(nn): IL CASO DELLA REtINOPAtIA

°3
N 3
- 01
III 2
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SP
La disponibilità dei nuovi farmaci in fascia C/OSP (nn):
il caso della retinopatia
SSN; nondimeno c’è da considerare che la mancanza
QUADRO DI RIFERIMENTO
di rimborsabilità può rendere difficoltoso l’accesso al
Il Decreto Balduzzi, convertito nella Legge n.189
farmaco innovativo da parte del paziente che non può
dell’8 novembre 2012, reca all’art.12, commi 1-3,
a proprie spese affrontare gli elevati costi ed ostacola-
alcune “Procedure concernenti i medicinali”.
re le decisioni relative all’utilizzo nella pratica clinica
per gli oggettivi vincoli cui i payers sono sottoposti.
Fra queste, la possibilità che alcuni medicinali, per i
Nuove opportunità terapeutiche, dunque, rischiano
quali è stata rilasciata un’autorizzazione all’immissio-
comunque di rimanere in una sorta di stand by dipen-
ne in commercio comunitaria, in conformità ai diversi
dente dai tempi delle procedure negoziali con tutti i
Regolamenti UE, vengano collocati automaticamente
riflessi che l’assenza di rimborsabilità, soprattutto se
in apposita sezione dedicata ai farmaci non ancora va-
declinata in maniera rigida, potrebbe avere sugli am-
lutati ai fini della rimborsabilità, lettera c) della legge
biti di cura in cui l’obiettivo della personalizzazione
24 dicembre 1993, n.537 nelle more della presenta-
della terapia, dettata da criteri basati sulla valutazione
zione da parte dell’azienda interessata, di un’eventua-
attenta dell’outcome clinico, dovrebbe invece guidare
le domanda di classificazione diversa.
le scelte.
La modifica legislativa introdotta sancisce una separazione delle procedure AIC dalle procedure di nego-
L’applicazione del Decreto Balduzzi
ziazione del prezzo e del rimborso. Entro 60 giorni
sulla fascia C/OSP:
dalla pubblicazione sulla GUCE dell’autorizzazione
il caso della retinopatia
comunitaria, l’AIFA pubblica in GU un comunicato
Nello scenario normativo, tracciato dal Decreto Bal-
relativo alla classificazione in fascia C non negoziata
duzzi, si colloca aflibercept, uno fra i primi farmaci au-
(nn) del medicinale per il quale fissa il prezzo ex-facto-
torizzati all’immissione in commercio con procedura
ry comunicato dall’Azienda. Indubbiamente la norma
comunitaria in fascia C/OSP (nn), quale medicinale da
offre la possibilità di accorciare l’iter di registrazione
somministrare solo mediante iniezioni intravitreali da
dei farmaci attraverso il rilascio accelerato dell’AIC
effettuarsi ad opera di un medico esperto, esclusiva-
secondo direttive comunitarie, rendendo rapidamente
mente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso
possibile la commercializzazione in Italia di farma-
assimilabili (OSP). Secondo le indicazioni terapeutiche
ci che sono stati giudicati efficaci e sicuri prima che
riportate in scheda tecnica, il farmaco è indicato per il
vengano definite le modalità di rimborso da parte del
trattamento negli adulti della degenerazione maculare
01
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
neovascolare
essudativa
correla-
drusen seguono alterazioni atrofiche
mentato e sotto la retina. Il processo
ta all’età (wet Age related Macular
dell’epitelio pigmentato retinico e del-
neovascolare
Degeneration-wAMD) una patologia
la coriocapillare ad esse adiacenti fino
elettivamente l’area centro maculare,
legata all’invecchiamento responsabi-
al determinarsi di un quadro clinico
in genere peggiora progressivamente
le, nei Paesi industrializzati, di cecità
chiamato atrofia geografica.
fino alla formazione di una cicatrice di
legale nei pazienti di età superiore ai
Tale condizione atrofica dell’epite-
forma discoidale in cui i fotorecettori
65 anni.
