FASE DI ACCOGLIENZA
NEUROLOGICO
IN
DEA/PS
DELLA
PERSONA
CON
DEFICIT
La fase iniziale delle cure per una persona ed i suoi familiari coincide con il
momento dell’accoglienza in DEA/PS, definito in termine tecnico TRIAGE. In questa fase,
un Infermiere appositamente formato, si fa carico del bisogno espresso e garantisce una
risposta professionale adeguata per modalità e tempi.
Il TRIAGE è un processo che permette di definire sulla base di una valutazione, i
bisogni di salute classificandoli per priorità e quindi dare delle risposte con modalità e
tempi adeguati.
La legislazione in merito, per mezzo del DM 17 maggio 1996 (applicativo del DPR
27 marzo 1992), definisce la funzione di
TRIAGE: ”all’interno del DEA deve essere
prevista la funzione di triage, come primo momento di accoglienza e valutazione di
pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale
funzione è svolta da personale Infermieristico adeguatamente formato che opera secondo
protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio.”
In Piemonte la Legge Regionale n.61 del 12 dicembre 1997 PSR 1997/1999,
applicava il DM di cui sopra.
In merito alla patologia neurologica, nello specifico lo STROKE, la Regione
Piemonte con Delibera della giunta regionale 15 maggio 2006, n. 44-2861, pubblicata sul
Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte n.23 del 08 giugno 2006, detta le indicazioni
circa il percorso preospedaliero e intraospedaliero per i pazienti con ictus cerebrale.
Tralasciando l’aspetto preospedaliero, non oggetto del lavoro, e l’aspetto successivo al
triade, per quel che riguarda l’intraospedaliero la delibera prevede che:”gli Infermieri del
TRIAGE devono essere formati nel riconoscimento dei sintomi dell’ictus acuto per la
corretta assegnazione, contemporaneamente alla rilevazione dei parametri vitali, del
codice di priorità di accesso alla visita medica. La formazione degli Infermieri di triage
deve comprendere la preparazione all’impiego di apposite scale, come la Cincinnati prehospital stroke scale.”
In letteratura, per la valutazione della persona vittima di un possibile ictus, oltre la
Cincinnati pre-hospital stroke scale, esiste una ulteriore scala chiamata Los Angeles Prehospital Stroke screen (LAPSS).
La valutazione Infermieristica, come già detto in precedenza, stabilisce la priorità di
accesso in base ad indicatori specifici primari e secondari. A tal proposito vengono stabiliti,
per velocizzare la decisione ma soprattutto non renderla soggettiva, protocolli di triade in
base al problema di salute rilevato (es. dolore toracico, trauma, deficit neurologico, etc…).
- 24 -
Il team di lavoro che ha realizzato le linee guida aziendali sull’assistenza al paziente con
STOKE, ha definito un protocollo di TRIAGE utile nell’assegnazione della priorità per la
persona con deficit neurologico.
Figura 1 - protocollo di valutazione della persona con deficit neurologico
La figura mette in risalto due aspetti importanti, la Cincinnati pre-hospital Stroke
Scale e l’acronimo SAMPLE definito ed insegnato in appositi corsi AMLS® .
- 25 -
CINCINNATI PRE-HOSPITAL STROKE SCALE1
Paralisi facciale ( chiedere al paziente di mostrare i denti o sorridere):
•
Normale – entrambi i lati della faccia si muovono allo stesso modo; (figura 2)
•
Anormale – un lato della faccia non si muove come l’altro lato. (figura 3)
Figura 2
Figura 3
Ipostenia degli arti superiori (chiedere al paziente di chiudere gli occhi e portare in
avanti entrambe le braccia per 10 secondi):
•
Normale – entrambe le braccia si muovono egualmente oppure entrambe le braccia
non si muovono affatto (può essere utile valutare altri segni, come la stretta attuata
in pronazione); (figura 4)
•
Anormale – un braccio non si muove oppure un braccio si sposta verso il basso
rispetto all’altro. (figura 5)
Figura 4
1
Figura 2
Kothory R., et al. Acad Emerg Med 1997;4:986-990
- 26 -
Alterazioni
dell’eloquio
(far
ripetere
al
paziente
uno
scioglilingua
es.
trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria);
•
Normale – il paziente usa parole corrette senza farfugliare
•
Anormale – il paziente farfuglia le parole, usa parole scorrette o non riesce a
parlare affatto.
