Protocolli Ostetricia e Ginecologia

U.O.C. di Ostetricia e Ginecologia P.O.C.
Osp. Belcolle - Viterbo
PROTOCOLLI OSTETRICI
Assistenza al travaglio e parto fisiologico
La sorveglianza del travaglio e parto fisiologico viene effettuata dall’Ostetrica. Il
Medico interverrà, se interpellato, per un dubbio diagnostico o per l’insorgenza di una
patologia.
Il Medico di turno ha l’obbligo di sorvegliare l’andamento del travaglio, la corretta
compilazione del partogramma, e l’andamento della registrazione del benessere
fetale mediante la cardiotocografia attenendosi diligentemente ai protocolli della U.O.
L’Ostetrica informerà esaurientemente la gestante prima di eseguire qualsiasi
procedura, spiegherà la finalità e la modalità della stessa ed il suo esito.
E’ importante garantire alla gestante condizioni di massima riservatezza e tranquillità,
limitando il numero degli operatori sanitari presenti a quelli strettamente necessari.
La gestante potrà farsi assistere durante il travaglio e il parto da una persona da lei
scelta.
Il partogramma
Il partogramma consentirà di valutare il normale andamento del travaglio. Il suo uso
facilita la trasmissione delle informazioni rendendo più omogeneo il linguaggio. Può
essere utilizzato per il controllo di qualità dell’assistenza al parto.
Criteri di arruolamento
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Epoca di gestazione >37 settimane e < 42 settimane
Feto singolo con peso previsto > 2500 gr. e < 4000 gr. in presentazione cefalica
Assenza di patologia fetale nota (accrescimento ridotto, malformazioni ecc.)
Travaglio insorto spontaneamente
Liquido amniotico chiaro alla rottura delle membrane amniotiche
PROM < 12 ore
Placenta normalmente inserta
Assenza di patologia materna che rappresenti una controindicazione al travaglio e
al parto (anamnesi positiva per distacco di retina, infezione da HIV in fase attiva).
9. Assenza di patologia materna che richieda una sorveglianza intensiva del travaglio
(cardiopatia, preeclampsia, pregresse isterotomie, sospetto clinico di infezione
amniotica).
Procedure di accettazione
1. L’esame obiettivo ostetrico viene effettuata dal Medico di guardia possibilmente
con la presenza di una Ostetrica di turno.
2. La raccolta dell’anamnesi prevede un’accurata valutazione del decorso
dell’attuale gravidanza, della storia ostetrica pregressa, di eventuali patologie
materne concomitanti.
3. La visita di accettazione comprende, inoltre, le manovre di Leopold, la
misurazione della pressione arteriosa, la rilevazione della frequenza cardiaca
fetale.
4. Nel caso di PROM, se si prevede che il parto non si verifichi entro le 12 ore, è
necessario eseguire un esame colturale vaginale.
Diagnosi di travaglio in fase attiva
Si pone diagnosi di travaglio in presenza delle seguenti condizioni:
1. Contrazioni uterine regolari riferite dolorose dalla donna di durata superiore a
35” e ad intervalli inferiori a 10 minuti.
2. Cervice uterina appianata
3. Dilatazione cervicale di 2-3 cm.
4. L’inizio della compilazione del partogramma coincide con la diagnosi di
travaglio. Eventuali remissioni del travaglio verranno segnalate sul
partogramma.
Assistenza al periodo dilatante
1. Posta la diagnosi di travaglio, la donna viene accompagnata a piedi nella sala
travaglio. Il trasporto in barella sarà riservato ai casi di PROM con parte
presentata extrapelvica.
2. Il clistere è autogestito
3. La donna in travaglio, se lo desidera, può alimentarsi con bevande zuccherate,
miele
e simili. L’uso della fleboclisi glucosata può essere utile nei casi nei
quali la donna non desideri alimentarsi
4. E’ consigliabile invitare la donna ad urinare ogni 2 ore.
5. La posizione della donna in travaglio è libera. E’ compito dell’Ostetrica
suggerire
le varie posizioni che possono aiutare la donna a sopportare meglio il dolore
della contrazione uterina.
6. Nel caso che la donna preferisca stare sdraiata, deve essere evitata la
posizione supina e raccomandato il decubito laterale.
7. L’esame obiettivo ostetrico, di regola, viene effettuato ogni 2 ore e registrato
sul partogramma
8. Non è opportuno l’uso di amnioressi e ossitocina per accelerare la fase
dilatante; tali procedure sono indicate esclusivamente per correggere
un’ipocinesia uterina.
9. Il controllo del BCF è intermittente mediante trasduttore ad ultrasuoni.
L’ascultazione si effettua ad intervalli di 15-20 min. , prima, durante e per un
minuto dopo la contrazione. Se si presentano alterazioni del battito si passa al
controllo in continua del BCF per 34-40 minuti.
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Assistenza al periodo espulsivo
1. Non è opportuno invitare la donna a spingere se non avverte spontaneamente
un premito incontrollabile
2. Se le condizioni materne e fetali sono buone non deve essere accelerata la
fase espulsiva con nessuna manovra prima che sia trascorsa 1 ora nella
nullipara e 30 minuti nella pluripara
3. La manovra di Kristeller può essere presa in considerazione esclusivamente
nel caso: a) di bradicardia fetale persistente con l’estremo cefalico fetale al
piano perineale, nel caso di applicazione di ventosa ostetrica, nel caso di
esaurimento dei muscoli ausiliari del parto materni con l’estremo cefalico fetale
al piano perineale. Si raccomanda di effettuare al massimo 3 manovre di
Kristeller sincrone con la contrazione uterina.
4. La donna è invitata a spingere assumendo liberamente le posizioni verticali; in
particolare si suggerisce la posizione accovacciata nel caso di difficoltosa
discesa della parte presentata.
5. E’ opportuno evitare le continue esplorazioni vaginali per valutare la discesa
della parte presentata
6. In questa fase è indispensabile registrare la frequenza cardiaca fetale
mediante cardiotocografia., ogni 2 contrazioni per un minuto immediatamente
dopo la contrazione. Se presenti alterazioni del battito fetale si passa alla
registrazione in continua.
Assistenza al perineo
E’ opportuno evitare l’episiotomia sistematizzata. Nel caso di effettuazione della
epi siotomia tale procedura deve sempre essere preceduta dalla anestesia
locale.
Clampaggio del funicolo
Il momento del clampaggio del funicolopuò essere scelto in base alla pulsabilità
del funicolo. Effettuare sempre un prelievo dall’arteria ombelicale per valutare il
PH fetale.
Assistenza al secondamento
1. E’ necessario valutare la perdita ematica utilizzando le sacche graduate.
2. Evitare l’uso sistematico del catetere vescicale invitando la donna ad urinare
spontaneamente.
3. E’ consigliabile attendere la fuoriuscita spontanea della placenta senza
eseguire manovre di spremitura (manovra di Credé) ma eventualmente
esercitando una leggera trazione sul funicolo a meno che la perdita ematica sia
superiore a 500 ml.
4. Dopo l’avvenuto secondamento si somministrano i farmaci uterotonici
(metilergometrina eventualmente associata ad ossitocina).
