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VERTIGINE CERVICALE ?
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
IN MEDICINA MANUALE
ALPINI D. BRUGNONI G.
Milano
La percezione di vertigine o disequilibrio o instabilità o intolleranza
al movimento, la coscienza cioè che il nostro rapporto spaziotemporale con il mondo circostante è alterato, dipende dai sensori
di equilibrio posti nell’orecchio interno, e dai nuclei vestibolari e
del cervelletto ad essi connessi.
Possiamo cioè dire che il “sintomo vertigine” non può avere altra
origine .
Le cause di questo sintomo invece possono essere molteplici, purchè
in qualche modo alterino il funzionamento dell’orecchio interno,
dei nuclei vestibolari o del cervelletto. In questo senso anche il
rachide, soprattutto ma non solo cervicale, può svolgere un ruolo
importante.
L'unità funzionale vestibolo-vertebrale
(Alpini D, Brugnoni G.)
La propriocezione vertebrale può influenzare l’attività vestibolare, sia
in senso negativo come nella cosiddetta “vertigine cervicale” sia
in senso positivo come nel compenso di una lesione vestibolare .
Al contempo, l’ informazione vestibolare può influenzare il tono
della muscolatura rachidea sia in senso positivo come nella
stabilizzazione della testa, sia in senso negativo con asimmetrie
indotte da una disreattività unilaterale come ipotizzabile nella
labirintolitiasi .
E’ importante sottolineare che le informazioni propriocettive rachidee
proiettano ai nuclei vestibolari (Deiters e mediale in particolare)
controlaterale, mentre i riflessi vestibolo-collici sono ipsilaterali,
cioè i nuclei vestibolari di un lato controllano il tono antigravitario
dei muscoli cervicali dello stesso lato.
Evidenze cliniche e sperimentali
Le afferenze propriocettive da C1/C2 , raggiungono il nucleo di T2
(attraverso una via simpatica intraspinale che da C2 arriva a T2,ora
dimostrata sperimentalmente da B.Franz ), ove le fibre simpatiche
pregangliari lasciano il midollo e raggiungono il ganglio cervicale
superiore (GCS) e da qui la pupilla e l’orecchio interno
Mediante anestesia del GCS e delle articolazioni C1/C2 si sono
dimostrati evidenti miglioramenti della midriasi e degli acufeni
post trauma cervicale
La manipolazione T2/T3 si è dimostrata efficace nella vertigine della
S. di Ménière
La base anatomo-fisiologica dell’unità funzionale vestibolovertebrale, è schematizzata nella figura proposta da B.Franz sulla
base delle più recenti evidenze della neurofisiologia e di esperimenti
personali: collegamento tra C1-C2 e T2 e da qui all’orecchio interno
HYPOTHETICAL NEURONAL PATHWAY IN C1-C2
FACET JOINT DISORDERS
TRIGEMINAL
GANGLION
ET
IRIS
C2
SCG
T2
C1/2
FACET
JOINT
Le asimmetrie di scarica
neuronale dei propriocettori
cervicali dovute al rilascio
interstiziale di mediatori della
flogosi determinerebbero un
mismatch sensoriale tra
informazioni cervicali e
vestibolari, in particolare
durante i movimenti attivi della
testa
B. Franz, 1999, 2006
CORRELAZIONE
Per evidenziare la correlazione tra reperti vestibolari e vertebrali si
sono considerati retrospettivamente 1000 cartelle dal 2003 al 2007
suddivise in due gruppi in relazione alle conclusioni della
valutazione vestibolare:
A) 500 pazienti affetti da lesione vestibolare periferica a varia
eziologia, di cui 375 donne e 125 maschi con età media 57,4 anni
B) 500 affetti da disfunzione periferica causata da labirintolitiasi,
cosiddetta Vertigine Parossistica Posizionale Benigna, di cui 315
donne e 175 maschi con età media 43,5 anni
Per la valutazione della cross-correlazione si è utilizzato il Pearson
Chi-square & Fisher’s Exact Test
CONCLUSIONE
Nel gruppo “lesione vestibolare” si ha il coinvolgimento
dei segmenti cervicali da C0 a C2 controlateralmente
alla lesione vestibolare e della cerniera cervico-toracica
ipsilateralmente alla lesione stessa (compenso cervicale
ascendente)
Nel gruppo “disfunzione da labirintololitiasi”
l’interessamento C0-C2 è ipsilaterale al labirinto che
provoca vertigine. (iperattività cervicale discendente)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA VERTIGINE
CERVICALE E POSIZIONALE
La VPB è invece attribuita alla formazione di «litiasi» nel
labirinto
1952: Dix Hallpike “ vertigine posizionale parossistica
benigna”
1969: Schucknecht “cupololitiasi”
1979: Hall, Ruby e Mc Clure “canalolitiasi”
1 - ANAMNESI
VERTIGINE
La VPB vertigine rotatoria della durata di pochi secondi
provocata da un movimento per lo più specifico, dallo stesso
lato, anche NON brusco, del CORPO
La VC esordisce con un movimento, aspecifico,
brusco del CAPO
VPB solo in fase cronica
DISEQUILIBRIO
VC da subito
2 – POSTURA
Nella VPB raramente disarmonia
clinicamente significativa
Nella VC frequentemente
presenta un capo anteroposto
rispetto al bacino.