Interpretazione: se uno qualsiasi di questi tre segni è anormale, la possibilità di un ictus è
del 72%.
ACRONIMO SAMLPLE
Nella flow chart del triage, nella discriminante codice verde/giallo, è stato predisposto, oltre
alla già citata Cincinnati stroke scale, l’acronimo SAMPLE. Nel caso specifico, la raccolta
dati è utile per definire maggiormente l’esordio del deficit nonché patologie pregresse o
terapia in corso in grado di escludere l’utente da un percorso diagnostico terapeutico ed
assistenziale mirato alla trombolisi per via sistemica.
L’acronimo s.a.m.p.l.e. indica nell’ordine:
S: SEGNO E SINTOMO
A: ALLERGIE NOTE
M: MEDICAMENTI
P: PATOLOGIE PREGRESSE
L: LIVER: ULTIMO PASTO
E: EVENTO
L’acronimo, introdotto nei corsi AMLS® è un valido strumento per una raccolta attenta di
tutto ciò che comprende la motivazione dell’accesso in DEA/PS e a raccogliere
informazioni su fattori di rischio, terapie e patologie pregresse.
Per la formazione specifica si rimanda al corso specifico.
- 27 -
Diagnostica all’ingresso in Ospedale: commento
Dopo una prima valutazione clinica in un paziente che presenti segni o sintomi neurologici
di recente insorgenza con sospetto di vasculopatia cerebrale acuta, la TC del cranio
eseguita in urgenza costituisce l’esame strumentale d’elezione; insieme a questa va di
norma richiesta una valutazione neurologica per la diagnosi differenziale con altre
patologie e l’inquadramento patogenetico e di sede della lesione in atto.
1) La TC può mostrare segni di ESA, di emorragia intraparenchimale o altre lesioni di
natura non vascolare. Nel primo caso, il paziente deve essere immediatamente
trasferito in reparto NCH; nel secondo caso devono essere valutate dal neurologo la
dimensione e la sede (tipica o atipica) del focolaio emorragico, con successiva
eventuale consulenza NCH mediante invio delle immagini tramite rete telematica
Tempore/Patatrac. Anche nel caso di TC normale, nel sospetto clinico di ESA o
processo infiammatorio cerebrale, andrà eseguita dal neurologo una rachicentesi con
esame del liquor cerebro-spinale: solo nel caso in cui questo non dimostri anomalie
potrà essere riconsiderata l’ipotesi di ischemia cerebrale.
2) La TC può essere normale, o evidenziare esiti di lesioni vascolari pregresse. La lesione
ischemica si evidenzia alla TC da 6 a 24 ore dopo l’insorgenza del deficit neurologico,
quindi eseguita nelle prime ore può risultare spesso normale; anche se normale questo
esame è importante perché permette comunque di escludere una lesione emorragica
che è immediatamente evidente o altre patologie. Nel caso di esiti di lesioni vascolari
pregresse, andrà attentamente valutata la congruità di queste con il quadro clinico.
3) La TC può evidenziare segni precoci di ischemia, o una lesione ischemica già definita.
Nell’evoluzione dell’infarto cerebrale, nelle prime ore si possono spesso evidenziare
alla TC dei segni precoci di ischemia, quali lo spianamento dei solchi corticali o la
mancata visualizzazione del nucleo lenticolare, e in caso di trombosi o embolia
dell’arteria cerebrale media, questa può apparire iperdensa sin dall’inizio, mentre nelle
ore successive il focolaio ischemico si andrà delimitando sempre più chiaramente.
Parallelamente alla TC, va considerata l’eventuale indicazione ad eseguire un esame dei
vasi epiaortici con ultrasuoni in questa prima fase diagnostica, su indicazione dello
specialista neurologo.