5. Nel caso di emorragia post-partum da atonia uterina, si somministra una fiala di
sulprostone in 250 ml di soluzione fisiologica. Nel caso di persistenza dell’
atonia uterina si effettua una seconda somministrazione di sulprostone dopo 30
minuti.
6. Si effettua uno scovolamento della cavità uterina con garze montate su pinze
ad anelli solo nei casi strettamente necessari.
3
Assistenza nel post-partum
Dopo il parto la puerpera trascorre le prime 2 ore in osservazione nell’unità parto.
Prima del trasferimento nella stanza dell’U.O. vengono rilevate: la pressione
arteriosa e la fre quenza cardiaca, viene controllata la perdita ematica e la
presenza del globo uterino di sicurezza. Non è consigliabile la somministrazione di
uterotonici se la donna allatta e non esiste sub-involuzione uterina.
Durante questo periodo viene effettuato il contatto pelle a pelle madre
neonato.
Monitoraggio della gravidanza a termine
1. Eseguire il Non Stress Test (NST) ambulatoriamente con cadenza decisa dal
medico che legge la cardiotocografia dopo la 38a settimana nella gravidanza a
basso rischio.
2. Oltre la 40a settimana si esegue con cadenza almeno bisettimanale il NST e il
controllo ecografico della quantità del liquido amniotico (AFI).
3. Nel caso che l’AFI sia compreso tra 60 e 80 la successiva determinazione
dovrà essere effettuata dopo 2 gg.
10. Se l’AFI risulta essere < 50 è previsto il ricovero per l’osservazione del
benessere fetale e l’eventuale maturazione cervicale e/o induzione del
travaglio di parto.
11. A 41 settimane e 3 gg. la donna si ricovera per l’osservazione del benessere
fetale e l’eventuale maturazione cervicale e/o induzione del travaglio di parto.
Rottura pre-travaglio a termine delle membrane amniotiche
1. Evitare gli esami obiettivi ostetrici fino all’insorgenza del travaglio di parto.
2. E’ indicato allettare la donna solo in presenza di un livello –3, -4 della parte
presentata o nel sospetto di una procidenza o prolasso del funicolo.
3. E’ necessario controllare la temperatura corporea ogni 6 ore verificando le
caratteristiche organolettiche del liquido amniotico.
4. E’ necessario eseguire almeno ogni 12 ore il monitoraggio cardiotocografico.
5. In presenza di sospetto clinico o di certezza di infezione del liquido amniotico
(temperatura corporea > 37,8 °C, tachicardia fetale, tachicardia materna,
leucocitosi > 15.000 G.B.) si dovrà accelerare il parto ricorrendo eventualmente
al taglio cesareo.
6. Dopo 12-24 ore dalla PROM si procederà all’induzione del travaglio di parto. E’
necessario iniziare l’induzione tra le 7 e le 8 del mattino.
7. Per stimolare l’attività contrattile in presenza di uno score di Bishop
sfavorevole (<6), si farà ricorso alle prostaglandine vaginali. Se lo score di
Bishop è > 6 si farà ricorso all’ossitocina.
8. A tutte le donne, dopo 6 ore dalla PROM, viene effettuata la profilassi
antibiotica (Amplital 1 gr.x 3 e.v.; nel caso di intolleranza all’ampicillina si
somministrerà eritrocita o vancomicina).
4
Rallentamento della progressione della dilatazione cervicale
1. E’ opportuno prendere in considerazione l’effettuazione dell’amnioressi dopo 2
ore dalla comparsa di un rallentamento nella velocità della dilatazione
cervicale.
2. Qualora dopo 2 ore dalla amnioressi permanga l’ipocinesia uterina, è indicata
la somministrazione di ossitocina.
3. L’ossitocina viene così somministrata: 5 unità in 500 cc. di glucosata al 10%
(iniziare con 4 gtt/m’) raddoppiando il numero delle gtt/m’ ogni 30 minuti fino ad
ottenere un’attività contrattile ottimale ( massimo 64 gtt. ).
Maturazione cervicale ed induzione del travaglio
Definizioni
Maturazione: induzione della trasformazione cervicale indipendentemente dall’attività
con trattile. Induzione del travaglio: stimolazione dell’attività contrattile
Prerequisiti
L’indicazione all’induzione deve essere discussa collegialmente.
Devono essere attentamente valutate:
1. le condizione cervicali mediante lo score di Bishop
2. l’epoca di gestazione nei casi a datazione incerta
3. le condizioni di benessere fetale
Indicazioni assolute
1.
2.
3.
4.
5.
Rottura pre-travaglio a termine delle membrane da oltre 12 ore.
Liquido amniotico tinto.
Oligo-anidramnios.
E.G.>41 W+3 gg.
Iposviluppo (in presenza di un arresto dell’accrescimento fetale)
Indicazione relative
1. Ipertensione e preeclampsia ( in relazione all’epoca di gravidanza, l’ipertensione
lieve non è un’indicazione sufficiente)
2. Colestasi ( in relazione all’andamento delle transaminasi e ai disturbi soggettivi)
3. Diabete (in relazione al grado di compenso glicemico e alla presenza di poliidramnios)
5
Induzione al travaglio con score di Bishop <4
Metodica:
1. Maturazione cervicale con prostaglandine cervicali da 0,5 mg / Propess
2. Valutare tracciato CTG 15 m prima dell’applicazione del gel e per la durata di 2
ore dopo l’applicazione
3. In assenza di attività contrattile, se dopo 6 ore lo score di Bishop è <4 ripetere
l’applicazione fino ad un massimo di 3 volte. Se lo score di Bishop è 5 o 6,
applicare gel intravaginale fino ad un massimo di 2 volte. Se lo score è > 6 , a
membrane integre, eseguire amnioressi e poi somministrare ossitocina e.v. Il
Propess è attivo per 24 ore
4. In presenza di attività contrattile applicare CTG continuo
5. In caso di ripetizione della somministrazione delle prostaglandine, valutare se le
condizioni materne e fetali consentono di attendere
Induzione al travaglio con score di Bishop 5-6
1. Utilizzare PGE2 intravaginale: 2mg nelle nullipare ed 1 mg nelle pluripare
2. Applicare cardiotocografo 15 m’ prima dell’applicazione del gel e per la durata di
2 ore dopo la somministrazione del farmaco
3. In assenza di attività contrattile, se dopo 8 ore lo score di Bishop è invariato,
somministrare una seconda dose di PGE2 da 1 o 2 mg in funzione della risposta
ottenuta. Se lo score è >6 eseguire amnioressi e successivamente
somministrare ossitocina e.v..
4. Prima di procedere alla ripetizione della somministrazione di PGE2, rivalutare se
le condizioni materne e fetali consentono di attendere.
Controindicazione assoluta all’induzione è rappresentata da un tracciato CTG
non rassicurante
Controindicazioni relative sono rappresentate da perdite ematiche anomale nel
secondo e terzo trimestre, epoca gestazionale <34 settimane, peso stimato <2000
gr.
Complicanze
1. In caso di ipertono uterino con o senza bradicardia, somministrare ritrodina
cloridrato (Miolene) alla seguente posologia: 2 fiale in 500 ml. di soluzione
fisiologica) alla veloci
tà di 20-30 gtt/min. Se il fenomeno si risolve continuare la perfusione con tocolitico
ridu cendo il dosaggio per altri 15-30 m’. Se persiste bradicardia eseguire Taglio
Cesareo.
