COAGULOPATIE CONGENITE
Prof AMVannucchi-AA2009-10
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DIFETTI CONGENITI DEI FATTORI DELLA COAGULAZIONE
Fattore carente
Incidenza
Cromosoma
Trasmissione
F VIII
F IX
F VII
FV
FX
F XI
F XIII
1:10.000
1:10
000
1:60.000
1.500.000
1:1 milione
1:1 milione
1:1 milione
1:1 milione
Associata all
all’X
X
Associata all’X
Autos. Recess.
Autos. Recess.
Autos. Recess.
Autos. Recess.
Autos. Recess.
FIBRINOGENO
PROTROMBINA
1:1 milione
1:2 milione
X
X
13
1
13
4
6 (sub A)
1 (sub B)
4
11
Fattore
vonWillebrand
Will b
d
1:1.000 (o +)
12
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Autos. Recess.
Autos. Recess.
Autos. Domin o
R
Recess.
“…se il figlio
g maschio di una donna viene
circonciso e muore, e così fa il secondo, il
terzo figlio non deve essere
circonciso…..e anche i figli della sorella di
quella donna non devono essere
circoncisi, mentre i figli del fratello di quella
stessa
t
donna
d
possono essere
circoncisi….”
•Circa il 30% dei casi si riscontra non in ambiti familiari e sono attribuibili a
mutazioni spontanee
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• Sintetizzato dagli epatociti e cellule reticolendoteliali del fegato
• Sintetizzato
Si t ti
t come unica
i catena,
t
ma per proteolisi
t li i limitata
li it t nell Golgi
G l i
si generano due eterodimeri: catena pesante e leggera
• Il fattore VIII non ha alcuna intrinseca attività enzimatica, funziona da
COFATTORE accelerando l’attivazione del fattore X da parte
del fattore IXa
plasmatici;; è una proteina
p
di fase acuta
•Bassi livelli p
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L’eterodimero del fattore VIII secreto nel plasma si associa strettamente, con legame
non covalente, alla regione
g
NH2-terminale del fattore vonWillebrand
FATTORE VIII
FATTORE von WILLEBRAND
• I domains A e C del fattore VIII sono necessari per l’attività procoagulante,
mentre il ruolo del domain B è ignoto
• L’emivita del F VIII libero è di circa 0
0.5
5 hr
hr, legato al FvW è di circa 12 hr
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GENETICA DELLA EMOFILIA
• Possibilità mediante PCR di sequenziare tutti gli esoni del
gene del F VIII e IX
• Possibilità di identificare le mutazioni nell’ambito di una
famiglia con applicazioni alla diagnosi prenatale (villi coriali 912a settimana,
settimana sangue cordone 18-21a settimana)
• Mutazioni missense, nonsenseÆcodone stop, delezioni
minime o estese, inversioni dell’introne 22
• Correlazione tra tipo di mutazione e incidenza di sviluppo di
inibitori:
– 4-7% paz. con missense o piccole delezioni (CRM+)
– 34-38% paz. con inversione 22, delezioni estese
• In
I paz. con emofilia
fili B ed
d iinibitori,
ibit i lla presenza di questi
ti è
sempre legata a larghe delezioni o mutazioni nonsenso
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EMOFILIA: classificazione
• Lieve
• Livello del fattore : 6-30%
6 30%
• Sanguinamenti dopo traumi o interventi
• Esordio adolescenza o anche adulto
• Moderata
M d t
• Livello del fattore : 1-5%
• Sanguinamenti
g
dopo
p traumi o interventi,, anche minori;; possibili
p
spontanei
• Esordio adolescenza
• Grave
• Livello del fattore : <1%
• Sanguinamenti spontanei o eccessivi dopo traumi minimi (20-30
episodi/anno)
• Esordio già nel primo anno o manifestazioni alla nascita
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Manifestazioni emorragiche
g
•
•
•
•
•
•
Emartri
E t i muscolari
Ematomi
l i
Ematomi
a o so
sottocutanei,
ocu a e , so
sottoperiostei
ope os e
Emorragie mucose
Emorragie cerebrali (alla nascita e dopo)
Emorragie post-interventi
post interventi
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DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI EMORRAGICHE NELL'EMOFILIA
DISTRIBUZIONE MANIFESTAZIONI
EMORRAGICHE NELL’EMOFILIA
(1985-2003, 60.000 trattamenti)
(1985(1985
-2003,
2003 60.000
60 000 trattamenti)
t tt m ti)
22%
73%
3%
2%
EMARTRI
EMARTRI
EMATOI
EMATOMI
EMORR. GASTRO-INT
EMORR.GASTRO-INTEST.