lio pigmentato, che costituisce una
maculari risultano distrutti. La funzio-
Questa condizione interessa la macula
struttura fondamentale per la buona
ne visiva centrale ne risulta gravemen-
che rappresenta la porzione centrale
funzione e la sopravvivenza dei fo-
te compromessa. La forma umida è re-
della retina predisposta alla visione
torecettori retinici, si associa ad una
sponsabile dell’80% dei casi di cecità
nitida di ciò che si guarda. Con l’in-
corrispondente atrofia di questi ultimi
legale da wAMD.
vecchiamento si manifestano progres-
e quindi ad una perdita visiva tanto
sive modificazioni in un insieme di
più grave quanto più centrali ed estese
Il trattamento della forma essudativa
strutture fra loro adiacenti (epitelio
sono le lesioni. L’atrofia geografica è
della degenerazione maculare legata
pigmentato retinico, membrana di
responsabile del 20% dei casi di ceci-
all’età si è considerevolmente evoluta
Bruch, coriocapillare) poste al di sotto
tà legale da degenerazione maculare.
negli ultimi 40 anni, ma gli outcome
della macula. Al processo degenerati-
La maggior parte dei pazienti affetti
visivi non sono soddisfacenti.
vo maculare concorrono sclerosi dei
da degenerazione maculare hanno
La termo fotocoagulazione con il la-
vasi della coroide, accumulo di lipidi
solo drusen e alterazioni degenerative
ser ha ridotto la percentuale di per-
della membrana di Bruch, alterazioni
modeste dell’epitelio pigmentato a cui
dita della visione, ma la metodica si
dell’epitelio pigmentato retinico (EPR).
corrisponde un danno visivo limitato.
accompagnava a ricorrenti neovasco-
In queste condizioni, il fisiologico pas-
Una grave perdita visiva centrale si ha
larizzazioni, lasciando di frequente i
saggio di ossigeno e nutrienti dalla
nei casi con neovascolarizzazione o
pazienti con scotomi densi.
coroide alla retina diventa difficoltoso.
atrofia geografica umida.
La terapia fotodinamica con verte-
Nello stesso tempo i detriti derivanti
essudativo
interessa
porfina intravenosa diminuiva l’esten-
dai fotorecettori, che normalmente
Degenerazione maculare
sione della cicatrice dei fotorecettori
vengono metabolizzati ed eliminati
umida (essudativa, LEGATA
e dell’Epitelio Retinico Pigmentato
dall’epitelio pigmentato retinico, si
ALL’ETÀ)
(EPR) senza migliorare la perdita della
accumulano a formare depositi sotto
L’atrofia geografica costituisce una
visione nella maggior parte dei pazien-
l’epitelio pigmentato stesso.
situazione di rischio perché sotto la
ti. Solo con l’introduzione di farmaci
retina si sviluppino dei neovasi che
inibitori del Vascular Epithelial Grow-
Degenerazione maculare
sono alla base dell’evoluzione essu-
th Factor (VEGF) gli oculisti sono stati
secca (non essudativa -
dativa della degenerazione maculare.
in grado di offrire ai pazienti una spe-
non neovascolare)
Una membrana neovascolare costitui-
ranza di miglioramento della visione.
Il 90% dei pazienti affetti da AMD
ta da vasi neoformati e tessuto fibroso
presenta la forma secca e non essu-
origina dalla coriocapillare, si infiltra
I Farmaci anti-VEGF
dativa connotata da lesioni caratteri-
attraverso la membrana di Bruch e
Fra il 2000 e il 2010 la terapia con
stiche chiamate drusen che all’esame
si estende al di sotto dell’epitelio pig-
anti-VEGF ha prodotto il 50% di ri-
del fondo oculare appaiono come
mentato o, attraversandolo, nello spa-
duzione della percentuale di incidenza
chiazzette giallastre nell’area centrale
zio sottoretinico.