6
2. In caso di tachisistolia (>7 contrazioni in 10 m’) in presenza di sofferenza fetale o
se la paziente è molto provata, somministrare ritrodina cloridrato secondo lo
schema sopra descritto.
Induzione con score di Bishop >7
1. Effettuare amnioressi a membrane integre o somministrare ossitocina a
membrane rotte
2. Applicare monitoraggio elettronico continuo
3. Non sospendere la per fusione ossitocica, in assenza di sofferenza fetale, prima
che siano trascorse almeno 3 ore
4. In caso di mancata risposta all’ossitocina, valutare la possibilità di sospendere la
perfusione per riapplicarla dopo 8-12 ore
5. Le donne con pregresso taglio cesareo o intervento sull’utero, e score di
Bishop >6, possono essere sottoposte al trattamento previsto dal protocollo,
utilizzando sempre PGE2 (1 mg. per via vaginale)
6. Le donne con rottura pretravaglio delle membrane saranno indotte utilizzando
solo le prostaglandine intravaginali
7. Alle donne con poliidramnios e parte presentata –4, per il rischio di prolasso di
funicolo, far precedere l’amnioressi all’applicazione di una perfusione ossitocica.
Iperpiressia pre-travaglio a termine
Definizione:T.C. >38° oppure 37.5 persistente dopo 4 ore
Accertamenti diagnostici: prelevare esami urgenti, valutare il tampone vaginale se
precedentemente eseguito, eseguire Non Stress Test ogni 4 ore.
Terapia:
1. Iniziare o proseguire terapia antibiotica (amplital 2 gr.x 3 ev., in caso di
intolleranza all’ampicillina usare eritromicina)
2. In presenza di ipertermia <38° e membrane rotte indurre il travaglio
3. In presenza di ipertermia >38° o tachicardia fetale il parto deve essere accelerato
al massimo allertando gli anestesisti, il personale della sala operatoria ed il
Pediatra/Neonatologo per un probabile taglio cesareo d’urgenza.
Condizioni permettenti il parto vaginale
1. Possibilità di espletare il parto entro 12 ore
2. Presenza di un tracciato CTG rassicurante
3. Assenza di controindicazioni relative al parto vaginale
7
Iperpiressia in travaglio a termine
Definizione: 2 rilievi di T.C. >38° a distanza di un’ora oppure un rilievo <38° con
tachicardia fetale e L.A. maleodorante
Accertamenti: esami urgenti (emocoltura,conta dei G.B., PCR) e tampone vaginale
Terapia:
1. Iniziare antibiotico-terapia in vena
2. Praticare amnioressi per valutare le caratteristiche organoelettiche del liquido
amniotico
3. In assenza di sofferenza fetale accelerare il travaglio con ossitocina
Profilassi antibiotica nella procedura di taglio cesareo
Nel caso di taglio cesareo elettivo somministrare Amplital (2 gr. e.v.) dopo il
clampaggio del funicolo.
Nel caso di taglio cesareo effettuato in condizione d’urgenza valutare l’opportunità di
proseguire la terapia in funzione dei parametri clinici.
Prevenzione infezione neonatale da Streptococco di gruppo B
Praticare la chemioprofilassi in tutte le gravide POSITIVE allo screening dello S.G.B
e nelle gravide che non hanno eseguito il tampone vaginale e rettale.
Somministrare Ampicillina 2gr e.v. all’ammissione in travaglio o al ricovero per
pPROM fuori travaglio e successivamente la somministrazione di 1 gr e.v. ogni 4 ore
fino al parto ( almeno 3 dosi ). In caso di T.C. elettivo somministrare Ampicillina 2gr
,4 ore prima dell’intervento
Parto vaginale dopo taglio cesareo
Le gestanti che sono state sottoposte ad un precedente taglio cesareo possono
essere ammesse ad una prova di travaglio nella gravidanza successiva, fatta
eccezione per le seguenti condizioni:
Criteri di esclusione dalla prova di travaglio
1. Condizioni patologiche materne e/o fetali che rappresentino per sé una
indicazione al taglio cesareo elettivo.
2. Pregressi interventi isterotomici quali: metroplastiche, miomectomie
intramurali/sottomucose, incisione corporale o a T nel precedente taglio cesareo
8
3. Inserzione placentare previa marginale anteriore (possibile placenta accreta)
4. Iperpiressia nel periodo post-operatorio della precedente procedura di taglio
cesareo.
Non viene considerata una controindicazione alla prova di travaglio una distocia
dinamica o meccanica (ad es.: sproporzione feto-pelvica) nella indicazione al
precedente taglio cesareo.
Conduzione clinica della prova di travaglio
1. Non è opportuna una ospedalizzazione preventiva
2. Per una accurata valutazione è necessario analizzare la fotocopia della cartella
clinica relativa al precedente taglio cesareo al fine di escludere che sia stata
effettuata una incisione corporale o longitudinale sul segmento uterino inferiore e
per valutare i decorso post-operatorio (iperpiressia).
3. Al momento del ricovero è necessario allertare l’equipe operatoria all’eventualità
di un taglio cesareo d’urgenza.
4. non vi sono particolari controindicazioni all’induzione del travaglio di parto. Per
l’induzione con prostaglandine per via vaginale è indicato somministrare la dose
da 1 mg vaginale.
Procedure del periodo espulsivo
1. La durata del periodo espulsivo deve rispettare i tempi fisiologici.
2. La registrazione cardiotocografica e la valutazione clinica dell’attività contrattile
deve proseguire per l’intero periodo espulsivo
3. In presenza di una durata ritenuta eccessiva della fase espulsiva, dopo aver
valutata la progressione della testa fetale, non vi è controindicazione all’utilizzo
della perfusione ossitocica, anche se in tali casi è consigliabile ricorrere all’aiuto
della ventosa.
4. E’ assolutamente inaccettabile il ricorso alla manovra di Kristeller
5. Il controllo transvaginale della cicatrice uterina nel post-partum è indicato solo in
presenza di elementi che possono far sospettare una patologia della cicatrice
quali l’emorragia, l’atonia uterina, il dolore uterino persistente.
9
GRAVIDANZA PATOLOGICA
CONDUZIONE DELLA SOFFERENZA FETALE IN TRAVAGLIO
Ammnioinfusione transvaginale: immissione di soluzione salina attraverso un
catetere transcervicale per ripristinare un’adeguata quantità di liquido
Indicazioni:
Presenza di decelerazioni variabili ripetitive che non si risolvono con le normali
procedure conservative (cambio di decubito, sospensione della perfusione
ossitocica)
2. Presenza di liquido amniotico tinto
1.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Controindicazioni:
Attività contrattile assente
Gravidanza gemellare
Presentazione non di vertice
Parte presentata extrapelvica o impegnata
Emorragia del II – III trimestre
Placenta previa
Metodica
1. Posizionare un catetere di Foley a tre vie n.° 24 tra le ore 3 e 6, respingendo
delicatamente l’estremo cefalico tra un intervallo delle le contrazioni.