EMORR. VIE URINARIE
EMORR.VIE
URINARIE
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DISTRIBUZIONE
DELLA
EMATRINELL'EMOFILIA
NELL’EMOFILIA
DISTRIBUZIONE
DELLASEDE
SEDE DEGLI
DEGLI EMARTRI
(19852003))
(1985(1985
-2003)
ANCA
2%
MANO
5%
GINOCCHIO
28%
POLSO
2%
GOMITO
29%
CAVIGLIA
21%
PIEDE
SPALLA
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5%
8%
PATOGENESI del DANNO ARTICOLARE
RIPETUTI EMARTRI
Emorragie
subcondriali
Attivazione
della
plasmina
Facilità ai
sanguinamenti
Sinovite
cronica
Ipertrofia
epifisaria da
iperemia
Ipertrofia
sinoviale
Distruzione
“ammortizzatore
” biologico
Accumulo di ferro
intracellulare
Liberazione
enzimi lisosomiali
Fibrosi
Manteniment
o flogosi
g
ARTROPATIA
CRONICA
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PG
EMARTRO ACUTO
Dolore, tumefazione, limitazione funzionale, atteggiamento
antalgico di flessione
La terapia va iniziata prontamente per:
ridurre il dolore
prevenire l’ulteriore sanguinamento
prevenire l’instaurarsi dell’artropatia
1.
Terapia sostitutiva (home therapy/al bisogno/profilassi)
2 Immobilizzazione
2.
Imm bili
i n (b
(bendaggio/doccia
nd i /d i gessata
ss t di p
posizione)
si i n )
3. Misure locali (ghiaccio)
4 Aspirazione dell’emartro
4.
d ll’
+ infiltrazione
fl
d
di cortisone
5. ANTIDOLORIFICI
6. Fisioterapia
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Osteoporosi
Diminuzione rima
articolare
Irregolarità superfici
subcondrali
Erosione margini
articolari
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Terapia
• Emoderivati plasma
– Inattivati al calore +/- detergenti/solventi
(Parvovirus B19; Creutzefeldt-Jakob)
• Prodotti ricombinanti
– Fattore VIII
– Fattore IX
• Terapia
p g
genica
– Iniezioni i.m. di vettore adenovirale
– Iniezione i.v. di vettore retrovirale
– Trapianto nel t. adiposo peritoneale di fibroblasti
autologi trasfettati con cDNA del gene FVIII
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Complicanze della terapia
• Trasmissione agenti infettivi (HCV,
(HCV B19,
B19
HIV)
• Reazioni
R
i i ffebbrili
bb ili ““trasfusionale”
f i
l ”
• Comparsa di inibitori
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1970s: concentrati plasmatici
Prevenzione artropatia, riduzione morbidità e mortalità
da emorragie maggiori
Pressochè “universale”:
Epatite B e C
1980s
60-70% pazienti:
infettati da HIV
1990s
Emoderivati “trattati”
2000s: ricombinanti
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200?s: gene therapy
Fattore von Willebrand - I
• Sintetizzato da cellule endoteliali (copri di Weibel-Palade) e
dai megacariociti (granuli alpha)
•Glicoproteina multimerica
multimerica, essenziale per la normale emostasi
emostasi,
la cui funzione emostatica è basata sulle proprie molteplici
capacità adesive
•Costituita da dimeri, fino a 40 subunità. I multimeri più efficaci
dal punto di vista emostatico sono quelli a più elevato PM
•Le si riconoscono due principali attività biologiche:
•Stabilizza e prolunga l’emivita plasmatica del Fattore VIII
o uo e l’adesione
ades o e piastrinica
p ast ca a
al sube
subendotelio
dote o nelle
e e sed
sedi
•Promuove
di danno endoteliale
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Fattore von Willebrand - II
• Ampio range dei livelli plasmatici
• I livelli sono in dipendenza del gruppo sanguigno: 25% inferiori
nei soggetti di gruppo 0
•E
E’ una proteina di fase acuta
• Livelli fisiologicamente elevati in gravidanza, sopratutto
nel III trimestre
• Gene localizzato sul cromosoma 12
• Emivita plasmatica 12 ore
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CLASSIFICAZIONE MALATTIA DI vonWILLEBRAND
TIPO
%
1
MECCANISMO
Dif tt QUANTITATIVO parziale
i l
70% Difetto
2 20%
GENETICA
A t
Autos.