di cecità dovuta alla forma essudativa
della retina. Il materiale delle drusen
Questi vasi patologici sono causa di
dell’AMD, paragonata con il 33% di
può riassorbirsi o calcificare dando
essudazione sierosa e di emorragie
riduzione nell’incidenza da cecità da
luogo ad iperpigmentazioni focali. Alle
che si raccolgono sotto l’epitelio pig-
altre cause. I farmaci anti-VEGF si le-
02
N° 3 - SPECIALE 2013
Tabella 1
FARMACI REGOLARMENTE AUTORIZZATI PER LA DEGENERAZIONE MACULARE
ATC
PRINCIPIO
ATTIVO
S01LA01
VERTEPORFINA
INDICAZIONE
NOME
CLASSE
MONITORAGGIO
COMMERCIALE APPARTENENZA
INTENSIVO
VISUDYNE INFUS 1FL
15MG 10ML
H OSP1
NO
POSOLOGIA
PREZZO
ACQUISTO
(IVA esclusa)
6 mg/m²
di superficie
corporea
€ 1.007,18
– Adulti affetti da degenerazione maculare essudativa (umida) legata all’età (AMD)
con neovascolarizzazione coroideale subfoveale prevalentemente classica (CNV)
– Adulti affetti da neovascolarizzazione coroideale subfoveale secondaria a miopia patologica
S01LA03
INDICAZIONE
S01LA04
PEGAPTANIB
SODICO
MACUGEN INIET 1SIR
0,3MG
H OSP1
FARMACI
OFTALMICI
3,3 mg una
volta
ogni sei
settimane
(9 iniezioni
all'anno)
€ 680,00
– Trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa)
correlata all’età (AMD) negli adulti
RANIBIZUMAB
LUCENTIS INIET 1FL
0,23ML
10MG
H OSP1
FARMACI
OFTALMICI
0,5 mg
(0,05 ml)
una volta
al mese
€ 902,00
– il trattamento della degenerazione maculare neovascolare (essudativa) correlata all’età (AMD)
– il trattamento della diminuzione visiva causata dall’edema maculare diabetico (DME)
INDICAZIONE
– il trattamento della diminuzione visiva causata dall’edema maculare secondario
ad occlusione venosa retinica (RVO di branca o RVO centrale)
EYLEA-INIET
1FL 40MG/ML
S01LA05
AFLIBERCEPT
C OSP (nn)
EYLEA-INIET
1SIR 40MG/ML
INDICAZIONE
FARMACI
OFTALMICI
2 mg una volta
al mese per
tre dosi
consecutive,
seguite da
un’iniezione
ogni 2 mesi.
NON
DISPONIBILE
Trattamento negli adulti della degenerazione maculare neovascolare (essudativa)
(wAMD) correlata all'età.
gano al VEGF nello spazio extracel-
il frammento dell’anticorpo monoclo-
termina AIFA del 18 ottobre 2012 che
lulare e prevengono le attivazioni dei
nale ricombinante umanizzato beva-
lo ha escluso dall’elenco per l’incerto
recettori trans membrana VEGF. Fra il
cizumab e l’anticorpo monoclonale di
profilo di sicurezza. Esclusione con-
2004 e il 2006 sono stati introdotti in
piena lunghezza. Entrambi agiscono
fermata dalla Commissione Tecnico
terapia 3 farmaci anti VEGF: pegapta-
bloccando il dominio dei recettori di
Scientifica dell’AIFA in un documento
nib, ranibizumab, bevacizumab.
legame di tutte le forme isomorfe di
pubblicato il 24 dicembre 2012.
VEGF.