2. Introdurre il catetere per 2/3 della lunghezza senza gonfiare il palloncino
3. Raccordare un normale deflussore
4. Infondere soluzione fisiologica a 37° pre-riscaldata
5. Iniziare l’infusione ad una velocità di 200-300 gtt/m’. durante le contrazioni la
velocità dell’infusione diminuisce segno di un buon funzionamento del catetere.
6. Terminata l’infusione dei primi 500 ml controllare l’Amniotic Fluid Index
7. Sospendere l’infusione con AFI>80 o dopo scomparsa delle decelerazioni
8. Mantenere l’infusione di mantenimento alla velocità di 40-100 gtt/m’ fino
all’espletamento del parto.
Applicazione di ventosa morbida (Mityvac/Kiwi)
Indicazioni: sofferenza fetale acuta al piano perianale
Metodica di applicazione: usare comunemente una depressione di 0.6 Kg/cm2.
Arrivare a 0.8 Kg/cm2. solo nei casi più impegnativi. In caso di distacco valutare la
possibilità, come ultimo tentativo, di applicare la ventosa di Malmstrom.
10
CONDUZIONEDELL’OLIGOIDRAMNIOS A TERMINE
Definizione
Presenza di un AFI < a 50 mm.
Conduzione clinica
1.
2.
Ricoverare la gestante e prelevare gli esami ematochimici urgenti oltre all’ECG.
Effettuare all’ingresso un NST; nel caso di FCF non rassicurante procedere al
taglio cesareo
3. Se il NST appare rassicurante e la falda massima di liquido amniotico è < 20 mm
nella nullipara con score di Bishop < 5 praticare amnioinfusione con 500 ml di
soluzione fisiologica pre-riscaldata a 37°C e quindi indurre il travaglio di parto
secondo gli schemi previsti. Prima di questa procedura si rende necessaria la
conferma dell’oligoidramnios mediante l’esecuzione della determinazione
ecografica della quantità del liquido amniotico effettuata da un secondo operatore.
4. Qualora possibile è opportuno misurare la quantità di liquido amniotico mediante
sacca graduata per una verifica diagnostica.
CRITERI PER DEFINIRE LA SOFFERENZA FETALE
La frequenza cardiaca fetale viene caratterizzata in base a quattro elementi: linea
di base, variabilità e presenza di accelerazioni e decelerazioni. Vengono distinti
quattro tipi di tracciato:
1) normale (grado 0): linea di base normale ( o lieve bradicardia: 100/120 b/m) e
normale variabilità
2) non rassicurante (grado 1): tachicardia lieve ( 160-180 b/m ) e variabilità
normale oppure decelerazioni variabili lievi
3) pre-allarme (grado 2): tachicardia grave (>180b/m) e variabilità normale,
oppure tachicardia e bradicardia lieve e variabilità ridotta, oppure decelerazioni
variabili medie.
4) di allarme (grado 3): variabilità assente oppure tachicardia grave con variabilità
ridotta oppure decelerazioni tardive,oppure variabili gravi oppure bradicardia grave
(<100 b/m )
11
Il riscontro di un tracciato di grado 1 richiede solo una cardiotocografia continua.Il
tracciato di grado 2, oltre una registrazione in continua, prevede, ma non
necessariamente, un intervento per accelerare l’espletamento del parto, se si
protrae per oltre 1 ora. Il rilievo di un tracciato di grado 3 indica la necessità di un
intervento per accelerare il parto se si protrae per oltre 30 m (10 per una
bradicardia grave).
La presenza di liquido amniotico tinto fluido (grado 1-2) viene attribuita una scarsa
rilevanza clinica. Si consiglia solo la cardiotocografia continua. La presenza, al
contrario, di un liquido amniotico denso, poltaceo (grado 3) è un importante fattore
di rischio perinatale e deve essere considerato alla stregua di un tracciato
patologico e quindi richiede un intervento per l’espletamento del parto, valutando
l’opportunità di tentare di prevenire una sindrome da aspirazione di meconio. In
questi casi può essere indicata l’esecuzione di una amnioinfusione.
Decelerazioni variabili
Mentre è relativamente facile identificare le decelerazioni precoci e tardive e dare
ad esse il giusto valore clinico, molto più complicato è attribuire il giusto significato
alle decelerazioni variabili. In primo obiettivo è riconoscere 3 tipi di variabili:
1)
variabili lievi: durata <30 sec. indipendentemente dal nadir, durata > 30
< 60 secondi con nadir inferiore a 50. La decelerazione variabile lieve tipicamente
mantiene una forma a V a tratti frastagliata, preceduta e seguita da un’accelerazio
ne con una successiva linea di base immodificata
2)
variabili medie: durata tra 30-60 sec. con nadir superiore a 50 oppure
con durata > 60 sec. e nadir inferiore a 50. La forma classica mantiene un tratto
dentellato con una accelerazione che la precede e una che la segue
3)
variabili gravi: durata >60 sec. e nadir superiore a 50. Nella forma tipica
mantiene il tratto frastagliato e una accelerazione precedente e successiva
( Classificazione in uso al San Gerardo di Monza )
Segni prognostici negativi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
perdita dell’accelerazione che precede la decelerazione
perdita dell’accelerazione che segue la decelerazione
prolungamento dell’accelerazione che segue la decelerazione
lento ritorno alla linea di base (rallentamento della branca ascen
dente)
mancato ritorno alla linea di base con successivo assestamento
su valori inferiori
perdita della variabilità durante la decelerazione
decelerazione bifasica (W)
morfologia atipica (a U e a S)
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LINEE GUIDA PER IL PARTO PREMATURO
Criteri diagnostici
Per parlare di parto prematuro occorre che si realizzi la presenza di un’attività
contrattile rappresentata da almeno 3 contrazioni in 20m oppure 6 in 60 m. con
una durata di almeno 40 sec. A tale attività deve far seguito una progressiva
trasformazione o dilatazione del collo uterino. A tale proposito, per rendere più
obiettivabile la modificazione cervicale, il ricorso all’ecografia con sonda vaginale è
un metodo sicuramente valido potendo tra l’altro dare informazioni anche
sull’orifizio uterino interno. Una cervice uterina al di sotto dei 3 cm di lunghezza
rappresenta un fattore di allarme. Anche il ricorso al dosaggio della fibronectina
sulle secrezioni cervico-vaginali appare un metodo dotato di buona sensibilità ed
efficacia.
PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Al ricovero segue una valutazione strumentale per 1 h. in assenza di attività
contrattile significativa si provvederà al controllo clinico e strumentale entro le 12 h
successive. In assenza di modificazioni, si provvederà alla dimissione consigliando
riposo per ancora una settimana prima di un successivo esame obiettivo ostetrico
ambulatoriale.
Se invece viene posta la diagnosi di minaccia di parto prematuro, con membrane
integre, si inizierà il trattamento specifico, preceduto obbligatoriamente
dall’E.C.G., consistente in:
TRATTAMENTO TOCOLITICO
2 f. di ritrodina cloridrato ( Miolene f. 100 mg ) in 500 cc di fisiologica alla velocità
di 10 gtt/m’ ed aumentando di 5 gocce ogni 10 minuti fino alla sedazione o ad un
massimo di 35 gtt. Durante l’infusione va controllata la frequenza cardiaca in
relazione anche al fatto che se non si raggiunge una frequenza di 110-120 b.m., si
deve ritenere che non sia ottenuta una saturazione dei recettori e quindi una
sufficiente azione terapeutica.