- 28 -
A questo punto, essendo state ragionevolmente escluse altre patologie, il paziente con
sospetta o già evidente lesione ischemica cerebrale va ricoverato nell’area critica o nella
degenza ordinaria del reparto di Medicina..
Un quadro particolare di ischemia che merita particolare attenzione e che necessita di
tempestiva valutazione neurologica e neuroradiologica è costituito dalla trombosi basilare
evolutiva: in tali casi, infatti, data l’estrema gravità prognostica, può essere indicata a
scopo terapeutico la trombolisi loco-regionale intrarteriosa dopo studio angiografico.
Si tratta in questi casi di pazienti che presentano segni ingravescenti di sofferenza del
tronco encefalico, con compromissione quindi di nervi cranici, delle vie lunghe motorie o
sensitive o cerebellari, associate spesso ad alterazioni dello stato di coscienza, causati da
stenosi od occlusione dell'arteria basilare, in cui la trombolisi ha dimostrato di potere
migliorare i gravi esiti del danno ischemico, qualora venga effettuata precocemente entro
4-6 ore dall’insorgenza dei sintomi (max 10-12 h).
Per
eseguire
l’approfondimento
diagnostico
necessario,
associato
all’eventuale
trattamento trombolitico, il paziente con il sospetto clinico di trombosi basilare va trasferito,
previ accordi, in PS ospedale Molinette o direttamente presso la Neuroradiologia
Universitaria.
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National Istitute of Health (NIH) Stroke Scale: la scala NIHSS
La scala per l’ictus messa a punto dai neurologi statunitensi del National Institute of Health
(NIH) misura la gravità del deficit neurologico provocato da un’ictus cerebrale acuto. Fu
messa a punto nel 1989, con l’esigenza di disporre di uno strumento standardizzato,
valido e affidabile da impiegare nei trial terapeutici. Da allora è largamente impiegata sia
nella ricerca che nella pratica clinica.
La scala per l’ictus dell’NIH è costituita da 15 item, che esplorano l’integrità dello stato di
coscienza, della visione, della motilità, della sensibilità, della parola e del linguaggio, e
dell’attenzione multimodale. Il punteggio totale va da 0 (assenza di deficit delle funzioni
esplorate) a 42 (pz in coma e senza risposta agli stimoli). Gli stimoli sono stati scelti in
base all’opinione di un gruppo di esperti in malattie cerebrovascolari e alla letteratura
esistente sull’argomento.
La scala può essere somministrata da medici ed Infermieri indifferentemente.
La somministrazione della scala non necessita dell’apprendimento di alcuna tecnica
semeiologica nuova, tuttavia vi sono delle regole da seguire nel suo utilizzo poiché
l’assegnazione dei punteggi non è sempre intuitiva e immediata. Le prove devono essere
effettuate seguendo l’ordine precostituito degli item.
L’esaminatore è invitato a considerare come valida la prima risposta del paziente, a non
cambiare il punteggio sulla base della semplice osservazione della prestazione del
paziente.
Tutto ciò al fine di ridurre il più possibile la variabilità intra e interosservatore nonché la
possibilità di commettere errori.
La versione italiana della NIHSS, It-NIHSS è stata realizzata e valicata dal dipartimento di
Scienze Neurologiche e dall’Agenzia di sanità Pubblica della Regione Lazio nel 2003.
Ad oggi più di mille operatori hanno frequentato i corsi ECM per ottenere la certificazione
NIHSS.
La scala NIH è un buon indicatore dell’evoluzione dello status neurologico del paziente.
Studi di validazione hanno suggerito alcuni items della scala NIH hanno un’affidabilità
inferiore agli altri. Per questo motivo è stata proposta la modified NIHSS (mNIHSS) , che
consta di 11 item rispetto ai 15 della versione completa, ed ha un punteggio totale che può
andare da 0 ad un massimo di 31. L’esigenza di uno strumento clinimetrico più semplice è
nata anche dall’osservazione che negli Stati Uniti la scala viene somministrata a poco più
dell’1% dei pazienti con ictus acuto, nonostante una consulenza neurologica venga
eseguita nella maggioranza dei casi. Anche la mNIHSS si è dimostrata valida ed affidabile.