A dispetto delle evidenze dei trial
MARINA e ANCHOR che avevano
Pegaptanib (Macugen®) è un aptamero, ovvero un piccolo frammento
Pegaptanib e ranibizumab sono rego-
stabilito che iniezioni mensili di rani-
di RNA sintetico che blocca le princi-
larmente autorizzati per la Degenera-
bizumab sono lo standard con cui tutti
pali forme isomorfe di VEGF, mentre
zione Maculare Essudativa; bevacizu-
i successivi studi si sono dovuti con-
ranibizumab (Lucentis®) e bevacizu-
mab è stato utilizzato come farmaco
frontare, il 60% dei clinici ha mostrato
mab (Avastin®) sono rispettivamente
off label in Lg. 648/96 sino alla De-
sempre di preferire bevacizumab per i
03
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
più bassi costi. Gli studi CATT e IVAN
che hanno messo a confronto ranibizumab e bevacizumab non hanno
prodotto evidenze a favore dell’uso di
bevacizumab soprattutto in ordine alla
sicurezza nell’ultimo caso dipendente
anche dalle modalità di preparazione
estemporanea, nell’attività quotidiana
degli oculisti, delle forme intravitreali
che nello studio CATT erano appositamente preparate in siringhe da parte
di una farmacia certificata. Le gravi
VEGF Trap-eye (Aflibercept)
Proteina di Fusione
Anticorpo
reazioni avverse sugli usi intravitreali
di bevacizumab sia su individui che su
gruppi di pazienti (endoftalmite infettiva, uveite, infiammazione del corpo
vitreo) sono stati riportati dalla Roche
Il VEGF-Trap eye (Aflibercept) si lega ai dimeri di VEGF (raffigurati dai due
ovali blu) come un «recettore esca», in modo differente da come gli anticorpi per
il VEGF legano i dimeri di VEGF. Il VEGF-trap eye lega il dimero di VEGF da
entrambe le parti, bloccandolo come in una trappola, e la trappola impedisce che
il VEGF attivi il suo recettore sulla superficie cellulare.
nel paragrafo 4.4 della sezione “Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego”
per stabilire la non inferiorità di tre
aflibercept erano non inferiori e
della scheda tecnica di Avastin® che,
regimi di aflibercept a confronto con
clinicamente equivalenti a ranibizu-
come è noto, trova applicazione in on-
0,5 mg di ranibizumab somministra-
mab somministrato una volta al mese
cologia. A distanza di 5 anni è stato
to mensilmente: il VEGF Trap-Eye-
per l’end point primario.
approvato dalla Food and Drug Ad-
Investigation of Efficacy and Safety in
Lo schema di somministrazione ogni
ministration aflibercept (VEGF Trap-
Wet Age-Related Macular Degenera-
due mesi, dopo un ciclo di tre dosi
Eye-Eylea®) che si lega a tutte le iso-
tion, View Study 1, su 1217 pazienti
somministrate mensilmente, rappre-
forme VEGF-A e VEGF-B così come
in USA ed in CANADA ed il VEGF
senta un vantaggio in termini di poten-
al fattore di crescita placentare (PIGF)
Trap Eye: Investigation of Efficacy and
ziale riduzione dei rischi correlati ad
altro fattore di crescita implicato nella
Safety in Wet Age – Related Macular
iniezioni intravitreali effettuate men-
patogenesi della neovascolarizzazione
Degeneration, View Study 2, su 1240
silmente e al burden del monitoraggio
coroideale (CNV). Aflibercept mostra
pazienti in Europa, Asia, Giappone,
mensile.
una più elevata affinità di legame per
America Latina. I pazienti erano ran-
il VEGF-A rispetto a bevacizumab
domizzati ad aflibercept intravitreale
Aflibercept: il possibile
e ranibizumab. Aflibercept non è un
0,5 mg al mese, 2 mg al mese, 2 mg
place in therapy
anticorpo murino umanizzato come
ogni 2 mesi dopo 3 dosi iniziali men-
La registrazione di aflibercept, inseri-
bevacizumab e ranibizumab, ma è
sili oppure a 0,5 mg di ranibizumab
to in fascia C/OSP (nn) in attesa della
una molecola ottenuta da DNA ricom-
somministrato
L’end
rimborsabilità, si colloca in uno sce-
binante caratterizzata dal fatto che si
point per entrambi i trial era a 52
nario caratterizzato dalla presenza di
comporta come una trappola per il
settimane. L’outcome primario era la
altri farmaci anti VEGF rimborsabili.