Vale la pena ricordare le controindicazioni dei tocolitici: ipertensione cardiaca,
insufficienza coronarica, valvulopatie gravi, ipertiroidismo, associazione con IMAO. Da sottolineare che il farmaco comporta assuefazione (fenomeno della
tachifilassi). Una volta che si sia ottenuta e sia stabilizzata la sedazione, la terapia
infusionale con ritrodina va sospesa entro 48 ore e si continua con la terapia
idratante.
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In caso di mancata risposta alla ritodrina cloridrato, si farà ricorso all’antiossitocina
(Tractocile) sec. schema , ed eventualmente al solfato di magnesio (4 mg. in
bolo con somministrazione lenta in circa 15 m’, poi infusione venosa:1-2 gr./ora
con controllo del riflesso rotuleo e magnesiemia. In presenza di effetti tossici va
iniettato calcio gluconato 1 gr. ev).
TRATTAMENTO PROFILATTICO PER L’RDS: 12 mg. di betametasone ( Bentelan )
da ripetere dopo 24 h oppure desametazone 10mg x2 al dì x 2gg. Una volta
effettuata la profilassi per RDS non deve essere ripetuta la somministrazione di
cortisonici. Il cortisone sembrerebbe efficace anche delle emorragie cerebrali per cui
va somministrato anche in epoche molto precoci ( dalla 24a alla 34a sett. ).
In caso di sacco amniotico rotto oltre la 34 W. si procede all’induzione del
parto. Se sotto tale epoca si procede al trattamento previsto per la minaccia di
parto prematuro con l’aggiunta di una terapia antibiotica (ampicillina e.v. 1 gr. X 3
al dì o eritrocina 1c. X3) con un controllo della Temp. Corporea ogni 6 h e degli
indici ematologici per individuare precocemente una corionamnionite. I parametri
più importanti sono rappresentati dalla conta dei globuli bianchi, proteina C
reattiva che vanno monitorizzati di frequente (ogni 2-3 gg.). Importante è anche il
controllo della situazione microbiologica cervico-vaginale.
Al di sotto della 30 W, in caso di sacco amniotico rotto, si deve provvedere alla
amnioinfusione che, secondo i dati concordi della letteratura, determina un
evidente vantaggio in termini di mortalità e morbilità. L’amnioinfusione, che può
essere seguita sia per via transaddominale che transcervicale, prevede
l’introduzione di 100-300 cc di fisiologica preriscaldata, in un tempo di 15-20 m’. il
procedimento va ripetuto settimanalmente o comunque in rapporto alla
determinazione dell’AFI da eseguirsi ogni 24-48 ore.
MODALITA’ DEL PARTO PREMATURO
Tra la 23 settimana e la 27 è consigliabile il parto vaginale, anche nei parti
gemellari, in relazione ad una mortalità del 50% per non parlare della morbilità a
breve e lungo termine, non modificabile con il ricorso al taglio cesareo. Tra la 28a
e la 32a settimana il taglio cesareo viene considerato utile solo per la
presentazione podalica, anche se le casistiche più ampie non riescono a
documentare un reale vantaggio.
Tra la 33a e 36a settimana è migliore il parto programmato per via vaginale in
assenza ovviamente di altre indicazioni.
Per quanto concerne il parto gemellare, in relazione alla particolare patologia a
cui va incontro il secondo gemello, prescindendo dal tipo delle presentazioni, è
consigliabile effettuare il taglio cesareo nei periodo 28a - 34a settimana.
14
Parto pre-termine < 32 settimane: modalità del parto
Criteri di ammissione al parto per via vaginale
1.
2.
Presentazione cefalica
Assenza di sofferenza fetale
Conduzione clinica
1. Monitoraggio CTG continuo
2. In presenza di un tracciato CTG rassicurante non è indicato ridurre i tempi del
periodo espulsivo
3. L’uso della ventosa ostetrica è controindicato
Criteri di ammissione al taglio cesareo
1.
2.
3.
Presentazione podalica
Necessità di induzione con score di Bishop-< 6 e peso stimato < 1500 gr.
FCF non rassicurante
Conduzione clinica
1.
2.
L’intervento deve essere eseguito da un Ostetrico esperto
In presenza di anidramnios e presentazione podalica, valutare l’opportunità di
incidere l’utero longitudinalmente.
RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO
Definizione: si può parlare di ritardo di accrescimento allorché, in un feto con
datazione certa, si realizza un accrescimento < 10° percentile. Va anche detto che
anche un feto, il cui peso stimato, superi il 10° percentile, deve rientrare nello
IUGR, se in due controlli biometrici il suo peso stimato, a distanza di 15 gg. si
riduca di almeno 20 percentili.
Da un punto di vista pratico appare utile distinguere il FGR, in due tipi: simmetrico
ed asimetrico. Nel primo caso la noxa patogena agirebbe in una fase precoce della
gravidanza (primo trimestre ed inizio del secondo). Esso costituisce circa il 20-30%
di tutti gli FGR ed ovviamente non si giovano di un’anticipazione del parto, anzi ne
ricevono un danno aggiuntivo. Le cause di questo iposviluppo simmetrico sono
rappresentate da cromosomopatie, da anomalie congenite, specie a carico del
sistema cardiovascolare, da infezioni intrauterine. Nel FGR asimmetrico la noxa
patogena agisce in una fase avanzata della gravidanza. In questa epoca il feto
mette in funzione un meccanismo emodinamico di compenso tendente a
privilegiare i tessuti più nobili. Il 70-805 degli IUGR sono di tipo asimmetrico.
15
Prima quindi di decidere il timing del parto, è fondamentale tentare di stabilire a
quali delle seguenti cause sia riconducibile lo IUGR:
1. Fattori genetici. Sembrano avere un’incidenza intorno al 10% e si associano
molto spesso a disturbi neurologici.
2. Infezioni. Il rapporto di causalità è certo per le infezioni da rosolia e
citomegalovirus; molto probabile l’infezione da toxoplasmosi.
3. Anomalie cardiovascolari del feto: ad esempio circa il 25% dei neonati con
arteria ombelicale unica pesano meno di 2500 gr.
4. Inadeguata nutrizione materna, grave anemia o malattia cardiaca materna con
stasi .
5. Fattori tossici come fumo, alcool e stupefacenti.
7. Alterazione della perfusione utero-placentare come si ha tipicamente nella
ipertensione gravidanza-indotta,
nella pre-eclampsia, nelle malattie con
positività agli anticorpi antifosfolipidi.
EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza dello IUGR nella letteratura oscilla tra il 3 e il 7%. In questi feti viene
riportato uno sviluppo neurocomportamentale lievemente inferiore alla norma,
specie se sono nati anche prima del termine.
CONDOTTA CLINICA NELLO IUGR
L’elemento più importante da determinare è rappresentato dal trend di crescita da
valutare ecograficamente con biometrie distanziate di almeno 15 gg. in caso di
riduzione del trend di accrescimento (FGR vero) l’associazione del NST con la
valutazione dell’AFI appare il metodo più efficace per ridurre i tassi di mortalità nel
FGR. Un AFI ridotto rappresenta anche un significativo predittivo per la successiva
comparsa del FGR.