- 30 -
Elementi esplicativi relativi alla compilazione della scala:
- Tempo di somministrazione
Occorrono da 5 a 8 minuti per somministrare in toto la scala, ma chiaramente questo
tempo è anche in funzione della capacità del paziente di collaborare con l’esaminatore.
- Come funziona la scala
La scala prevede l’uso di uno schema standardizzato formale. Ciascun item della scala è
stato scelto per obiettivare i disturbi neurologici dei pazienti con ictus, ed è bene
sottolineare che l’uso della scala non prevede l’impiego di alcuna nuova tecnica
semeiologica e che tutti gli 11 item di questo strumento rientrano nel normale esame
neurologico del paziente con ictus.
Questo prezioso strumento di valutazione può essere adottato in Pronto Soccorso – DEA,
nelle Stroke unit e in tutti i reparti di medicina o chirurgia
- Vincoli nella compilazione
•
Valutare il paziente in base all’ordine precostituito degli item. Non tornare mai
indietro durante l’esecuzione del test per cambiare i punteggi già assegnati;
•
assegnare il punteggio in base a ciò che si vede e non a ciò che si pensa si
dovrebbe vedere;
•
non influenzare il paziente nelle risposte ai test. Unica eccezione sono le
pantomime non verbali utilizzate per catturare l’attenzione del paziente.
- 31 -
Assegnazione dei punteggi
Il punteggio 9 non viene mai conteggiato nella somma totale.
Se il paziente è in coma:
Se un paziente è in coma i punteggi vengono assegnati come segue:
item 1.a
=3
item 1.b
=2
item 1.c
=2
item 2
= eseguire la manovra degli occhi di bambola e assegnare il punteggio
item 3
= valutare il campo visivo “per minaccia”
item 4
=3
item 5 e 6
= assegnare 4 sia all’arto superiore che inferiore
item 7
=0
item 8
=2
item 9
=3
item 10
=2
item 11
=2
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- 33 -
- 34 -
ACCOGLIENZA
IN
REPARTO
E
PIANIFICAZIONE
ASSISTENZIALE
INFERMIERISTICA
Al momento del ricovero e, successivamente ad ogni trasferimento di u.o. del malato,
l’Infermiere si occupa di prendere in carico la persona assistita e la sua famiglia fornendo
le prime informazioni necessarie rispetto alla gestione organizzativo-assistenziale del
reparto (personale, orari, attività, oggetti necessari).
Il malato viene posizionato a letto, con la testiera sollevata a 30° (se indicazione).
E’ prioritario mantenere la pervietà delle vie aeree, l’allineamento posturale degli arti e
l’immobilizzazione del braccio plegico in posizione flessa, come fratturato, fino a
valutazione fisiatrica.
Nello stesso momento, o in un momento successivo dedicato, si procede all’esame
obiettivo e alla raccolta dei dati anamnestici, e relativi alla situazione socio-familare con
individuazione di una persona di riferimento tra i familiari.
Successivamente alla visita medica e alla stesura della valutazione dei problemi
assistenziali e pianificazione degli interventi.