Verticale Barrè
condotto uditivo esterno
Acromion
Troncantere
bordo posteriore della
tuberosità 5°metatarso
3 – test di ROMBERG
Nella VPB il Romberg devia in
funzione della durata della
sintomatologia
Nella VC devia spesso verso il
lato IPSILATERALE al DDIM
(proiezione controlaterale ai nuclei vestibolari)
NB Il test di Romberg NON E’
MAI indifferente o pluridirezionale
5 -STEPPING test
Nella VPB la deviazione
dipende dalla durata dei
sintomi e dalla postura
Nella VC traslazione
Ipsi-laterale al DDIM
6 Manovra di Semont
Nella VPB SEMPRE presente
Nella VC SEMPRE assente
ma fastidio aspecifico nei
cambi posizionali
Correlazione Vestibolo - Vertebrale
Nella VPPB il DDIM è sempre dal lato
affetto(iperattività cervicale discendente) rilevato
con la manovra di Semont
Nella VC il DDIM è spesso dal lato opposto a
quello verso cui devia il Ny, e dallo stesso lato
verso cui devia il Romberg e lo Stepping
Nelle labirintiti, il disturbo cervicale è
controlaterale (compenso)
CONCLUSIONE
Vestibologia
Medicina Manuale
Diagnosi Funzionale
Diagnosi Topografica
DIAGNOSI DI TRATTAMENTO
Trattamento della vertigine cervicale
Le tecniche della Medicina Manuale sono le uniche
specificatamente terapeutiche per questa patologia.
La genesi della VC è complessa ma dipende
essenzialmente da un dissincronismo funzionale tra la
propriocezione generale vertebrale e la propriocezione
speciale vestibolare .
Pertanto le tecniche manuali saranno rivolte alla
risoluzione dei DDIM.
I principi generali del trattamento
L’interazione vestibolo-vertebrale si manifesta soprattutto nel
controllo dinamico del movimento, in generale, e del cammino in
particolare. Il programma di trattamento si basa sul modello di
cammino di Gracovetsky .
Le sincronizzazioni funzionali tra muscoli fasici degli arti
inferiori e muscoli tonici stabilizzatori della colonna avvengono a
livello delle cerniere lombo-sacrale e dorso-lombare; tali
sincronizzazioni si estendono durante il movimento in senso
basso-alto. Pertanto si inizierà a trattare i DDIM vertebrali dal
livello lombo-sacrale a quello cervicale.
La cerniera cervico-toracica è il carrefour funzionale
dell’interazione vertebro-vestibolare, pertanto va sempre trattata.
Si trattano i DDIM attivi (dolorosi spontaneamente) e
inattivi (non dolorosi spontaneamente) quando
localizzati in sedi specifiche che potenzialmente possono
mantenere tale dissincronismo.
I DDIM inattivi più significativi in questo contesto sono
abitualmente localizzati nelle zone di transizione:
la VC può infatti considerarsi una variante della
sindrome delle zone transizionali (R. Maigne)
Il sistema vestibolare riceve dal rachide cervicale superiore
informazioni contro laterali e controlla il tono muscolari
ipsilaterale. Pertanto i DDIM identificati al rachide cervicale
superiore, per lo più inattivi, sono contro laterali al lato vestibolare
ipofunzionante (lato della deviazione del Romberg e/o della
marcia), hanno significato compensante, e NON vanno mai trattati
Al contrario, i DDIM “vertigogenici” sono per lo più attivi,
ipsilaterali al lato funzionalmente ipoattivo, hanno significato
irritante e vanno trattati, con le modalità specifiche per il paziente
In pratica……
Si inizierà a ricercare i DDIM, anche inattivi, a livello
della cerniera lombo-sacrale e mediolombare L3-L4.
Si procederà quindi al trattamento di tali DDIM secondo
le possibilità del paziente con tecniche di mobilizzazione
sino alla messa in tensione o di manipolazione vertebrale
vera e propria.
Successivamente si ricercano i DDIM anche inattivi
della cerniera medio-dorsale (D7-D8) e si trattano
possibilmente con manipolazione in estensione
in appoggio epigastrico
Quindi si tratta la cerniera cervico-dorsale
con manipolazione in estensione in appoggio
sternale o, in casi selezionati, in posizione
supina con la tecnica detta ”menton pivot”
anche in assenza di DDIM, nei limiti ovviamente
delle possibilità di trattamento
dello specifico paziente.
Particolarmente delicato deve essere il trattamento cervicale .A questo livello
è indispensabile correlare la semeiologia vestibolare con quella vertebrale.
I DDIM “compensatori” non vanno mai trattati con
manipolazioni ad impulso ma solo eventualmente con
tecniche detensive dolci e superficiali. Al contrario,
i DDIM vertigogenici vanno risolti, utilizzando
tutte le tecniche della Medicina Manuale.
La cerniera atlo-occipitale è la zona in cui è più difficile
differenziare tra DDIM compensatorio e DDIM vertigogenico. A
questo livello si possono avere disfunzioni secondarie a problemi
di occlusione o di fusione oculare o uditive monolaterali.
E’ una zona con alto rischio intrinseco di complicazioni sia lievi
sia gravissime.
Pertanto sono da evitare trattamenti manipolativi con impulso, ad
alta velocità: è necessario limitarsi a manovre di cauta
mobilizzazione !
Grazie dell’Attenzione!!