modulo di informazione e consenso all`atto medico per malattia da

N° cartella _____________________
N° ricovero_____________________
Cognome _________________________________________________
Nome ____________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
U.O.C. Anestesia,
Rianimazione e Terapia
Antalgica
Responsabile
Dr. Pasquale De Negri
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DEL
CONSENSO AD INTERVENTO DI
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
Io sottoscritto/a ___________________________________________________, DICHIARO di
essere stato/a esaurientemente informato/a, dal Dr. ____________________________________
riguardo all’intervento di:
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
In particolare, mi è stato spiegato che:
 La gastrostomia percutanea (PEG) è un dispositivo in materiale plastico che viene
posizionato per via endoscopica nello stomaco attraverso la parete addominale. La PEG
consente di superare l’orofaringe e l’esofago, permettendo ai nutrienti e ai farmaci di
essere introdotti direttamente nella cavità gastrica;
 Il posizionamento della PEG rappresenta la procedura di scelta per tutti i soggetti che non
riescono ad ingerire il cibo a causa di una patologia della faringe dovuta ad un disordine
neurologico (ad esempio esiti di ischemia cerebrale o demenza), traumi facciali, stato
vegetativo persistente e comunque tutte le patologie croniche che comportano un
inadeguato apporto orale di nutrienti; altre indicazioni sono rappresentate da neoplasie
maligne a livello di faringe ed esofago;
 La PEG costituisce il metodo più corretto e completo per garantire a tali pazienti un
equilibrato apporto nutrizionale a medio (maggiore di 3 settimane) e lungo termine.
Rispetto all’accesso venoso centrale la PEG permette di conservare maggiormente la
funzionalità intestinale e consente una agevole gestione anche a domicilio;
 Il posizionamento della PEG è una procedura rapidamente praticabile e poco invasiva e
necessita, preliminarmente, di una preparazione del paziente che deve essere mantenuto a
digiuno almeno per 12 ore prima della procedura ed una adeguata ispezione della parete
addominale per individuare eventuali cicatrici chirurgiche che potrebbero interferire con la
procedura stessa;
 L’intervento viene eseguito in sedazione profonda con assistenza anestesiologica e richiede
la presenza di 2 operatori: un medico che manovra l’endoscopio ed un altro che provvede
all’accesso cutaneo. Dopo aver eseguito una normale esofagogastroduodenoscopia,
l’endoscopista immette aria nello stomaco al fine di indurre una distensione dello stesso e
far aderire la parete gastrica a quella addominale. Il punto ideale per inserire la cannula
della PEG viene individuato in base alla luce del gastroscopio visibile attraverso la parete
addominale ed alla pressione digitale;
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
 L’area scelta per l’incisione sulla cute viene quindi accuratamente disinfettata e viene
praticata una leggera anestesia locale prima di inserire la PEG mediante un apposito
dispositivo che consente di posizionarla e quindi fissarla nel punto desiderato.
Mi è stato spiegato che tale procedura, così come accade per tutte le discipline mediche, non è
esente da complicanze, anche se attuata con perizia, prudenza e diligenza e che, la letteratura
scientifica nazionale ed internazionale più aggiornata ed autorevole del settore individua, in
funzione della gravità:
 Complicanze maggiori (che gravano sull’esito della procedura con percentuali che si
attestano tra lo 0.4% e l’8.4%) tra cui:
- infezioni (infezioni della ferita, ascessi, peritonite, fascite necrotizzante e
polmonite da aspirazione). In ogni caso è stato dimostrato che la profilassi
antibiotica riduce in maniera significativa la possibilità di insorgenza di
complicanze;
- sanguinamento: conseguente ad un danno dei vasi gastrici o della parete
addominale;
- perforazioni dello stomaco durante il posizionamento della PEG (poiché il
posizionamento implica il passaggio essenzialmente cieco di un ago attraverso la
parete addominale e all’interno dello stomaco);
- danneggiamento di organi interni (es. fegato, colon);
- fistole colo-gastro-cutanee che possono rimanere asintomatiche fino a quando
non viene cambiata e riposizionata la PEG;
- diffusione di neoplasie dell’esofago e faringe già esistenti: alcune casistiche
hanno inoltre riportato che il posizionamento di PEG per disfagia secondaria a
neoplasie della testa e del collo, può facilitare lo sviluppo di metastasi nel sito di
inserzione della PEG;
- spostamento della PEG: a causa di una eccessiva trazione la parte terminale
della PEG può spostarsi all’interno della parete gastrica. La rimozione chirurgica
della cannula e il posizionamento di una nuova PEG portano alla risoluzione del
quadro clinico.
