalla sua normale sede, senza però fuoriuscirne). L'instabilità di spalla può anche dividersi in traumatica e atraumatica. Traumatica; un trauma può causare una lussazione di spalla, che può restare un evento episodico e non ripetersi più, oppure dare origine a successive lussazioni. Ogni episodio può determinare nuove lesioni e distendere la capsula articolare, facilitando così il verificarsi di nuove lussazioni. Può essere danneggiato il cercine glenoideo (l'anello fibroso che riveste la glena, lesione Bankart), e possono verificarsi lesioni ossee (lesione Hill-­‐Sachs o del margine osseo glenoideo) [2] Atraumatica; è legata fondamentalmente ad una iperlassità costituzionale dell'articolazione (un'eccessiva elasticità dei tessuti). Può però verificarsi una lussazione, anche per movimenti banali, in pazienti che hanno già avuto diversi episodi di lussazione. ESAMI DIAGNOSTICI STRUMENTALI La Rx tradizionale, fornisce già molte informazioni ed andrebbe sempre eseguita in 3 proiezioni (AP "vera", laterale ad Y, assiale di Bernageu o traumatica di Velpeau). La RMN evidenzia la presenza di lesioni a carico dei tessuti molli articolari, lesioni tendinee parziali o distacchi del cercine glenoideo. Tale esame a discrezione dallo specialista, può essere correlato con uno studio TC che ha una miglior definizione del tessuto osseo e fornisce, mediante opportune ricostruzioni, una migliore quantificazione del deficit osseo e una identificazione anche di minime lesioni tendinee o legamentose se effettuato con mezzo di contrasto in articolazione (artro-­‐TC) [1]. QUAL È IL TRATTAMENTO? Il trattamento dell'instabilità di spalla può essere di due tipi: 1-­‐ Conservativo; Il trattamento di ogni episodio acuto di lussazione prevede l'immobilizzazione in tutore per un periodo variabile tra i 7 ed i 20 giorni. Nei pazienti giovani l'immobilizzazione può essere più prolungata [4]. Alla rimozione del tutore il paziente deve in genere intraprendere un percorso riabilitativo per recuperare la completa mobilità articolare e contestualmente rinforzare i gruppi muscolari che mantengono il centramento della testa omerale e si oppongono alla lussazione. Per alcuni pazienti il primo episodio può essere anche l'unico, altri possono sviluppare un'instabilità cronica recidivante in una percentuale di casi che è in rapporto soprattutto all'età del paziente: pazienti giovani ed attivi presentano un rischio elevato di recidiva della lussazione, anche dopo un singolo episodio (fino al 92% di recidiva secondo alcuni autori); per alcuni di questi pazienti può essere indicato intervento chirurgico di stabilizzazione anche dopo un singolo episodio [3,4]. 2-­‐ Chirurgico; Tra le soluzioni più utilizzate in ambito chirurgico vi è la riparazione artroscopica del cercine glenoideo solitamente lesionato (intervento di capsuloplastica). L'alternativa è l'intervento "a cielo aperto" di trasposizione della coracoide (una porzione ossea della scapola) e dei tendini che vi si inseriscono: intervento sec. Latarjet. Altri interventi sulle parti molli (reinserzione/ritensionamento legamento gleno-­‐omerale, remplissage, fissazione bipolare) o sulle strutture ossee (Eden-­‐Hybbinette) sono eseguiti in un numero ristretto di casi Intervento di CAPSULOPLASTICA ARTROSCOPICA Il trattamento chirurgico artroscopico consiste nel riparare la lesione del cercine e ritensionare la capsula, che è stata stirata dagli episodi di lussazione; a tal scopo saranno utilizzate delle "ancorette" (delle piccole viti) Intervento secondo LATARJET Lo scopo dell'intervento "a cielo aperto" di trasposizione della coracoide sec. Latarjet è dare un blocco meccanico (grazie all'osso della coracoide) e dinamico (grazie all'azione dei tendini che, nella nuova posizione, garantiscono uno "stop" alla lussazione nelle posizioni di maggior rischio per il suo verificarsi) [5]. E' un intervento considerato non anatomico (poichè prevede la disinserzione di gruppi tendinei per trasporli in altra sede) ma è in grado di prevenire il verificarsi di nuovi episodi in misura molto maggiore rispetto agli interventi di stabilizzazione sulle parti molli (secondo gli studi più recenti, in pazienti non selezionati il rischio di recidiva dopo intervento di capsuloplastica è circa due volte superiore a quello dopo intervento sec. Latarjet) [4,7]. E' quindi fondamentale una selezione dei pazienti e porre una corretta indicazione chirurgica per ridurre il rischio di recidiva della instabilità. ALGORITMO TERAPUTICO Esistono molte discordanze tra i chirurghi ortopedici sulle indicazioni terapeutiche per l'instabilità anteriore di spalla: quando è indicato un trattamento conservativo e quando è opportuna la chirurgia? Quando interventi sulle parti molli (cosiddetti anatomici) e quando interventi di trasposizione ossea (cosiddetti non anatomici)? L'intervento di trasposizione ossea della coracoide secondo Latarjet viene tradizionalmente indicato nei casi di instabilità con deficit osseo significativo (deficit osseo della porzione anteriore della glenoide superiore al 25% del suo diametro antero-­‐posteriore) ed in pazienti con instabilità traumatica recidivante (nuova lussazione o sensazione di ridotta stabilità della spalla) dopo