VEGF che, intercettato dal farmaco in
proporzione di pazienti che mantene-
Non solo. Quello che è da rimarcare è
circolo, non riesce ad arrivare ai suoi
vano la visione perdendo meno di 15
soprattutto il fatto che il setting oculi-
recettori cellulari. Sulla base dei risul-
lettere di acuità visiva.
stico è segnato da un passato di con-
tati di studi di fase 1 e fase 2, sono
I risultati di questi due grandi studi
trapposizioni fra i sostenitori dell’uso
stati disegnati due clinical trial pivotal
hanno dimostrato che tutti i regimi di
off-label del bevacizumab ed i soste-
04
mensilmente.
N° 3 - SPECIALE 2013
nitori del valore scientifico e medico
legale delle decisioni regolatorie riportate nella scheda tecnica. Una platea
di stakeholders variegata che va dagli
oculisti ai farmacisti ospedalieri, dai
payers regionali e di azienda sanitaria ai medici legali, tutti impegnati
ad affermare le diverse posizioni in
una dialettica che non ha abbassato i
toni malgrado l’esclusione di bevaci-
Tabella 2
Risultati degli studi clinici pre-registrativi e registrativi su aflibercept.
Lo studio di fase I prevedeva la somministrazione endovena e quindi uno studio
dose-scalare con somministrazione intravitreale. Lo studio di fase II prevedeva
un periodo iniziale (12 settimane) con somministrazioni alternate ad intervalli
secondo protocollo, seguito da un periodo più lungo (dalla 16° alla 52°
settimana) con il trattamento somministrato al bisogno. La Fase III è stata realizzata con due studi concomitanti di 52 settimane, il VIEW1 e il VIEW2.
STUDIO CLINICO
Placebo: 6
Aflibercept 19
Dose singola seguita da 3 dosi,
1 ogni 2 settimane di
0.3 mg/kg (7)
1.0 mg/kg (7)
3.0 mg/kg (5)
Differenza media % variazione spessore al giorno 15:
Placebo: -12%
0.3 mg/kg: -10%
1.0 mg/kg: -66%
3.0 mg/kg: -60%
*2/5 pazienti trattati con 3.0 mg/kg hanno
sviluppato ipertensione e proteinuria
FASE 1
Aflibercept intravitreale
Aflibercept 21
Iniezione singola di
0.05 mg (3)
0.15 mg (3)
0.5 mg (3)
1 mg (6)
2 mg (3)
4 mg (3)
Differenza media spessore dopo 6 settimane:
-104.5 μm
Differenza media AV dopo 6 settimane:
+4.43 lettere
Per i gruppi 2 mg e 4 mg:
Differenza media AV dopo 6 settimane:
+13.5 lettere
FASE 2
(CLEAR-IT 2)
Aflibercept intravitreale
0-12 settimane
Aflibercept 159
Iniezione singola di
0.5 mg
2 mg
4 mg
Mensile x 3 di
0.5 mg
2 mg
Differenza media spessore dopo 12 settimane:
-119 μm (iniezione mensile > iniezione singola)
Differenza media AV dopo 12 settimane:
+5.7 lettere
Nei gruppi con trattamento mensile:
> +8 lettere
Miglioramento AV dopo 8 settimane:
2 mg dose singola = 2 mg mensile x 3
FASE 2
Aflibercept intravitreale
16-52 settimane
Aflibercept 159 (stessa coorte dello studio
0-12 settimane)
Tutti i pazienti visitati mensilmente e trattati
al bisogno (pro re nata, PRN)
Differenza media spessore dopo 52 settimane:
-130 μm (iniezione mensile > iniezione singola)
Differenza media AV dopo 12 settimane:
+5.3 lettere
Nei gruppi con iniezioni mensili iniziali:
> +9 lettere
Numero medio di iniezioni: 2
Pazienti che hanno ricevuto 0 iniezioni: 19%
Pazienti che hanno ricevuto 1-2 iniezioni: 45%
FASE 3
Aflibercept intravitreale vs Ranibizumab
0-52 settimane
Aflibercept e Ranibizumab: 2457 pazienti
Iniezioni mensili di
0.5 mg Aflibercept
2 mg Aflibercept
0.5 mg Ranibizumab
Iniezioni mensili x 3 quindi ogni 2 mesi
2 mg Aflibercept
Differenza media spessore dopo 52 settimane:
VIEW 1: da -218 μm a -230 μm
VIEW 2: da -130 μm a -157 μm
Differenza media AV dopo 52 settimane:
VIEW 1: da +6.9 lettere a +10.9 lettere
VIEW 2: da +7.6 lettere a +9.7 lettere