• Monitoraggio stato di coscienza (con scala Glasgow/NIHSS) e parametri vitali
• PAO, FC, Glicemia, Sat O2 , TC ad orari stabiliti e secondo necessità
• ECG monitoraggio continuo o 1 ecg ogni 8 ore – su indicazione medica
• Valutazione del dolore con scala VAS almeno ogni 8 ore
• Valutazione del rischio di LDP attraverso scala di Norton e prevenzione LDP e
sindrome da allettamento attraverso richiesta MAD, mobilizzazione passiva e corretta
igiene
• Valutazione del rischio di TVP e posizionamento calze antitrombo
• Valutazione del rischio di cadute e posizionamento sbarre di contenzione al letto o
interventi di contenimento del rischio
• Esecuzione del Test di primo livello per la disfagia entro la prima assunzione di cibo o
farmaci
• Posizionamento di un accesso venoso funzionante e somministrazione di infusioni di
idratazione secondo piano terapeutico
• Gestione dei sintomi e delle complicanze (piano terapeutico)
- 35 -
Nei giorni successivi:
o
Ricontrollo ad orario dei parametri vitali alterati secondo PAI
o
Monitoraggio alimentare e valutazione stato nutrizionale
o
Sostituzione e supporto nel mantenimento di un adeguato livello di cura di sé
nell’igiene, alimentazione, posizionamento e mobilizzazione
o
Sorveglianza e gestione delle funzioni di eliminazione urinaria e fecale
o
Mobilizzazione precoce, secondo indicazione del fisiatra
o
Prevenzione dei rischi di caduta, sindromi da immobilità, lesioni da pressione,
infezioni
o
Controllo dell’ambiente per favorire la presenza di stimoli adeguati all’emisoma
plegico
o
Valutazione e gestione in collaborazione dei sintomi associati: dolore, alterazioni del
ritmo sonno-veglia, alterazioni della coscienza, disturbi comunicativi, alterazione dei
processi di pensiero, memoria, deficit visivi o disturbi dell’equilibrio, alterazione tono
dell’umore, neglect e segnalazione per ulteriori accertamenti specifici,
o
Valutazioni ripetute livello di autonomia, sostegno e incitamento al recupero
dell’autonomia
o
Organizzazione e partecipazione all’esecuzione del percorso diagnostico-terapeutico
o
Raccolta informazioni sulla situazione socio-familiare e abitativa per la valutazione
delle prospettive post ricovero
o
Educazione sanitaria alla persona assistita e alla famiglia per le problematiche
assistenziali
• Garantire il trasferimento delle informazioni necessarie durante il ricovero e per la
dimissione
• Favorire l’acquisizione di competenza del caregiver
• Favorire l’adattamento efficace della persona assistita e della famiglia alla disabilità
o Valutazione integrata percorso di dimissione, necessità di ausili a domicilio, O2
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DIAGNOSTICA DELL’ICTUS ISCHEMICO DURANTE IL RICOVERO: COMMENTO
Durante il ricovero gli accertamenti diagnostici si propongono di:
1. Definire l’origine ischemica dell’ictus, qualora questa non sia già emersa dagli
accertamenti eseguiti in Pronto Soccorso
2. Definire l’eziologia dell’ictus ischemico che, alla fine del percorso diagnostico deve
schematicamente essere ricondotta a:
o Malattia dei grossi vasi: patologia aterosclerotica steno-occlusiva dei vasi epiaortici
(carotide, vertebrale e basilare). In tali casi l’ictus può conseguire ad un meccanismo
emodinamico o, più frequentemente, ad emboli che si dipartono da placche
ateromasiche (meccanismo atero-embolico)
o Malattia dei piccoli vasi: infarto lacunare conseguente ad interessamento delle
arterie perforanti di piccolo calibro
o Cardioembolismo
o Altre cause: dissecazioni, vasculiti, coagulopatie, trombosi venosa cerebrale
o Eziologia indeterminata o “criptogenetica”: qualora non sia definibile la
eziopatogenesi
Al momento del ricovero il paziente deve già essere sottoposto ad una TC cranica, ad una
prima batteria di esami ematochimici e ad ECG (vedi schemi relativi al PS).
o
Qualora la TC eseguita in PS sia negativa o evidenzi segni precoci di lesione
ischemica o lesioni non congrue con il quadro clinico, una seconda TC deve essere
eseguita a distanza di 12-48 ore (dall’esordio dell’ictus). Ulteriori controlli TC andranno
eseguiti a seconda dei casi (es. voluminosi infarti con effetto massa, infarto
cerebellare con potenziale rischio di compressione sul tronco encefalico, valutazione
di evoluzione (o comparsa di) infarcimento emorragico, modificazione/aggravamento
del deficit neurologico, etc).
o
Qualora anche una seconda TC risultasse negativa (o la lesione non fosse congrua
con il deficit neurologico) è consigliabile una NMR dell’encefalo
o
In presenza di ischemia del tronco (o più in generale di lesioni ischemiche in fossa
posteriore), tenuto conto del limitato potere risolutivo della TC, è indicato uno studio
RMN, che fornisce peraltro informazioni sulla pervietà dei vasi irroranti tale distretto
anatomico (a. vertebrale e a. basilare). Una angio NMR va inoltre generalmente
eseguita per il completamento diagnostico.
