Consegna farmaco x somministrazione

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE "LUIGI CHIESA"
Via Ungaretti 38 - Spino d'Adda (CR) 26016
Tel. 0373-965219 fax. 0373-965178
Mail Istituzionale: [email protected] - PEC: [email protected] – D.S.:
[email protected]
CONSEGNA DEL FARMACO PER SOMMINISTRAZIONE IN ORARIO SCOLASTICO
Il genitore /tutore:___________________________________________________________________________________
dell’alunno/a _______________________________________________________________________________________
frequentante la classe ______________________________del plesso di _____________________________
a seguito di presentata “RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE DI FARMACO DI ORARIO SCOLASTICO”
con prot.n. ________________del_______________________________________________
avendo ottenuto autorizzazione dal Dirigente Scolastico per la somministrazione del farmaco specificato nella
prescrizione medica allegata alla richiesta di consegna in data ____________________ il farmaco
specifico:__________________________________________________________________________________
e con scadenza _______________________________________ da somministrare secondo le modalità indicate
nell’allegata certificazione medica fino a _________________
1) _____________________________________________(docente/collaboratore scolastico)
2) _____________________________________________(docente /collaboratore scolastico)
3)______________________________________________(docente/collaboratore scolastico)
della scuola ____________________________del plesso di _________________________________________
data________________
firma del genitore/tutore____________________________
firme del personale scolastico:
1. __________________________________(docente /collaboratore scolastico)
2. __________________________________(docente /collaboratore scolastico)
3. __________________________________(docente /collaboratore scolastico)