Se il valore diagnostico del NST e dell’AFI è universalmente riconosciuto, un
discorso più approfondito merita la valutazione dei flussi ematici utero-placentari e
fetali non tanto ai fini della diagnosi, quanto ai fini della programmazione del timing
del parto. Se la sensibilità per valutare l’ipossia fetale appare soddisfacente, la
specificità non è particolarmente elevata per l’alto numero di falsi positivi. Allo
stato attuale appare prudente considerare tale diagnostica molto utile ma non
decisiva per decidere il timing del parto.
Nella pratica la condotta clinica dovrà tener conto dell’epoca gestazionale
considrando tre ipotesi:
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<28 settimane, tra 28 e 32, >32 settimane
1. nella prima ( < 28 w ) ipotesi si procederà ad una valutazione longitudinale
(ogni 15gg) della crescita fetale. Nel caso in cui il feto non sia più in grado di
mettere in atto meccanismo di compenso, in caso cioè di arresto
dell’accrescimento, oligoanidramnios, peggioramento al doppler o al CTG, si
deciderà il timing del parto dopo un adeguato counseling con la paziente
informandola della drammatica mortalità e morbilità alla quale si andrebbe
comunque incontro. Considerando tra l’altro le premesse etiopatogenetiche del
FGR, molti di questi feti rientrano nella categoria del FGR simmetrico.
2. nella seconda ( 28 – 32 w ) ipotesi si procederà anche all’induzione della
maturità respiratoria e alla profilassi dell’emorragia endocranica. Nel caso che si
realizzino i segni sopracitati di scompenso si programmerà il parto generalmente
con taglio cesareo in quanto in questa condizione il feto non sopporterebbe lo
stress di un travaglio.
3. nella terza (> 32 w ) ipotesi, dopo induzione della maturazione polmonare, si
potrà programmare il parto anche senza aspettare i segni dello scompenso, in
pratica si interviene ogni volta che esiste un ragionevole dubbio che la situazione
si stia deteriorando.
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IPERTENSIONE E GRAVIDANZA
In riferimento alla gravidanza possiamo distinguere:
• ipertensione indotta dalla gravidanza. In questo caso si può avere una
ipertensione semplice oppure una forma in cui l’ipertensione si associa a
compromissione di vari apparati (specie reni, fegato, S.N.C.) e che viene
denominata pre-eclampsia.
• Ipertensione cronica. In questo caso si distinguono due possibilità: avviene una
normale colonizzazione trofoblastica (dimostrata per es. dalla flussimetria
Doppler) oppure questa non si realizza. Si definisce ipertensione cronica
l’ipertensione arteriosa comparsa prima della 20a settimana
Nel primo caso la gravidanza decorre senza aggravamento del quadro clinico, anzi
spesso si assiste ad un abbassamento specie della diastolica a partire dal
secondo trimestre. Nel caso invece che venga a mancare la colonizzazione, allora
si avrà un’ipertensione gestazionale sovrapposta a quella cronica, cioè si avrà una
pre-eclampsia sovrapposta. Appare utile sottolineare che se consideriamo tutte le
forme di ipertensione, secondo alcuni lavori, vengono diagnosticate nel 25% delle
gravidanze, mentre se consideriamo la pre-eclampsia, essa non supera il 5% di
incidenza.
IPERTENSIONE GESTAZIONALE SEMPLICE ( P.H.I. )
Il rialzo pressorio, confermato dopo 6 ore di osservazione, deve essere 140/90 o
superiore che compare dopo la 20 settimana (a meno che non ci si trovi in
presenza di un Lupus o di una mola vescicolare) e che scompare entro 10 giorni
dal parto. Spesso si tratta di un’ipertensione labile che scompare con il riposo a
letto. Se non intervengono complicanze ha una prognosi relativamente buona.
Dal punto di vista clinico la differenziazione tra ipertensione gestazionale e cronica
non ha alcuna rilevanza in quanto la condotta da tenere è identica. Per poter
parlare di P.H.I. non deve esistere il danno endoteliale responsabile di una
patologia d’organo (maggiormente il rene) e quindi deve mancare la proteinuria.
Per tale forma il trattamento antiipertensivo è necessario solo nelle ipertensioni
severe (diastolica uguale o superiore a 100 mmHg confermata in due controlli
intervallati di 6 ore).
FARMACI IPOTENSIVI
Il trattamento ipotensivo è indicato solo quando la minima supera il valore di 100 .
Il riposo a letto spesso determina una normalizzazione della P.A. Nel trattamento
della ipertensione il farmaco sperimentato è l’alfam
 etildopa ( aldomet ) che
agisce inibendo la produzione di catecolamine. Il farmaco di seconda scelta è
rappresentato dal labetalolo (trandate) che appartiene alla classe degli alfa beta
bloccanti. La loro azione si dovrebbe esercitare sia attraverso una vasodilatazione
sia attraverso una riduzione della massa circolante. In realtà è questa seconda
azione che predomina, per cui, se si pensa che entrambi i meccanismo siano in
gioco, è bene associare un vasodilatatore tipo idralazina (nepresol) in compresse
da 25 mg (una c. 2-4 volte al dì).
18
Il trandate richiede un dosaggio max di 1000-1200 mg/die. E può essere
somministrato e.v. in caso di crisi ipertensive ( boli da 40 mg,poi 400 mg in 120 ml
di glucosata al 5% alla velocità di 20-40 ml/h).
I calcio-antagonisti( Adalat ) sono proponibili nel trattamento delle ipertensioni in
gravidanza in considerazione che il loro uso potrebbe non solo essere un
intervento sintomatico in quanto le alterazioni dei cationi intracellulari sono una
prerogativa della sindrome. La loro azione si esplica sulla muscolatura vasale,
riducendone il tono, per cui si realizza una vasodilatazione attiva. Il dosaggio è di
1-2 c. al dì per la forma ritardo. In caso di crisi ipertensiva 1 c. sublinguale. La loro
diffusione trova dei limiti per il rischio di alterazione della perfusione uteroplacentare documentata negli animali da esperimento anche se non osservata
nell’uomo.
Nelle forme severe il farmaco più utile è rappresentato dal solfato di magnesio (5
g in bolo in 15 m’ e proseguendo in infusione al dosaggio di 1-2 gr/ora). La sua
tossicità impone un attento monitoraggio. I valori di tossicità sono rappresentati da
valori oltre gli 8-10 mg/dl di magnesiemia che corrispondono alla perdita del
riflesso rotuleo, mentre a valori più altri compaiono difficoltà respiratoria e paralisi
muscolari fino all’arresto cardiaco. In presenza di valori tossici è consigliabile
iniettare calcio gluconato (1 gr. ev.).
Per preeclampsia severa si intende quella caratterizzata dal P.A. superiore a 160
per la sistolica e 110 per la diastolica verificata dopo 6 ore con la paziente distesa
a letto, con proteinuria di almeno 300 mg/ml. Segni di gravità sono anche la
presenza di oliguria (diuresi inferiore a 400cc/24 ore o la riduzione di piastrine
sotto valori di 100000, o in presenza di alterazioni degli enzimi epatici o di dolore
epigastrico.
