scheda individuale lucca tattoo expo 2014

SCHEDA INDIVIDUALE LUCCA TATTOO EXPO 2014
NOTA INFORMATIVA
DA LEGGERE ATTENTAMENTE PRIMA DI SOTTOPORSI AL TRATTAMENTO DI TATUAGGIO
E' IMPORTANTE ESSERE A CONOSCENZA CHE IL TATUAGGIO E’ UNA OPERAZIONE DI COLORAZIONE
PERMANENTE DELLA PELLE MEDIANTE L’INIEZIONE DI PIGMENTI COLORATI. L’ASPORTAZIONE DEL
TATUAGGIO COMPORTA UNA CICATRICE PERMANENTE.
ALLE DONNE IN GRAVIDANZA E’ SCONSIGLIATO SOTTOPORSI A TATUAGGIO.
QUALSIASI REAZIONE INDESIDERATA CONSEGUENTE AL TATUAGGIO DEVE ESSERE SEGNALATA A
PERSONALE MEDICO.
IN QUESTO STUDIO SI UTILIZZA SOLO MATERIALE MONOUSO, CERTIFICATO E STERILIZZATO A RAGGI
GAMMA.
IN QUESTO STUDIO NON SI EFFETTUANO TATUAGGI SU VISO, LABBRA, SENO, LINGUA E APPARATI GENITALI
IN RIFERIMENTO ALLE LINEE GUIDA MINISTERIALI.
NON SI EFFETTUANO TATUAGGI A MINORENNI SE NON ACCOMPAGNATI DA ENTRAMBI I GENITORI CHE
SOTTOSCRIVONO IL CONSENSO INFORMATO.
NON SI EFFETTUANO TATUAGGI SE NON SI SOTTOSCRIVE IL CONSENSO INFORMATO.
NON SI EFFETTUANO TATUAGGI A PERSONE IN EVIDENTE STATO CONNETTIVO ALTERATO.
Letto l’utente
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Dati identificativi della persona che si sottopone a TATUAGGIO
COGNOME E NOME
LUOGO E DATA DI NASCITA
COMUNE DI RESIDENZA
DATA DEL TATUAGGIO
TELEFONO/ E MAIL
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Edotto sui rischi derivanti dalla procedura acconsento
Data……/………/……….
L’utente
……………………………..............
Ai sensi dell’art. 10 della legge n° 196/2003, i dati contenuti nella presente dichiarazione verranno utilizzati esclusivamente allo scopo per il quale essi sono
richiesti.
Sui dati dichiarati agli organi accertatori possono in qualsiasi momento effettuare verifiche ed accertamenti d’ufficio.
Data ……../………/………
L’utente
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Parte da compilare a cura del tatuatore
SEDE DELL’APPLICAZIONE
TIPO DI COLORE UTILIZZATO
TIPO DI COLORE UTILIZZATO
TIPO DI COLORE UTILIZZATO
TIPO DI COLORE UTILIZZATO
TIPO DI COLORE UTILIZZATO
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Malattie della pelle
Disturbi della coaugulazione
Tendenza alla formazione di cheloidi
Malattie che predispongono alle infezioni
(es diabete, uso cortisonici, immunodeficienze)
si
si
si
si
no
no
no
no
Annotazioni
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Eventuali reazioni avverse che si sono verificate successivamente al trattamento
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L’operatore
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