DOM
Difetto QUALITATIVO
2A Difettosa funzionalità piastrina per assenza dei
multimeri ad elevato PM
2B Esaltata funzionalità piastrina per assenza dei
Autos DOM
Autos.
multimeri ad elevato PM (piastrinopenia)
Dif tt
funzionalità
f
i
lità piastrina
i t i con dif
difetto
tt
2M Difettosa
strutturale dei multimeri anche ad elevato PM
g
del F vonWillebrand al F VIII
2N Difettoso legame
3
raro Grave o completa assenza del F VW con deficit Autos. REC
moderato-severo del F VIII
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Le due distinte attività biologiche del FvW rendono ragione
della coesistenza di sintomi tipici delle:
• COAGULOPATIE
– Sanguinamento protratto dopo traumi /
interventi chirurgici
– Post-estrazioni dentarie
– Rari comunque gli emartri
• PIASTRINOPATIE
– Sanguinamenti mucose (epistassi,
gengivorragie menorragie
gengivorragie,
menorragie, GI)
– Ecchimosi
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Diagnosi
• Anamnesi accurata (alcuni sottostimano, altri
sovrastimano)
ti
)
• Allungamento del tempo di sanguinamento (!emofilia A!)
• Allungamento
All
t d
dell’APTT
ll’APTT
• Conta piastrinica nella norma (modica riduzione 2B)
• Test mirati
–
–
–
–
Dosaggio antigenico F vW (vWF Ag)
Dosaggio attività coagulante F VIII (VIII:C)
Aggregazione piastrinica con ristocetina (RIPA) e RiCoF
Analisi multimeri vWF
• Test della DDAVP
• Analisi genetica
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TERAPIA della MALATTIA DI vonWILLEBRAND
TIPO
1a scelta
Desmopressina
1
alternativa
Concentrati F VIII-vW
VIII vW
2
2A Concentrati F VIII-vW
2B*
Desmopressina
---------------------
2M
Desmopressina
2N
Desmopressina
3 senza alloAtc
ll At
Concentrati F VIII-vW
VIII vW
Concentrati piastrinici
3 senza alloAtc
Fattore VIII ricomb.
Fattore VII attivato ricomb.
*, controindicata la DDAVP;
estrogeni
Prof antifibrinolitici,
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EMOGLOBINURA
PAROSSITICA NOTTURNA
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PNH: un difetto del gene PIG-A (chr Xp22.1)
Codifica
C
difi per la
l proteina
t i richiesta
i hi t per il ttrasferimento
f i
t di N
N-acetilglucosammina
til l
i
a fosfatidilinositolo
PROTEINA
CD55
CD59
CD16
CD87
CD14
CD52
AchE
Luzzatto L, 2003
FUNZIONE
decay-accelerating factor
membrane inihib.
inihib reactive lysis
Fc-γ receptor III
urokinase plasminogen activator receptor
monocyte differentiation antigen
CAMPATH
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EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA
¾ Triade:
•
anemia
i emolitica
liti (d
(da dif
difetto
tt iintrinseco)
ti
)
•
pancitopenia (Æaplasia midollareÅ)
•
trombosi venose (specialmente del sistema epato-portale,
epato portale, ma anche
mesenteriche, spleniche, cerebrali)
¾ 3 forme cliniche:
•
Forma classica
•
In corso di disordini midollari (aplasia midollare
midollare, MDS
MDS, IM)
•
Forma subclinica
Diagnosi:
•
“Consistente” sospetto clinico
•
Di
Dimostrazione
t i
citofluorimetrica
it fl
i t i di cellule
ll l carenti
ti in
i GPI (“PNH cells”)
ll ”)
•
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Valutazione indici diProf
emolisi
e valutazione midollare (per i sottotipi clinici)
TROMBOSI & PNH
¾ Le trombosi rappresentano la causa principale di mortalità
¾ Sedi di trombosi più rappresentate:
Vene epatiche (S. di B-C)
Vene mesenteriche
Vena porta
p
Vene cerebrali
Vene derma
¾ La frequenza di trombosi è correlata alle dimensioni del pool PNH (odds
ratio 1.64 per ogni 10% incremento del pool)
¾ La incidenza di trombosi è associata a fattori razziali
¾ I pazienti di razza bianca e afro-americani con >50% di cellule GPI-AP
deficienti, e che non abbiano controindicazioni, sono candidati alla terapia
profilattica con warfarin [INR 2
2.0-3.0]
0 3 0]
¾ I pazienti che abbiano presentato eventi trombotici dovrebbero ricevere
terapia
p anticoagulante
g
indefinitamente [[INR 3.0-4.0]]
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International PNH Interest Group, Blood 2005:106:3699
• Test di HAM (emolisi acida)
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Ctrl
PNH
PNH
Test di HAM (emolisi acida)
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Meccanismi della trombosi
•
Piastrine:
Pi
i
rilascio
il
i di microi
particelle procoagulanti
•
Granulociti: carenza del
recettore
tt
dell’attivatore
d ll’ tti t
d
dell
plasminogeno
•
Eritrociti: in conseguenza della
emolisi
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Hugel B, Blood 1999; 93:3451