alla Lg.648/96. Se l’impegno è lo
sono differenti. La posizione pro bevacizumab poggia su argomentazioni
esclusivamente economiche; quella
anti bevacizumab poggia concettualmente e sostanzialmente sul valore da
attribuire ad una scheda tecnica cui si
perviene dopo la valutazione di dossier contenenti prove di efficacia e di
sicurezza discendenti dai risultati degli
studi clinici controllati. Le decisioni regolatorie fondate sui cardini scientifici
ed etici su cui poggia la metodologia di
ricerca clinica non possono essere ribaltate per esclusive ragioni di carattere economico. In questo senso, il caso
bevacizumab è paradigmatico di come
si possano assumere atteggiamenti in
contrasto con l’ortodossia regolatoria
per questioni di convenienza econo-
RISULTATI PRINCIPALI
FASE 1
Aflibercept endovena
zumab dall’elenco dei farmaci di cui
stesso, le motivazioni sui due versanti
TRATTAMENTO E PAZIENTI
mica ed è questa la ragione per cui alcuni esponenti della comunità scientifica, nelle parole e nella prassi, hanno
difeso l’utilizzo di anti VEGF muniti
Mod. da Stewart MW. Clinical and differential utility of VEGF inhibitors
in wet age-related macular degeneration: focus on aflibercept.
Clinical Ophthalmology 2012:6 1175-1186
di regolare autorizzazione nel fermo
processo di assessment scientifico ed
in termini e accenti schizofrenici del
convincimento che il capovolgimento
istituzionale. Il valore di quest’ultimo,
sistema per fortuna superate in alcune
delle regole, che nell’inserimento del
che trova nelle indicazioni terapeuti-
realtà dall’intelligenza organizzativa
bevacizumab in Lg. 648/96 ha tro-
che riportate in scheda tecnica la sua
e dalla capacità di integrazione delle
vato una non brillante espressione, è
mirabile sintesi, non può essere messo
competenze. Entrambi fattori strate-
molto rischioso, infatti, per le implica-
in discussione da decisioni che costi-
gici che dovrebbero essere utilizzati
zioni in termini di delegittimazione del
tuiscono vere e proprie contraddizioni
come leva per codificare le possibili
05
ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF
decisioni di utilizzo di aflibercept in
Tabella 3
questa fase di transizione verso la rimborsabilità.
POSOLOGIA
PREZZO EX-FACTORY
PER UNITÀ
POSOLOGICA (EURO)
COSTO TERAPIA/
1°ANNO (EURO)
RANIBIZUMAB
Trattamento mensile:
12 iniezioni
per il primo anno
902 €
10.824 €
AFLIBERCEPT
Trattamento bimestrale:
3 dosi iniziali + 1 ogni 2
mesi per il primo anno (tot. 7)
902 €
6.314 €
Il ricorso ad aflibercept, così come di
altri farmaci registrati secondo le modalità previste dal Decreto Balduzzi,
potrebbe essere ricondotto, all’interno
delle strutture sanitarie, da un lato ad
una selezione dei pazienti a cui dedicare i nuovi trattamenti, dall’altro ad
una valutazione più attenta del ruolo in terapia dei nuovi farmaci da un
punto di vista di possibile contributo
trattare all’interno di un modello or-
È interessante notare come, nel caso
in termini di salute e/o economico.
ganizzativo in grado di mediare fra
specifico, il confronto documenti la
Selezione dei pazienti: si tratta in
i bisogni del paziente ed obiettivi di
non inferiorità tra i due prodotti a
pratica di sviluppare protocolli di trat-
efficacia/economicità delle strutture
fronte di una riduzione, con il farmaco
tamento sulla base di una valutazione
senza penalizzare gli investimenti in
nuovo, del numero di iniezioni neces-
controllata in particolari situazioni cli-
ricerca e sviluppo.
sarie per ottenere il massimo outcome
possibile così come del numero di
niche per le quali si ravvisi la necessità
delle nuove terapie.
