Luoghi della nascita
e paradigmi
dell’assistenza
Antonia CARLINO
“Noi vogliamo una medicina che serva all’uomo, che recuperi la relazione tra medico e
paziente ,che abbia come preoccupazione costante non solo la cura più efficace ma un
profondo totale rispetto della persona”
Giuseppe Garraffo, 13 febbraio 1982
2
Civiltà
• “la civiltà di una società si misura da come
tratta i suoi anziani e i suoi bambini sin dalla
nascita”
• Argomento pregnante e opportuno anche
oggi, in questo incontro di riflessione sulla
cura della vita, della morte, della nascita.
3
Nascita
- Momento di pienezza dirompente nella vita di una
donna, in cui il fatto biologico si compenetra con
l’aspetto psicologico
- Momento focale della vita della famiglia
- Momento corale e sociale
di questo le donne hanno piena consapevolezza e ne
pretendono il rispetto
Questa tensione ideale del vissuto dell’esperienza nascita
si esprime nell’esigenza di intimità, libertà, comfort e
nella esigenza, per madre e figlio, di salute e sicurezza che
si fonda sulla competenza dell’assistenza
4
Nascita e parto
3 punti fermi
• La nascita è un evento relazionale per
eccellenza
• Il luogo del parto = teatro di relazioni, di
pratiche
• I luoghi del parto possono essere modulatori
della esperienza dei processi fisiologici
5
Saper fare + saper essere = prendersi cura
dii madre e bambino
L’assistenza tecnica non può essere disgiunta dalla
profonda conoscenza e rispetto dei diritti della
Unità madre-bambino
6
Diritti e Modelli di assistenza
Diritto, per quanto possibile, all’assistenza a una
nascita fisiologica e naturale
• Diritto alla intimità dell’evento
• Diritto alla sicurezza madre – bambino
che preludono a ben precisi modelli
assistenziali e modelli di involucri spaziali
7
Nascita-natalità e ospedalizzazione
• Nel 2014 In Italia (ISTAT) 509.000 nascite, (-5000
rispetto al 2013)
• In Italia il 99% delle gravidanze si conclude in
ospedale
• In tutto l’occidente l’ospedalizzazione del parto
ha avuto un ruolo essenziale per il crollo della
mortalità e morbilità di madre e bambino
8
Percorso ospedaliero frammentato
• In ospedale il percorso della nascita si
presenta frammentato in termini spaziali e
assistenziali.
• La stessa divisione o distinzione fra sala parto
e sala travaglio (ancora attuale in tanti
ospedali) prova come la routine ospedaliera
applichi alla maggior parte dei parti ciò che
sarebbe richiesto solo da una parte di essi
9
Percorso ospedaliero con defaillances
logistiche primarie
• Il vissuto e la percezione soggettiva della
umanizzazione degli spazi sanitari, secondo la
valutazione 2014 di AGENAS e Cittadinanza attiva
rivela indubbie criticità del setting ospedaliero
dedicato alla nascita ,se viene segnalata
dall’utenza anche la mancanza di vere sale di
attesa nell’area parto, perché presenti solo
corridoi con sedie, senza vista all’esterno e non
climatizzati
10
ripensamento
• Anni ’60 70 grande medicalizzazione
ospedaliera del parto
• Anni ‘80 inizia una riflessione ,un
ripensamento che individua tre modelli di
assistenza possibile :medico, medicoumanizzato, sociale
11
modello medico umanizzato
• L’area parto non è soltanto luogo per partorire
• E’ l’area dove si tutela la partoriente nella sua
interezza fisica, psicologica, sociale
• E’ un programma che persegue, nella garanzia di
salute, la mission di recuperare unità e intimità al
percorso nascita
• Non cura dell’intimità fine a se stessa, ma un
progetto volto a tutelare sin dall’inizio i valori
della relazione familiare bambino, madre, padre
12
Luogo domestico
• Unico ampio spazio, nel quale la donna può
trascorrere sia il tempo della attesa, cioè la fase
dilatante del travaglio sia il tempo dell’evento
espulsivo e il tempo successivo di sereno contatto
con il figlio
• Camera con caratteri murari e di arredo di casa,
conosciuta dalla madre, meglio dalla coppia già
prima dell’evento ,con porta idonea a proteggere
la privacy, con luce naturale proveniente da una
finestra.., con un servizio wc personale…
13
Necessità e urgenza
di
• “ridefinire i luoghi della nascita significa ordinare i loro elementi,
non piu’ misteriosi o estranei a chi li vive”
• Riconoscere le esigenze delle gestanti a basso e a bassisismo
rischio e individuare selezionandole da quelle a rischiomedio e alto
Per le une
• Approntare una organizzazione di assistenza, a bassa tecnologia ma
competente e sicura e con spazi non alieni o non alienanti per una
nascita fisiologica .
Per le altre
• Disporre diuna organizzazione in cui sia chiaro e definito chi cosa
quando fa , con personale formato e maturo ,con specialisti con
forma mentis e competenze specifiche di alto livello.