o
In presenza di infarti lacunari è poco utile/non urgente la ricerca di fonti emboligene a
livello cardiaco essendo l’eziologia riconducibile ad una primaria obliterazione (lipoialinosi)
- 37 -
dei vasi perforanti di piccolo diametro e non ad occlusione embolica (fanno eccezione gli
infarti lacunari del talamo). Gli infarti lacunari sono di piccole dimensioni (generalmente
con diametro < 1.5 cm) localizzati a livello dei gangli della base, sostanza bianca
emisferica, talamo e tronco cerebrale. Nei referti TC/RMN vengono identificati con il
termine di: infarto lacunare, microinfarti nel territorio delle arterie perforanti, ipodensità a
livello della Sostanza Bianca, Gangli della Base, Capsula Interna, Talamo, etc.; analogo
significato hanno i termini di: leucoaraiosi, diffusa ipodensità periventricolare, ipodensità
del centro semiovale, encefalopatia vascolare sottocorticale, etc.
o
Una cardiopatia emboligena deve essere ricercata: 1) in presenza di infarto “non
lacunare” qualora non vi sia una significativa ateromasia dei vasi epiaortici; 2) in
presenza di infarto lacunare in giovani-adulti senza (o scarso rilievo di) i classici fattori
di rischio vascolare (ipertensione e diabete soprattutto); in presenza di certi infarti
lacunari del talamo.
o
In presenza di Fibrillazione Atriale l’esecuzione di un’indagine ecocardiografica per
ricercare trombi atriali/auricolari può essere non indispensabile vista l’indicazione in
ogni caso ad un trattamento anticoagulante di prevenzione secondaria.
o
Il tipo di metodica ecocardiografica da impiegare va valutato caso per caso; come
regola generale può essere utile ricordare che in presenza di cardiopatia clinicamente
evidente (scompenso cardiaco, valvulopatia, cardiopatia dilatativa, IMA, pregresso
IMA, etc) la tecnica transtoracica può essere sufficientemente informativa, mentre in
assenza di cardiopatia clinicamente/anamnesticamente
evidente la tecnica
transesofagea è più utile nel diagnosticare la presenza di cardiopatie emboligene
“minori” (spesso basso/incerto rischio embolico quali forame ovale pervio-PFO,
aneurisma del setto interatriale, mixomatosi mitralica, endocardite, etc.) o la presenza
di ateromi dell’arco aortico.
o
In presenza di PFO è indicata l’esecuzione di un Eco-Doppler venoso degli arti inferiori
e la ricerca di condizioni trombofiliche (genetiche o acquisite).
o
Nel caso di sospetto clinico o TC di trombosi dei seni venosi, è indicato procedere
con urgenza ad approfondimento diagnostico con NMR e Angio NMR encefalica
o
Lo studio dei vasi epiaortici andrebbe sempre eseguito entro 24-72 ore. La necessità
di eseguire altre indagini sui vasi epiaortici (angio-RM, angiografia) va valutata in base
alla prospettiva chirurgica (endoarteriectomia-TEA) nei casi in cui l’Eco-Doppler TSA
sia dubbio o di difficile interpretazione o qualora si sospetti una dissecazione vasale
(in questo caso con urgenza).
- 38 -
VALUTAZIONE DI PRIMO LIVELLO DI MALNUTRIZIONE E DISFAGIA
1. Escludere la presenza di disfagia, effettuando il test dell’acqua già durante la degenza
in DEA, se questa supera le 6 ore.
2. Ripetere il test dell’acqua in reparto, registrando il risultato (apposito schema allegato).
3. Se il test dell’acqua è negativo fornire comunque per i primi giorni una dieta semisolida
prudenziale.
4. Se il test dell’acqua è positivo o dubbio non somministrare nulla per bocca e richiedere
valutazione logopedica (da effettuarsi entro 24 ore feriali).