Valutazione del ruolo dei nuovi
controlli da effettuare sul paziente nel
In analogia agli indirizzi dettati da
farmaci in terapia:
corso della terapia.
alcune
Terapeutiche
i criteri decisionali a livello regionale
Di conseguenza si configura un’oppor-
Regionali che, pur operando la scelta
o locale circa l’opportunità di utiliz-
tunità di risparmio a fronte di risultati
di non inserire nei propri prontuari
zare i nuovi farmaci in classe C (nn)
clinici equivalenti che, in particolare
farmaci dal rapporto costo/efficacia
dovrebbero essere in grado di operare
nell’attuale contingenza economica,
sfavorevole (come il caso dei farma-
una chiara distinzione in funzione del
rappresenta un’importante strumento
ci della classe C “tradizionale”) o dal
potenziale ruolo in terapia dei nuovi
nelle mani dei decisori.
costo non ancora negoziato, deman-
farmaci. I decisori regionali e locali,
Ipotizzando una parità di prezzo tra
dano alle Commissioni Terapeutiche
in attesa di una decisione di AIFA sul
le due terapie ed utilizzando come
Aziendali la responsabilità di indivi-
prezzo di rimborso, dovrebbero ave-
assumption in entrambi i casi il prez-
duare le condizioni che giustifichino
re tutti gli elementi necessari ai fini di
zo pubblicato in G.U. per il farmaco
accessi mirati al farmaco, la decisione
una decisione informata per cogliere
già rimborsato dal SSN è possibile
di utilizzare aflibercept potrebbe tro-
le eventuali opportunità offerte dai
un confronto esemplificativo dei costi
vare applicazione secondo criteri ben
nuovi farmaci.
del trattamento tra la terapia già rim-
codificati. Pazienti non responder ad
In un caso come quello di alfibercept
borsata e quella in attesa di rimborso
altri trattamenti o pazienti per cui la
esistono le informazioni per opera-
(tabella 3).
schedula che consente di distanziare
re una scelta di adozione “evidence
Per ranibizumab si dovrà considerare
di due mesi le somministrazioni dopo
based”. Esiste infatti, nella stessa in-
la posologia utilizzata nei trial registra-
le 3 dosi mensili di carico rappresen-
dicazione, un prodotto con prezzo e
tivi e per la quale esistono evidenze di
ta un’alternativa valida in termini di
rimborso autorizzati da AIFA al quale
massima efficacia e di equivalenza con
risposta probabile e riduzione di ma-
fare riferimento, oltre che dati chiari
aflibercept (somministrazione mensile,
novre invasive, potrebbero costituire
di confronto head to head tra il vec-
cioè 12 iniezioni all’anno). Per afliber-
la coorte selezionata di individui da
chio ed il nuovo farmaco.
cept si dovrà considerare la posologia
06
Commissioni
N° 3 - SPECIALE 2013
approvata sulla base dell’uso nei trial
risorse umane specie in alcune strut-
ferimento per tenere in equilibrio le
registrativi View1 e 2 (7 iniezioni per
ture sanitarie del Paese. È da valuta-
diverse esigenze fra le quali la ga-
il primo anno).
re attentamente, dunque, il vantaggio
ranzia di accesso a nuove chance te-
In questo scenario i pazienti otterreb-
che aflibercept potrebbe comportare
rapeutiche soprattutto da parte dei
bero con entrambi i trattamenti il mas-
in termini di riduzione delle sommi-
pazienti non responder. Nell’ottica di
simo guadagno possibile in termini di
nistrazioni sia sull’abbattimento delle
effettuare una valutazione controllata
salute.