precedenti interventi chirurgici. Recenti studi hanno dimostrato però che anche i seguenti tipi di situazioni possono rappresentare indicazioni all'intervento di Latarjet: 1) dislocazione iniziale in un paziente che partecipa ad attività ad alto rischio o pazienti con elevate richieste funzionali in cui la lussazione ricorrente sarebbe inopportuna od anche pericolosa (ad esempio, gli atleti professionisti o di sport di contatto, alpinisti, alcuni tipi di lavoratori edili); 2) deficit ossei minori ma presenti sia sulla glenoide che sull'omero, e determinanti per l'instabilità 3) sempre più frequentemente, anche nei casi senza difetti ossei importanti, ma con particolare iperlassità articolare [6]. I deficit ossei associati all'instabilità anteriore recidivante di spalla non sono presenti solo a livello glenoideo: lesioni ossee glenoidee sono presenti nel 5-­‐56% dei casi, mentre nel 40%-­‐90% dei pazienti è invece la testa omerale che presenta un'intaccatura sul margine posteriore del collo anatomico (lesione Hill-­‐Sachs o di Malgaigne). La considerazione più importante è però stabilire se le lesioni ossee siano responsabili dei sintomi del paziente, soprattutto per quanto riguarda l'instabilità, quindi se esiste o meno l'indicazione ad un intervento chirurgico di stabilizzazione ossea. Una semplice TAC non è più sufficiente per la valutazione dei difetti ossei, ma è fondamentale un'attenta analisi computerizzata sui tre piani dello spazio, e soprattutto una valutazione bifocale dei difetti ossei, sulla glenoide ed anche sull'omero Un nuovo concetto che si sta diffondendo a livello internazionale è quello di GLENOID TRACK, che considera la dimensione e la posizione reciproca dei difetti ossei sulla glenoide e sull'omero, e rappresenta quindi il metodo radiografico attualmente più attendibile per classificare le lesioni ossee nell'instabilità di spalla [1]. Tuttavia, quando si considerano le diverse opzioni terapeutiche dell'instabilità anteriore ricorrente di spalla, il chirurgo non deve soltanto individuarne il problema meccanico, ma deve anche eseguire un'attenta valutazione del paziente e di eventuali co-­‐morbidità. Score ISIS Un nuovo strumento utile nell'indicazione operatoria ad intervento secondo Latarjet, è l'Instability Shoulder Index Score (ISIS score). Questo score è stato sviluppato identificando sei fattori di rischio per la recidiva dell'instabilità che contribuiscono ad un punteggio da 0 a 10. Un ISIS superiore a 6 è stato associato ad un rischio di recidiva del 70% e per questi pazienti gli autori hanno proposto degli interventi di stabilizzazione ossea in alternativa alle procedure di stabilizzazione sulle parti molli [4]. Sulla base dello score ISIS e del concetto di glenoid track abbiamo sviluppato un ALGORITMO DIAGNOSTICO-­‐TERAPEUTICO PER L'INSTABILITÀ ANTERIORE DI SPALLA [4]. CHIRURGIA PRECOCE Il ricorso immediato all'intervento chirurgico dopo il primo episodio di instabilità è possibile ed è giustificato in selezionati pazienti con elevate richieste funzionali con meno di 30 anni. In questo caso il chirurgo si trova di fronte a tessuti ancora capaci di un'efficace azione riparativa e l'intervento artroscopico può con maggior efficacia, ripristinare la situazione anatomica di partenza [4]. Anche l'intervento di Latarjet può essere indicato dopo un singolo episodio di lussazione (in un numero limitato di casi), soprattutto in pazienti che partecipano ad attività ad alto rischio o pazienti con elevate richieste funzionali in cui la lussazione ricorrente sarebbe inopportuna od anche pericolosa (ad esempio alpinisti, gli atleti professionisti o di sport di contatto come boxe o rugby, alcuni tipi di lavoratori edili) [5]. BIBLIOGRAFIA 1) Di Giacomo G, Itoi E, Burkhart SS. Evolving concept of bipolar bone loss and the hill-­‐sachs lesion: from "engaging/non-­‐engaging" lesion to "on-­‐track/off-­‐track" lesion. Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):90-­‐8 2) Simonet WT, Cofield RH. Prognosis in anterior shoulder dislocation. Am J Sports Med. 1984 Jan-­‐Feb; 12(1):19-­‐24 3) Paterson WH, Throckmorton TW, Koester M, Azar FM, Kuhn JE. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-­‐analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2010 Dec 15;92(18):2924-­‐33 4) van der Heiden R, Bruinsma WE, Kerkhoffs GM, Goslings JC, Schep NW. Treatment of primary anterior shoulder dislocation; do not always treat conservatively. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(37):A5526 5) Fosco M., Loreto C.A. Capsuloplastica di spalla secondo Latarjet: stato dell'arte. GIOT. 2015; 41:119-­‐127 6) Nourissat G, Nedellec G, O’Sullivan NA, et al. Mini-­‐open arthroscopically assisted Bristow-­‐Latarjet procedure for the treatment of patients with anterior shoulder instability: A cadaver study. Arthroscopy2006;22:1113-­‐38 7) Bessiere C, Trojani C, Pélégri C, Carles M, Boileau P. Coracoid bone block versus arthroscopic Bankart repair: a comparative paired study with 5-­‐year follow-­‐up. Orthop Traumatol Surg Res. 2013 Apr;99(2):123-­‐30 Notice: questo è un sito web no profit, contenente articoli informativi il cui unico scopo è favorire la
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