5. Se viene posta una diagnosi di disfagia lieve, occorre che venga concordata con la
logopedista stessa e con la dietista una dieta congrua.
6. Se viene posta diagnosi di disfagia grave occorre considerare una nutrizione artificiale.
Salvo controindicazioni è da preferirsi la via entrale (NET), inizialmente via sng, entro
2-4 giorni, con particolare urgenza nei pazienti affetti da malnutrizione.
7. Se si verifica la persistenza di disfagia grave, dopo un mese, prevedere l’inserzione
della PEG.
8. Considerare l’eventualità di atteggiamento solo palliativo nei pazienti a prognosi
infausta.
9. In tutti i pazienti fornire un foglio per l’anamnesi alimentare (il rischio di malnutrizione è
elevato per quasi tutti i pazienti con ictus).
10. Valutare lo stato nutrizionale servendosi preferibilmente di uno score
ed utilizzando
come parametri: l’albuminemia (considerando anche la conta linfocitaria e la
transferrinemia), l’esame obiettivo, la capacità di alimentarsi autonomamente, la
quantità di cibo effettivamente introdotta (fornire sempre uno schema per l’anamnesi
alimentare).
11. Se l’alimentazione risulta incongrua (indipendentemente dalla assenza o presenza di
disfagia), considerare un’integrazione alimentare con integratori calorici, oppure una
nutrizione entrale via sng, o un’integrazione parenterale con preparati per nutrizione
parenterale periferica. Quest’ultima opzione è attuabile solo dopo la fase acuta
(indicativamente dopo la prima settimana) per l’elevato apporto glucidico presente
nelle sacche nutrizionali parenterali.
12. In caso di indicazione a NET domiciliare occorre avviare le pratiche per la prescrizione
già durante la degenza.
- 39 -
PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI NELL’ASSISTENZA ALL’ALIMENTAZIONE
1. Il paziente deve mangiare seduto, con il busto eretto e con il capo leggermente
flesso anteriormente
2. verificare che il paziente sia sufficientemente attento ed interrompere ai primi segni
di stanchezza
3. procedere lentamente, rispettando i tempi necessari, con piccole quantità alla volta e
verificare sempre che il boccone precedente sia stato deglutito
4. ogni 2-3 / 4-5 deglutizioni si deve chiedere al paziente di dare un colpo di tosse e
deglutire
5. il paziente non deve parlare durante il pasto, se non dopo aver dato un colpo di tosse
ed aver deglutito a vuoto (anche chi aiuta deve cercare di non parlare durante il pasto)
6. pulire la bocca dopo ogni pasto o con il normale lavaggio dei denti o usando una
garza se il paziente non è autonomo
CONSISTENZA DEGLI ALIMENTI CONSIGLIATA
acqua: la somministrazione deve avvenire lontano dai pasti con l’aiuto di un cucchiaino
e sono dopo aver pulito la bocca e aver dato qualche colpo di tosse.
liquidi senza scorie: acqua con sciroppi, the, tisane ed infusi ben filtrati, distillati di
frutta, bevande gasate.
liquidi addensati: acqua gelatificata e bevande addensate.
semi-liquidi (consistenza dello sciroppo): gelati, granite, creme, passato di verdura,
frullati di frutta, omogeneizzati di frutta, yogurt senza i pezzi.
semi-solidi (consistenza della crema): polenta morbida, creme di farine di cereali,
passati e frullati densi, omogeneizzati di carne e di pesce, uova alla coque, gelatine di
carne, carne cruda, ricotta piemontese e formaggi cremosi, budini e mousses.
Solidi morbidi: gnocchi di patate molto conditi, pasta ben cotta e ben condita, uova
sode, pesce senza lische (sogliola, platessa, nasello), soufflè, verdure cotte non
filacciose, formaggio crescenza, ricotta romana, carne tenera ben cotta sminuzzata,
pere, banane, fragole e pesche ben mature.
- 40 -
CIBI DA EVITARE
Cibi a doppia consistenza (liquidi con pezzi): minestrone con i pezzi, pastina in brodo.
