altre note importanti

“Ottimizzazione dell’uso degli antibiotici
e dei chemioterapici antinfettivi”
Antibioticoterapia
Istruzioni per l’uso
FILOSOFIE DI TERAPIA ANTIBIOTICA
Dr. Pg Bertucci – Tropicalista
PREVENZIONE
IGIENE IGIENE IGIENE IGIENE
“Le mani, per semplice contatto, possono infettare”, Egli
scrive. “Ormai, chiunque abbia sezionato o meno,nei giorni
precedenti, si dovrà sottoporre ad un’accuratissima
disinfezione delle mani con il cloruro di calce.
Il risultato non si fa aspettare, ed è magnifico.
Nel mese seguente la mortalità puerperale diviene quasi
nulla…”
Louis-Ferdinand Céline, Il dottor Semmelweis,
1952
PREVENZIONE
FLORENCE NIGHTINGALE (1820 – 1910)
“Può sembrare strano di dover
enunciare
come primo requisito di un
ospedale
quello di non arrecare danno al
malato”
La terapia antinfettiva molte volte iniziata in Pronto
Soccorso è spesso guidata dalla personale esperienza del
singolo medico
Linee guida codificate secondo la realtà
epidemiologica e uno studio ragionato della
terapia empirica permettono di gestire
adeguatamente la terapia empirica
antiinfettiva già dall’accesso in PS
- Standardizzare le linee guida di
terapia antimicrobica empirica,
necessaria nelle prime ore di
trattamento;
- Uniformare la somministrazione dei
singoli farmaci per ottimizzare la
prestazione sanitaria, attraverso una
«flow chart» di terapia empirica;
- Utilizzare i farmaci con miglior
rapporto costo/beneficio.
Premessa
GLI ANTIBIOTICI
NON SONO
“PESANTI”, NON
“FANNO MALE”, NON
“SPACCANO IL
FEGATO”
Postulati di Henle-Koch
1) il presunto agente responsabile della malattia in esame
deve essere presente in tutti i casi riscontrati di quella
malattia
2) deve essere possibile isolare il microrganismo dall'ospite
malato e farlo crescere in coltura pura
3) ogni volta che una coltura pura del microrganismo viene
inoculata in un ospite sano (ma suscettibile alla malattia), si
riproduce la malattia
4) il microrganismo deve poter essere isolato nuovamente
dall'ospite infettato sperimentalmente
Se positivi, abbiamo la prova della patogenicità del microrganismo
e della sua influenza in un determinato quadro patologico
CRITERI DI CARAT
(Council for Appropriate and Rational Antibiotic Therapy)
Un trattamento antibiotico deve:
1) Essere sostenuto da evidenze cliniche
2) Fornire benefici terapeutici documentati
3) Essere sicuro
4) Essere il miglior farmaco per la durata
ottimale
5) Avere un buon bilancio costo/beneficio
Thomas G et al, CARAT, Am J Med., 2005
CONSIDERAZIONI DI ERLICH
Colpisci
forte
Colpisci
adeguatamente
Colpisci presto
(se devi somministrare un grammo di antibiotico, non darne due, danne tre!)
POSTULATI DI EVANS
1)LA STESSA SINDROME
CAUSATA DA VARI AGENTI
2) LO STESSO AGENTE
SINDROMI DIFFERENTI
SULLE INFEZIONI
PUO’
PUO’
ESSERE
CAUSARE
3) L’AGENTE PREVALENTE CHE CAUSA UNA
SINDROME PUO’ VARIARE CON GLI ANNI,
L’ETA’, L’AREA GEOGRAFICA, IL GRUPPO
ETNICO
4) L’IDENTIFICAZIONE
DI
UN
AGENTE
DIFFICILMENTE PUO’ AVVENIRE SOLO SU
BASI CLINICHE
5) LA CAUSA DELLA MAGGIOR PARTE DELLE
SINDROMI
INFETTIVE
RIMANE
SCONOSCIUTA
POSTULATI DI EVANS (1976)
LEGGE DI MURPHY
Q.M.C.V.S.S.
- QUALCHE
- MALEDETTA
- COSA
- VA
- SEMPRE
- STORTA
MODIFICATO DA BERTUCCI - 2012
IMPORTANZA DEGLI
ESAMI MICROBIOLOGICI
ESAME DIRETTO
COLTURE DA
FLUIDI/TESSUTI
ANCHE ISTOLOGIA
ANCHE RADIODIAGNOSTICA
L’IMPIEGO DEGLI ANTIBIOTICI E’
ASSAI DIFFUSO E IN AUMENTO
L’UTILIZZO E’ SPESSO IMPROPRIO
Due classi di antibiotici
1. Combinazione di penicilline
2. Chinoloni
coprono da sole oltre il 50% dell’uso
opedaliero di antibiotici.