14
Si tratta di parole note e forse addirittura obsolete per
alcuni addetti ai lavori
• E in effetti il contenuto delle 3 precedenti slide viene
riportato in un progetto presentato nel 1997 dai
medici della U.O. di ostetricia alla DG di un ospedale di
una USSL lombarda
• in quell’ospedale di medie dimensioni,1000 parti, negli
anni ‘90, in modo omogeneo (anagrafico-culturale) per
medici e ostetriche, era iniziato il percorso innovativo
di umanizzazione e sicurezza che associava tutela degli
aspetti relazionali e affettivi della nascita con un
utilizzo appropriato della tecnologia,
• e tutti gli operatori, insieme ,volevano dare un segno
tangibile di cambiamento organizzativo anche negli
spazi dedicati alla nascita
15
16
PARADIGMI INNOVATIVI E NON DI
MAQUILLAGE
• In Italia, dopo gli anni ’90, le esperienze nate dal
ripensamento culturale, sono rimaste isolate o a
macchia di leopardo, e per la maggior parte,
spesso solo di facciata, frutto di una malintesa
logica pseudoaziendalistica di ‘specchio per
allodole’, addirittura mistificante, nella misura in
cui l’innovazione degli spazi dedicati alla nascita
prescinde da un paradigma innovativo
dell’assistenza e si ferma a una pura
metamorfosi alberghiera
18
Anni ‘80 e ‘90
•
(1980:)
umanizzazione della nascita
Punto di convergenza di cognizioni non solo mediche: etologia,
antropologia, psicologia, etica
•
(1980:)
evidence- based medicine
Rigore metodologico nella pratica clinica, progressivamente
sempre più precisa e standardizzata, anche con margini di
sicurezza sempre più ampi
19
•
Le metanalisi hanno portato in medicina
rigore metodologico.
E in ostetricia?
• Si è coniugato il necessario possesso delle abilità
tecniche con il rigore metodologico che spiega il
gesto terapeutico?
• Si è realizzato il rapporto dialettico non
dogmatico tra teknè e comprensione del
significato del gesto?
20
PURTROPPO NO
visto che
il Quotidiano Sanità del15 settembre 2015 titola “scandalo nascite”
laddove a fare scandalo dovrebbero piuttosto essere i seguenti dati
Più di un parto su tre avviene oggi con il cesareo e la stragrande
maggioranza dei punti nascita a rischio (sotto i 500 parti) è
ancora in funzione, nonostante l’accordo Stato Regioni del
2010,avvenuto sull’onda emotiva di picchi di mortalità e
morbilità materno fetale, nelle sale parto, di quell’anno
I punti nascita con meno di 500 parti l’anno, che l’accordo del
dicembre 2010 prevedeva fossero chiusi, salvo casi eccezionali, e
che allora erano il 28.9% del totale, oggi sono il 28.1%
• PARTI CESAREI: 38.2% - i cesarei primari il 25.6% (2010)
35.9% - i cesarei primari il 22.9% (2014)
70
60
Campania
50
Sicilia
Puglia
Molise
40
Lazio
Sardegna
30
Abruzzo
MEDIA NAZIONALE
20
Calabria
Friuli
STANDARD
10
0
Purtroppo no:
• se dalle pagine de Il sole 24 ore - Sanità del
mese di luglio 2015 si legge un accorato
appello, a firma di due accademici di Padova e
Firenze, per il diritto in sicurezza alla naturalità
del parto, in cui si invita gli organismi
universitari preposti alla formazione a
“superare una medievale presunzione…”
23
Nuovo modello clinico e organizzativo
• Prendendo a prestito le loro parole mi chiedo:
Perchè in Italia si continua a considerare il parto
come disciplina medica che non necessita di
procedure e modelli innovativi, in grado di
individuare preventivamente le condizioni di
anormalità del travaglio?
24
Fisiologia e patologia
• Confini labili
• Travaglio – parto fisiologico
• Travaglio – parto medicalizzato
25
Taglio cesareo e medicina difensiva
Richieste di risarcimento danni: (fonte MARSH
2014)
• dopo parto fisiologico 78,5%
• dopo taglio cesareo
18,5%
26
Paradosso della scienza medica
Technè e insieme arte
• Processo di medicalizzazione ha fatto
emergere in ostetricia, prima che in medicina,
l’ambiguità epistemologica:
arte sanitaria o scienza medica?
in ogni caso
Necessità di ricomposizione fra momento
naturale e momento tecnico
27
PROPOSTE
• Urgente un Percorso formativo innovativo dei medici , in cui
trovino spazio sia durante il corso di laurea sia durante la
scuola specialità le medical humanities e le competenze
specifiche. OSTETRICI con solido bagaglio curricolare di
assistenza alla nascita E NEONATOLOGI formati
• Necessità di un processo di ricerca di standard qualitativi
(attualmente, presenti in ginecologia ma assenti o insufficienti
in ostetricia)
PROPOSTE
• Necessita’ di Innovazione del modello clinico organizzativo
delle strutture ospedaliere, magari mutuando da altri
esperienze di successo in ostetricia (leggi per es . Senior
consultant dei paesi anglosassoni, cui far riferimento nei
casi di gravi emergenze in sala parto.)
• Rimuovendo il perverso connubio tra blocco del turnover in
atto da quasi 2 lustri e dilatati tempi di visita a e accoglienza,
nei P.S, alle partorienti per il vorticoso cambiamento
demografico in corso dal 2000,che grava sulle spalle degl
operatori isieme a un contemporaneo carico burocratico non
indifferente ,avvenuto in questi anni, che rischia di stritolare
tutto il sistema
29
30
Evitare le semplificazioni
• L’organizzazione concreta degli atti di cura ha
sempre bisogno di un confronto con la storia,
l’antropologia, la psicologia, l’economia, etc.
• In questo modo si evitano le semplificazioni
che rischiano di abbassare il livello
complessivo di assistenza
M. Trabucchi
31
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
32