In casi preeclampsia severa è anche indicata l’induzione del parto dopo
eventualmente indotta la maturazione respiratoria. Quando le condizioni materne
lo consentono, in attesa che si raggiunga la 32a-34a settimana o comunque una
ragionevole vitalità del feto, si può far ricorso all’aspirina (75 mg/die anche se la
sua utilità nella patologia in atto, per interrompere il processo di coagulazione
intravasale, non è ancora stata dimostrata.
TRATTAMENTO DELLA CRISI ECLAMPTICA
Il trattamento farmacologico è identico a quello della pre-eclampsia severa.
Necessario ovviamente l’abbassalingua e l’ossigeno terapia in caso di ipossia
fetale. In caso di eclampsia non prevenuta dal solfato di magnesio, è necessaria
la somministrazione di un barbiturico in vena.
Appare fondamentale rimarcare come la vera ed unica terapia nelle PHI e nella
pre-eclampsia sia rappresentata dal parto; tutti i presidi conosciuti sono tentativi
per evitare gravi complicanze materne cercando di raggiungere un’epoca
gestazionale che consenta la vitalità del feto.
Per quanto concerne il Luminale, esso ha effetti anticonvulsivanti solo dopo aver
raggiunto una sufficiente barbituremia (10-15gg.). il suo uso però è proponibile
19
quindi solo come sedativo, infatti nelle pre-eclampsie severe è previsto il ricorso al
solfato di magnesio.
Alla luce di queste considerazioni, per il nostro protocollo terapeutico , si è deciso
di adottare il seguente schema terapeutico:
Aldomet fino ad 2 gr die. In seconda linea trandate fino a 400 mg/die (c. da 100 e
200) mg associato eventualmente ad idralaziona per os (25mg x 3)
In caso di crisi ipertensiva il trandate può essere somministrato per via edovenosa
(boli da 40 mg poi 400 mg in flebo :20-40 mg / h ).
Nella preeclampsia severa si deve usare il solfato di magnesio: 5 g. in bolo in 15
m’ e prosecuzione con infusione lenta (1-2 g./ora)
DIABETE IN GRAVIDANZA
Diagnosi
Il diabete preconcezionale ha un’incidenza intorno allo 0.1-0.4%, il diabete
gestazionale quella dell’1-2% (almeno in Italia). Per quanto concerne il diabete
gestazionale il problema molto importante è rappresentato da una diagnosi
precoce, prima cioè che si siano realizzate alterazioni metaboliche evidenti. Un
tempo lo screening veniva indirizzato alle pazienti che presentavano vari fattori di
rischio, in realtà con tale criterio sfuggirebbero all’identificazione circa il 50% delle
gravide con diabete gestazionale. È quindi necessario sottoporre tutte le gravide
ad uno screening: il più diffuso è quello di O’ Sullivan che prevede tra,la 24 e la
28 w, la determinazione glicemica dopo ingestione di 50 gr. di glucosio. La
glicemia dopo un’ora non deve superare 140 mg./dl.. Al di sopra di tali valori è
necessario eseguire una curva da carico di glucosio secondo il metodo più diffuso
100 gr. di curvosio). In questo caso si procede a 4 prelievi (a digiuno e dopo ogni
ora per tre volte). I valori di riferimento sono rispettivamente: 95-180-155-140. Per
parlare di diabete gestazionale almeno due valori debbono risultare patologici. Il
test di screening può essere evitato per le gravide normopeso, senza fattori di
rischio e che non abbiano superato i 25 anni di età.
Secondo vari autori (anche l’OMS) deve essere prevista una forma intermedia tra
la normalità ed il diabete gestazionale franco: intolleranza glicidica (IGT) anche se
non appare chiaro il significato clinico.
Diabete preconcezionale
Le donne con diabete di tipo 1 sono insulino-deficienti. Nella prima fase della
gravidanza per l’aumentata sensibilità tessutale all’insulina, il fabbisogno di
quest’ultima generalmente diminuisce. Successivamente il fabbisogno aumenta di
circa il 30-40% al termine della gestazione.
20
Nelle gravide con diabete tipo 2 alla insulino-resistenza di questa forma si
aggiunge quella della gravidanza per cui il fabbisogno insulinico aumenta, a
termine, anche del 100%. Le gravide con diabete di tipo 2 hanno valori di
trigliceridi a digiuno più elevati rispetto al tipo 1.
Diabete gestazionale
Può comprendere forme che dal punto di vista metabolico sono riferibili sia al
diabete tipo 1 che al tipo 2. Il comune denominatore è rappresentato
all’insufficienza relativa di insulina che determina livelli glicemici sia basali che
postprandiali più elevati rispetto alla gravidica normale. La selezione insulinica, nei
soggetti normopeso, è normale mentre nelle obese è notevolmente aumentata.
Inoltre i livelli di trigliceridi ed acidi grassi sono più elevati rispetto alle gravide
normali.
Terapia
L’equilibrio del diabete in fase preconcezionale è fondamentale per ridurre la
patologia ostetrica tipica di tale patologia (malformazioni, aborto spontaneo).
Andrebbe sconsigliata la gravidanza nelle forme con nefropatia severa e in quelle
con ischemia cardiaca.
La terapia insulinica è necessaria quando la glicemia a digiuno supera i 100 mg/dl
e i 120 post-prandiali.
È ritenuto ottimale il controllo metabolico in presenza dei seguenti valori glicemici
plasmatici: <95 a digiuno, 60-105 prima di pranzo e cena, <120 a due ore dai pasti
principali, 60-90 dalle ore 2 alle ore 6 del mattino. Ciò si può ottenere con tre
somministrazioni di insulina pronta prima dei pasti principali ed eventualmente una
insulina ad azione intermedia prima di coricarsi.
Durante il travaglio e parto la glicemia deve essere mantenuta intorno a valori di 90
mg/dl per evitare ipoglicemie fetali.
I valori di Hb glicosilata e fruttosamina dovrebbero essere nella norma al momento
del concepimento rispettivamente sotto il 7% e sotto i 300 micromoli/l
Nel diabete di tipo 1, in cui non esiste più una funzione pancreatica, è consigliabile
l’uso di insulina intermedia o lenta.
Appare molto utile eseguire mensilmente una urinocoltura, un controllo del fondo
dell’occhio ogni 1-2 mesi, una flussimetria dell’arteria uterina verso la 22a
settimana e, a partire dalla 28a, una flussimetria dell’arteria ombelicale ogni mese,
monitoraggio dell’AFI a partire dalla 36a settimana con frequenza settimanale,
monitoraggio CTG a partire dalla 32a settimana con frequenza settimanale.
Nel diabete gestazionale la terapia insulinica diventa tassativa quando
ripetutamente, in due o più occasioni, il profilo glicemico mostra valori sopra 120
mg/dl nonostante l’istituzione di una dietoterapia specifica. In altri casi sarebbe
possibile un solo trattamento dietetico; tuttavia la letteratura ha evidenziato un alto
tasso di macrosomia, per cui la maggior parte degli autori ritiene utile un
trattamento insulinico. Secondo recenti studi si gioverebbero i casi in cui viene
documentato nel liquido amniotico un valore più elevato della norma, per l’epoca,
di insulina (indicazione fetale). L’efficacia del trattamento è maggiore quanto più
precoce è l’inizio dello stesso; dopo la 35 settimana è molto aleatorio.