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 Complicanze di lieve entità (che possono insorgere in una percentuale variabile dal 13 al
43%) tra cui:
- occlusione della PEG;
- infiammazione del tessuto circostante;
- dolore;
- febbre.
Mi è stato altresì spiegato che la mortalità direttamente legata alla procedura è minore del 2% e
che la presenza di gravi patologie coesistenti può portare ad un aumento della mortalità dopo il
posizionamento della PEG.
Preso atto di quanto sopra, in seguito alle esaurienti informazioni acquisite ed alle sollecite
risposte fornitemi alle mie domande e compreso quanto mi è stato detto:
□ ACCONSENTO
□ NON ACCONSENTO
a sottopormi all’intervento/gli interventi programmato/i e:
□ AUTORIZZO
□ NON AUTORIZZO
i sanitari stessi di modificarne il decorso, qualora si rendesse necessario per tutelare la mia salute
e la mia integrità fisica, in ragione delle mie condizioni generali, della situazione specifica e degli
imprevisti che potrebbero verificarsi in sede operatoria.
Data__________________________
Firma del/i Medico/i
_______________________________
Firma del/la paziente o del legale rappresentante
_________________________________
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
QUESTIONARIO
Le chiediamo di rispondere alle seguenti domande che sono molto importanti per aiutare il
medico a conoscere eventuali rischi legati alla procedura.
• E’ affetto da malattie del sangue o ha tendenza al sanguinamento eccessivo (es. frequente ed
abbondante sanguinamento dal naso, tendenza ad avere ematomi)?
□ NO
□ SI
• Assume farmaci che alterano la coagulazione del sangue (es. Aspirina, Ticlopidina, Coumadin,
Sintrom, Eparina)?
□ NO
□ SI
• Se sì, da quanti giorni li ha sospesi? _________________________________
• E’ allergico a farmaci, allo iodio, al lattice, ad anestetici locali? Soffre di altre allergie?
□ NO
□ SI
• Se è allergico, indicare a cosa _________________________________
• E’ portatore di una protesi valvolare del cuore o presenta una delle seguenti condizioni
cardiache: pregressa endocardite batterica, malattia cardiaca congenita cianogena complessa,
shunt chirurgico polmonare-sistemico (pazienti ad alto rischio)?
□ NO
□ SI
• Presenta una delle seguenti condizioni cardiache: altra malformazione cardiaca congenita,
prolasso della valvola mitrale con rigurgito, cardiomiopatia ipertrofica, disfunzione valvolare
acquisita (pazienti a medio rischio)?
□ NO
□ SI
• E’ portatore di pacemaker, defibrillatore o impianti metallici?
□ NO
□ SI
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
• E’ affetto da infezioni (es.epatite virale, AIDS) e/o malattie croniche (cirrosi, glaucoma, epilessia,
diabete)?
□ NO
□ SI
• Per donne in età fertile: è o ritiene di essere in gravidanza?
□ NO
□ SI
• Ha effettuato la preparazione all’esame attenendosi scrupolosamente alle istruzioni?
□ NO
□ SI
Data ___________________
Firma del paziente __________________________________________
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