Agenzia Italiana del Farmaco
•
•
•
•
Infezioni delle vie respiratorie (60%),
Infezioni del sistema urinario (9% ),
Infezioni dell’orecchio (6%)
Infezioni del cavo orale (6%).
•
•
•
•
In particolare, tra le infezioni delle vie respiratorie:
bronchite
faringite,
tonsillite
influenza.
Nella maggior parte di queste condizioni, a prevalente
eziologia virale, l’uso degli antibiotici non è raccomandato
ERRORI DI SCELTA
-
-
-
Trattamento alla cieca di una “febbre” (Ipotesi diagnostica
sindromica non formulata)
Scelta automatica di un antibiotico senza accertamenti per
documentare l’infezione
Trattamento con farmaci ad ampio spettro quanto le colture
evidenziano un unico patogeno
Trattamento con farmaci inefficaci (resistenze, barriere)
Uso combinato tra più farmaci non giustificato
Trattamento con farmaci “tossici” in presenza di alternative più
sicure
Uso profilattico ingiustificato
Difficolta’ alla
somministrazione di
idonea
antibioticoterapia:
“cattive abitudini”
Errori di impiego
- Via di somministrazione errata
- Dose errata
- Durata della terapia errata
- Mancato riconoscimento tossicità
- Mancata considerazione dei fattori
legati all’ospite
- Risoluzione dell’infezione incompleta,
ritardata, non raggiunta
- Prolungamento della ospedalizzazione o
ospedalizzazione non necessaria
- Aumento degli effetti indesiderati
(allergia, colite pseudomembranosa)
- Aumento dei costi
- Induzione delle resistenze
RESISTENZE DI E.COLI AGLI USUALI ANTIBIOTICI
CHIVASSO PRIMO SEMESTRE 2008
70 isolati
50
AMX-CLA
45
CIPRO
CO-TMP
40
LEVO
35
CFTX
%
30
CFZD
25
20
15
PIP-TAZ
GENTA
10
NITROFUR
5
IMP-CIL
AMIKA
MER
FOSFO
0
CIPRO
LEVO
NITROFUR FOSFO
AMX-CLA
CFTX
CFZD
PIP-TAZ
CO-TMP
AMIKA
GENTA
MER
ATB
Studio sulla prevalenza e la resistenza dei patogeni isolati da urinocolture Ospedale di chivasso - Gennaio-giugno 2008
IMP-CIL
CENNI su:
FALLIMENTO DELLA TERAPIA ATB
Non conta solo la sensibilità!!!
UN ANTIBIOTICO PUO’ AVERE
UN’OTTIMA MIC VERSO IL GERME
ISOLATO, MA ESSERE
ASSOLUTAMENTE INEFFICACE
SULL’INFEZIONE IN ATTO
COME?
ESEMPI
-NITROFURANTOINA:
NON
raggiunge valori elevati nel sangue e
praticamente in tutti i tessuti.
E’ utile praticamente SOLO nelle
infezioni del tratto urinario (e non è
indicata per gli ascessi renali)
ESEMPI
-VANCOMICINA: NON raggiunge
valori elevati nella bile
E’ quindi assolutamente inutile nelle
infezioni del tratto biliare da MRSA
anche se estremamente Vanco-S
ESEMPI
- Salmonella tiphy è Sensibile a molti atb,
ma in caso di Febbre Tifoide, solo
Cloramfenicolo,
Co-trimossazolo
o
Chinoloni garantiscono buoni risultati
- Legionella pneumophila può essere
Sensibile “in vitro” a molti atb, ma solo
alcuni, a penetrazione endocellulare,
sono efficaci
ALTRE NOTE IMPORTANTI
- MANCATO RISPETTO
DELL’INTERVALLO DELLE DOSI
(AMX-CLA)
- DOSAGGI NON ADEGUATI (“PAURA DI
SOMMINISTRARE ‘TROPPO’
ANTIBIOTICO) (“Ma non farà male?”)
- DURATA INADEGUATA DELLA
TERAPIA (alcune sindromi o malattie
vanno trattate per mesi, quando non per
anni) (“Per così tanto tempo?”)
Bisogna quindi conoscere le
caratteristiche dell’antibiotico
(farmacocinetica, farmacodinamica,
biodisponibilità…) che andiamo ad
usare (oltre agli effetti collaterali e
alle interazioni con altri antibiotici e
con gli altri farmaci che il paziente
sta assumendo)
SOMMINISTRAZIONE DEI
FARMACI
NOTA MOLTO BENE:
ALCUNI ATB COMUNEMENTE UTILIZZATI,
POSSONO ESSERE “OFF LABEL” PER
UTILIZZO / POSOLOGIA / DURATA
RICORDARSI DI FAR FIRMARE AL
PAZIENTE CONSENSO INFORMATO E DI
SOTTOPORRE LA PROCEDURA AL
COMITATO ETICO O ALLA STRUTTURA
PREPOSTA ALL’UOPO.