21
Dieta
La dieta è importante quanto la terapia insulinica. L’apporto calorico oscilla tra le
1800 e le 2000 kcal. Con un contenuto di carboidrati di circa il 55%. È importante
conoscere l’indice glicemico dei vari alimenti. Il riso è l’alimento ideale in quanto il
riassobimento è protratto e l’aumento della glicemia è lieve. Le fibre assorbiili
(cereali e legumi) migliorano il controllo glicemico riducendo il fabbisogno di
insulina. Nella gestanti è opportuna una modesta restrizione dietetica. Vengono
ridotta l’energia che deriva dai grassi dal 30% al 25% al fine di evitare la
chetogenesi e viene aumentata l’energia che deriva dalle proteine dal 15 al 20%.
Complicanze ostetriche
Mentre la mortalità perinatale praticamente viene annullata da un ottimale controllo
metabolico, la morbilità materna rimane abbastanza elevata; in particolare nel
diabete tipo 1 la pre-eclampsia presnta un tasso di incidenza casi che nella
letteratura si attesta tra il 10 e il 15%. Anche se un buon controllo metabolico è
fondamentale per ridurre tale patologia, esso non è tuttavia sempre sufficiente. La
presenza di anticorpi antifosfolipidi, anticardiolipina e dell’anticoagulante lupico
sono fattori prognostici negativi sia per la pre-eclampsia che per l’ipertensione
gravidanza indotta; appare così utile andare a dosare tali anticorpi con due
controlli a distanza di circa un mese in tutte le gestanti con diabete tipo 1. In tali
donne si riscontra un’alta incidenza di positività per tali anticorpi rispetto alla
normale popolazione. Tali pazienti potrebbero giovarsi di una terapia con bassi
dosi di aspirina o con eparina in caso di aumento.
Indicazioni per l’esame istologico della placenta e del cordone
ombelicale.
E’ buona norma esaminare macroscopicamente tutte le placente in sala parto o
addirittura allo stesso tavolo operatorio in corso di taglio cesareo per evidenziare le più
grossolane anomalie della placenta.
Per ulteriore comodità di esposizione, riportiamo le indicazioni materne, feto-neonatali e
placentari dell’esame macroscopico e istopatologico della placenta, così come sono
state elaborate dal College of American Pathologists.
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Indicazioni materne
Raccomandate
Malattie sistemiche(diabete,
ipertensione, vasculopatie e
malattie del collageno, severa
anemia con Hb < 9 gr/ml)
Feto-neonatali
Raccomandate
Trasferimento del neonato
verso reparto di terapia
intensiva
Parto prematuro prima di 34
settimane
Morte fetale o perinatale
febbre o infezioni in prossimità
del parto
Condizioni alla nascita con uno
dei seguenti parametri :
pH sul cordone < 7.0 ;
Apgar score <6 al quinto
minuto ;
assistenza ventilatoria oltre i 10
minuti ;
severa anemia (ematocrito <
35%)
idrope fetale
Peso inferiore al 10° percentile
(IUGR)
metrorragie del terzo trimestre
Segni di infezioni in gravidanza
con riguardo a HIV, sifilide,
CMV, Herpes primario,
toxoplasma o rosolia
Severo oligoidramnios
Anomalie congenite maggiori,
fenotipo dismorfico o cariotipo
anormale
Patologie ricorrenti o inspiegate Gemelli con crescita
della gravidanza :IUGR, morte discordante (differenza di peso
fetale, aborto spontaneo, parto > 20%)
prematuro
Procedure diagnostiche
Gravidanza multipla
invasive con sospetto di lesioni con fusione placentare
placentari.
Abruptio placentare
Emissione di meconio denso
intrapartum.
Altre
Altre
parto prematuro fra 34 e 37
peso fetale superiore al 95°
settimane
percentile
severo inspiegato polidramnios
crescita asimmetrica
uso di droghe
gravidanza multipla senza altre
indicazioni
età materna oltre i 42 anni
riassorbimento di un gemello
nel corso del primo trimestre
Grave trauma materno
dopo interventi diagnostici o
terapeutici in utero.
rottura delle membrane
prolungata(oltre 24 ore)
Placentari
Raccomandate
Ogni grossolano anomalia che
sia rilevabile all’esame
macroscopico della placenta,
delle membrane e del cordone
ombelicale.
placente piccole o grandi, con
peso inferiore ai 350 gr. o
superiore ai 750 grammi a
termine
un cordone con lunghezza a
termine di gravidanza inferiore
ai 32 c.
Altre
Inserzione marginale o
velamentosa del cordone
Cordone molto lungo(>100 cm)
Anormalità della superficie
placentare.
Indicazioni per l’esame anatomopatologico della placenta
(da Practice Guideline for examination of the Placenta developed by The Placental
Pathology Practice Guideline Development Task Force of the College of American
Pathologists,1998)
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Evidentemente le indicazioni contenute in queste Linee Guida non escludono la
necessità che l’Ostetrico o il Ginecologo possano far ricorso all’esame istopatologico
della placenta tutte le volte che ritiengono di aver assistito un parto in condizioni
suscettibili di sequele medico-legali.
E’ però importante che si fornisca all’anatomopatologo dettagliate e precise informazioni
riguardanti la gravidanza, l’epoca gestazionale e il tipo di parto, il sesso e il peso del
feto, l’Apgar score al 1° e 5° minuto.
Su placenta e membrane possono inoltre essere eseguiti in casi particolari, oltre agli
esami colturali, anche studi di citogenetica. Esistono infatti importanti correlazioni fra
anomalie cromosomiche e alterazioni strutturali placento-funicolari.
MODIFICHE PROTOCOLLO:
19 febbraio 2009
1. Riduzione dell’emorragia del terzo stadio
Questo protocollo, ripreso dalle Linee Guida nazionali di riferimento per l’Assistenza
alla gravidanza e al parto fisiologico a cura dell’Agenzia dei Servizi Sanitari
Regionali (2004), consiste nella somministrazione di ossitocina (Syntocinon) alla
dose di 5 U.I. per via endovenosa oppure di 10 U.I. per via intramuscolare effettuata
all’espulsione del feto. La somministrazione di altri uterotonici è in funzione delle
necessità cliniche.
2. Riduzione della procedura di estrazione manuale della placenta
Passati 30 minuti dall’espulsione del feto senza che si sia verificato spontaneamente
il secondamento il protocollo del NICE prevede il seguente trattamento attivo: 20 U.I.
di Syntocinon diluite con 20 ml di soluzione fisiologica vengono iniettati direttamente
nella vena ombelicale. Si otterrà il secondamento spontaneo in oltre il 90% dei casi
senza ricorrere a manovre del tipo spremitura dell’utero con la manovra di Credé o
trazione del funicolo e innalzamento dell’utero con la manovra di Brand-Andrews.
Questa procedura è finalizzata alla riduzione del tasso di incidenza dell’emorragia
del terzo stadio
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