CONSENSO INFORMATO ALL’EROGAZIONE DI
PRESTAZIONE NEUROCHIRURGICA
AMB_Doc_08_
Rev. 0
Data 17/09/2013
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Io sottoscritto: __________________________________________
Nato a: ___________________________ il ___________________
Dichiaro
Di essere stato informato sulle finalità e modalità di esecuzione e possibili risultati positivi ed eventuali
complicazioni del trattamento di MESOTERAPIA, INFILTRAZIONE LOCALE, LOCOREGIONALE, ENDOARTICOLARE,
PERIDURALE
e
pertanto
accetto
di
sottopormi
al
trattamento
infiltrativo
dal
Dott.
____________________________ con l’utilizzo del farmaco indicato (anest locale, anti-infiammatorio, cortisone,
ossigeno/ozono medicale, etc.), di mia spontanea volontà, senza alcuna compulsione fisica e morale e di essere
libero/a di interrompere il trattamento in qualsiasi momento, senza necessità di giustificare la mia decisione.
Di essere stato informato sulle finalità e modalità di esecuzione e possibili risultati positivi ed eventuali
complicazioni del trattamento di INIEZIONE INTRAMUSCOLARE PARAVERTEBRALE DI OSSIGENO/OZONO
MEDICALE, pertanto accetto volontariamente di sottopormi al trattamento mediante iniezione intramuscolare
eseguito dal Dott. __________________________________, di mia spontanea volontà, senza alcuna compulsione
fisica e morale e di essere libero/a di interrompere il trattamento in qualsiasi momento, senza necessità di
giustificare la mia decisione. Sono stato informato dei potenziali effetti negativi sulla mia salute che possono
verificarsi, quali: disturbo iniettivo, bruciore o dolore allo stomaco, nausea, altri eventi diversi che sono da
considerarsi quanto mai rari. Sono stato inoltre dettagliatamente informato sui desiderati effetti positivi per il mio
benessere.
Pertanto:
1.
2.
3.
Accetto l’esecuzione della eventuale procedura antalgica e/o anestesiologica ritenuta più opportuna per la
mia patologia;
Mi impegno ad eseguire con scrupolo le indicazioni mediche nel periodo post-trattamento con le modalità ed
i tempi consigliati
Sono conscio che lo Specialista, pur eseguendo con attenzione, cura, prudenza ed esperienza il trattamento
non può essere certo di poter evitare fenomeni collaterali e complicazioni, in genere di scarsa entità, ma che
li tratterà con tempestività e diligenza.
Pozzonovo, ______________
Firma dello Specialista _____________________
Firma dell’Utente _________________________
TRATTAMENTO:
1. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
2. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
3. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
4. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
5. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
6. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
7. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
8. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
9. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
10. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
11. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
12. DATA __________ - DOSE ___________________________________________________________