ESCALATION THERAPY
O terapia di progressione
Si basa sulla progressiva modifica di un
trattamento di base, generalmente
impostato con antibiotici di basso livello e
solitamente non associati, inserendo
farmaci in associazione, in caso di risposta
insufficiente o assente, fino a raggiungere
una risposta soddisfacente al trattamento.
ESCALATION THERAPY
PRO:
unico vantaggio: minore pressione farmacologica
selettiva sulla flora microbica
CONTRO:
1) conoscenza approfondita della clinica delle
infezioni e dell’uso degli antibiotici
2) Rischio (GRAVE) di non poter dominare una
infezione che ha avuto tempo e agio di
svilupparsi sotto un inefficace trattamento
DE - ESCALATION THERAPY
O terapia di regressione (di scalaggio)
Si basa sulla somministrazione empirica di
antibiotici di massimo livello, con copertura per
Gram +, Gram – e, quando è il caso, per
anaerobi e per miceti.
La terapia viene iniziata subito dopo il prelievo
dei campioni per gli esami microbiologici e viene
scelta sui dati epidemiologici locali, oltre che sul
razionale clinico.
La terapia viene rivalutata, eventualmente
scalando i farmaci o il loro dosaggio, o
addirittura variandoli, sulla base della risposta
dei referti di Laboratorio.
DE - ESCALATION THERAPY
PRO:
1) Terapia semplificata, omogenea (come si vedrà, può essere anche un
“contro”), alla portata di tutti i Reparti medici, essenziale quando si
debba intervenire brutalmente contro un grave stato settico, in un
paziente grave, con una sindrome clinica non definita: infatti, in
queste situazioni più tempo passa, meno possibilità si ha di
dominare l’evento infettivo, che può portare ad esiti infausti
CONTRO:
1) certezza della risposta microbiologica di Laboratorio: se non si ha
l’assoluta certezza del germe in causa, si corre il rischio di togliere
(o sotto dosare) un farmaco invece essenziale, ovvero di non deescalare la terapia, con ripercussioni sulla pressione farmacologica
selettiva e quindi sull’emergere o aumentare di resistenza
batteriche
2) Omogeneizzazione del trattamento: rischio, da parte di medici non
esperti, di prescrivere e somministrare la stessa terapia a tutti i
pazienti, a prescindere dalle loro caratteristiche, dalla loro storia
PATIENT PROPORTIONATE THERAPY
O terapia empirica ragionata (che è poi lo scopo di
questo lavoro): considerare la sindrome
infettiva, il paziente nel suo insieme e le
possibilità epidemiologiche riferite alla
sindrome e alla realtà locale.
PRO:
1) Adattare il paziente al protocollo e non viceversa
2) Non esclusione di escalation o de-escalation
therapy
CONTRO:
1) necessità di grande integrazione tra medico
curante ed infettivologo
SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPICO
ORALE
ASSORBIMENTO VARIABILE
COMODA ED ECONOMICA
PAZIENTE COLLABORANTE
BIODISPONIBILITA’ DIPENDENTE DA
FARMACOCINETICA, FARMACODINAMICA E
METABOLISMO DEL PAZIENTE
SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPICO
INTRAMUSCOLARE
ASSORBIMENTO RAPIDO (SOL. ACQUOSE)
ASSORBIMENTO LENTO (SOL. DEPOT)
ADATTA PER VOLUMI MODERATI
NO SE PAZIENTE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE
INTERFERISCE CON ALCUNE PROVE
DIAGNOSTICHE (p.e. CPK)
SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPICO
ENDOVENOSA
ASSORBIMENTO EVITATO
EFFETTI IMMEDIATI
REGOLAZIONE DOSE-RISPOSTA
POSSIBILITA’ DI STOP SE REAZIONI AVVERSE
(somministrazione lenta e “attesa armata”)
NO PER SOLUZIONE OLEOSE O INSOLUBILI
SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPICO
SUGGERIMENTI PRATICI
LA TERAPIA PARENTERALE DEVE ESSERE PRATICATA IN
CASO DI DISTURBI DELL’APPARATO G.I.