liste d’attesa che sull’ottimizzazione
di farmaci C/OSP (nn) come afliber-
delle risorse delle strutture sanita-
cept, per trovare nella pratica clinica
I percorsi sostenibili
rie deputate al trattamento. Vantaggi
la conferma dei risultati ottenuti nelle
La realizzazione di questo difficile
che l’organizzazione sanitaria, con il
fasi di sviluppo clinico, si potrebbero
processo che garantisca il diritto alla
concorso di tutte le figure interessa-
stratificare adeguatamente i pazienti,
cura con una nuova chance terapeu-
te, deve saper documentare tramite
disegnare protocolli diagnostico - tera-
tica in un’ottica di sostenibilità econo-
un’affidabile e sistematica raccolta di
peutici aziendali con il contributo di
mica passa dall’adozione di modelli
informazioni, una valutazione atten-
clinici e farmacisti che sappiano effet-
organizzativi fondati sul patto fra ope-
ta degli outcome clinici, un calcolo
tuare una stima complessiva di costi
ratori, pazienti, istituzioni, mercato.
dei costi diretti ed indiretti, sanitari e
e conseguenze, in questa fase in cui è
Irrinunciabile il dialogo fra le parti per
non, in una visione complessiva che
necessario evitare di escludere il far-
l’individuazione di soluzioni condivise
tenga conto delle diverse prospettive
maco fino alla definizione della rim-
che impediscano di liquidare con cri-
dell’analisi: quella del paziente, della
borsabilità. Modelli organizzativi con-
teri minimalistici questioni che richie-
società, dell’azienda sanitaria. Fra gli
divisi potrebbero creare le condizioni
dono analisi attente. Uno scambio in-
strumenti da utilizzare a sostegno del-
per cominciare a produrre dati più
tenso che deve portare alla reciproca
le decisioni, le schede elettroniche di
completi sul profilo del farmaco sia in
conoscenza degli ambiti di intervento.
monitoraggio che nel caso di farmaci
ordine all’efficacia che alla sicurezza
C/OSP (nn) comunque potrebbero es-
nel contesto della pratica clinica reale
Nel caso che si sta affrontando, per
sere messe a disposizione dall’azienda
connotato da variabili più complesse
esempio, è di fondamentale importan-
produttrice in questo particolare lasso
di quelle senz’altro più codificate dei
za che farmacisti, oculisti e ammini-
di tempo che precede la rimborsabi-
setting sperimentali.
stratori interagiscano per penetrare, e
lità. Le schede di monitoraggio rap-
di conseguenza comprendere, l’uno il
presentano lo strumento più efficace
Rossella Moscogiuri
mondo dell’altro e trovare una strada
per facilitare un approccio alle terapie
Direttore Dipartimento Gestione
comune nell’interesse del paziente e
aderente ai criteri di inclusione dei
del Farmaco ASL Taranto
dell’uso etico delle risorse. Altrettan-
trial. Tutt’altro che strumenti respon-
to importante è capire qual è il plus
sabili di appesantimenti burocratici,
che offre il nuovo farmaco. Nel caso
essi vanno vissuti come database di
di aflibercept, cosa possa significare
ricerca osservazionale le cui informa-
in termini organizzativi distanziare le
zioni sono da utilizzarsi all’interno di
somministrazioni, timing che non solo
percorsi di audit clinico da correlare
può favorire una migliore logistica del
alla gestione dei budget assegnati.
paziente, soprattutto quando questi
è lontano dal centro di cura, ma che
In conclusione, le esperienze di clini-
permetterebbe anche di alleggerire
cal governance realizzate in alcune
il carico di lavoro di ambulatori ocu-
strutture sanitarie del Paese dovreb-
listici non adeguatamente dotati di
bero rappresentare il modello di ri-
07
Italian Health Policy Brief
Editore
N°3 - Speciale 2013
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Aut. Trib. Milano 457/2012
Comitato degli esperti:
Pier Luigi Canonico
Achille Caputi
Claudio Cricelli
Carlo Favaretti
Renato Lauro
Nello Martini
Antonio Nicolucci
Patrizio Piacentini
Walter Ricciardi
Francesco Rossi
Federico Spandonaro
Ketty Vaccaro
Stefano Vella