IN TUTTI GLI ALTRI PAZIENTI E’ IMPORTANTE LO SWITCH
ALLA TERAPIA ORALE
TUTTAVIA:
IN CASO DI INFEZIONI GRAVI, LA VIA DI
SOMMINISTRAZIONE DEVE ESSERE QUELLA
PARENTERALE, ANCHE PER RAGGIUNGERE LE
CONCENTRAZIONI PLASMATICHE DI FARMACO
DIFFICILMENTE RAGGIUNGIBILI PER VIA ORALE
NON HA SENSO MODIFICARE UNA TERAPIA
ANTIBIOTICA PRIMA DI ALMENO 48 ORE (72
SAREBBE L’OPTIMUM) DAL SUO INIZIO, COSÌ
COME NON HA SENSO MANTENERLA SE NON SI
ASSISTE
A
MODIFICAZIONI
IN
SENSO
MIGLIORATIVO DEL QUADRO CLINICO NONCHÉ
DI QUELLI EMATOLOGICO E MICROBIOLOGICO.
“SWITCH TERAPY”
a) scomparsa della febbre da > 24 h
b) FC < 100 bpm
c) Scomparsa della tachipnea
d) Non segni di disidratazione
e) Assenza di ipossia
f) Regressione/normalizzazione della leucocitosi
g) Assenza di segni di batteriemia
h) Non evidenza batteriologica di presenza di Legionella,
Streptococco, Gram negativi enterici
i) Non segni di malassorbimento
“STOP THERAPY”
NON SEMPRE E’ FACILE DEFINIRE IL
TIMING DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA
ATB
ALCUNE SINDROMI/GERMI/INFEZIONI
NECESSITANO DI TERAPIA PROLUNGATA
(MESI/ANNI)
OGNI PAZIENTE E’ UNICO, COME DEVE
ESSERE CONSIDERATA UNICA LA SUA
MALATTIA
GROSSOLANAMENTE
SI PUO’ RAGIONEVOLMENTE SOSPENDERE
LA TERAPIA DOPO 72 ORE DALLA
SCOMPARSA DEI SEGNI CLINICI E DI
LABORATORIO DELLA FLOGOSI
Con svariate eccezioni….
SOMMINISTRAZIONE CHEMIOTERAPICO
PARENTERALE ENDOVENOSA AD ALTE DOSI
INFEZIONI IN SITI “PROTETTI” (santuari)
-ENDOCARDITI
-INFEZIONI ENDOVASCOLARI
-MENINGITI
-ASCESSO CEREBRALE
-ALTRE INFEZIONI DEL S.N.C.
- ENDOFTALMITI
Pharmacokinetic Sanctuaries
Bone
Prostate
Central Nervous System
Pharmacokinetic Privileged Sites
Urinary Tract
External Eye (with antibioticfortified solutions)
RACCOLTA VEROSIMILMENTE ASCESSUALE
=
DETERSIONE A SCOPO DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
UBI PUS,
IBI EVACUA
ALTRE NOTE IMPORTANTI
-CORPI ESTRANEI
- OSTRUZIONE DELLE NORMALI VIE DI
DRENAGGIO
- MUCO PARTICOLARMENTE VISCOSO
- BIO-FILM !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
-PRESENZA DI VIE MECCANICHE
ACCESSORIE (cateteri, respiratori
meccanici)
ALTRE NOTE IMPORTANTI
FATTORI RELATIVI ALL’OSPITE
• stato dei meccanismi di difesa dell’ospite
• fattori locali che possono alterare l’attività
antibatterica del farmaco [presenza di pus, di
emoglobina, valori di pH, ambiente anaerobico,
presenza di un corpo estraneo]
• età paziente
• fattori genetici
• gravidanza, allattamento
• disfunzioni epatiche e renali
• allergia ai farmaci
• altre terapie concomitanti
• disturbi del sistema nervoso
ALTRE NOTE IMPORTANTI
FATTORI RELATIVI AL FARMACO
DETERMINANTI LA SCELTA DELLA
TERAPIA
•Meccanismo d’azione e spettro
•Farmacocinetica
•Penetranza tessutale
•Tossicità
•Associabilità
•Costo
ALTRE NOTE IMPORTANTI
MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE
•
•
•
•
Dosaggio
Via di somministrazione
Intervallo tra le dosi
Durata del trattamento
ALTRE NOTE IMPORTANTI
DIAGNOSI EZIOLOGICA SBAGLIATA
UNA INFEZIONE NON E’
UNA FRATTURA, UN
INFARTO O UNA
EMORRAGIA CEREBRALE
ALTRE NOTE IMPORTANTI
DIAGNOSI EZIOLOGICA SBAGLIATA
NON E’ SEMPRE FACILE
IDENTIFICARE SUBITO
L’AGENTE INFETTIVO, A
MENO CHE NON LO SI
RIESCA A VEDERE
Esiste la necessità di conoscere la
realtà epidemiologica in cui si agisce e
di adattarvisi
Un costante aggiornamento sulla terapia
empirica più idonea contribuisce a migliorare
le cure che forniamo ai pazienti,nonché
a permetterci di crescere professionalmente