Riso
Legumi
Frutta secca,
Fette biscottate
alcolici
- 41 -
CRITERI DI INCLUSIONE ED ESCLUSIONE ALLA TERAPIA TROMBOLITICA
o Pazienti di ambo i sessi di età compresa fra i 18 e gli 80 anni
o Ictus ischemico responsabile di un deficit misurabile di linguaggio, motorio,
cognitivo, di sguardo, del visus e/o di neglect. L’ictus ischemico è definito come un
evento caratterizzato da un deficit neurologico focale ad esordio improvviso,
presumibilmente causato da ischemia cerebrale dopo esclusione CT di una
emorragia cerebrale
o Inizio dei sintomi entro 3 ore
o Sintomi presenti per almeno 30 minuti e non significativamente migliorati prima del
trattamento. I sintomi vanno distinti da quelli di un episodio di ischemia
generalizzata (cioè una sincope), di una crisi epilettica o di una crisi di emicrania
o I pazienti debbono aver espresso la loro volontà ad essere trattati e aver dato il
consenso all’utilizzo dei loro dati e alle procedure di follow-up
o Disponibilità e possibilità di aderire al protocollo di studio
¾ Controindicazioni generali
o diatesi emorragica nota
o pz. in TAO, es. warfarina sodica
o sanguinamento in atto o recente grave
o storia o sospetto di emorragia intracranica in atto
o ESA sospetta
o storia di patologie del SNC (neoplasia, aneurisma, intervento chirurgico cerebrale o
midollare)
o retinopatia emorragica
o recenti (< 10 giorni) massaggio cardiaco esterno traumatico, parto, puntura di vaso
sanguigno non comprimibile (es. vena succlavia o giugulare)
o ipertensione arteriosa grave non controllata
o
endocardite batterica, pericardite
o
pancreatite acuta
o
malattia ulcerosa del tratto gastroenterico (< 3 mesi)
o
aneurisma arterioso, malformazione artero-venosa
o
neoplasia con aumentato rischio emorragica
o
grave epatopatia, compresa insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale
(varici esofagee), epatite attiva
- 42 -
o intervento chirurgico maggiore o grave trauma (< 3 mesi)
¾ Ulteriori controindicazioni nell’ictus ischemico acuto
o
insorgenza dell’ictus > 3 ore o ora di insorgenza non nota
o
deficit lieve o rapido miglioramento dei sintomi
o
ictus grave clinicamente (es. NIHSS >25) e/o sullabase di adeguate tecniche di
neuroimmagini
o
crisi convulsiva all’esordio dell’ictus
o
emorragia intracranica alla TAC cerebrale
o
sospetto clinico di ESA, anche se TAC normale
o
somministrazione di eparina nelle precedenti 48 ore e aPTT eccedente il limite
normale superiore del laboratorio
o
paziente con storia di ictus e diabete concomitante
o
ictus negli ultimi 3 mesi
o
conta piastrinica < 100.000/mm3
o
ipertensione arteriosa grave non controllata: PAS > 185 mmHg, o PAD > 110
mmHg, o terapia aggressiva necessaria per riportare la PA entro questi limiti
o
glicemia < 50 o > 400 mg/dl
- 43 -
TERAPIA DELL’ICTUS IN FASE ACUTA
Raccomandazione 10.1 Grado A
La somministrazione di streptochinasi e.v. non è indicata.
Raccomandazione 10.2 Grado A
Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il
rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dall’esordio di un ictus
ischemico.
Sintesi 10-3
La trombolisi va effettuata in centri esperti, dotati di caratteristiche organizzative che
consentano di minimizzare l’intervallo di tempo fra arrivo del paziente e inizio del
trattamento, e che assicurino una monitorizzazione accurata dello stato neurologico e
della pressione arteriosa per le 24 ore successive al trattamento.
Sintesi 10-5
La selezione dei pazienti candidati alla trombolisi deve essere accurata, secondo criteri di
esclusione atti ad ottimizzare il rapporto rischi/benefici del trattamento.
Raccomandazione 10.3 Grado D
Le tecniche endovascolari con l’uso di farmaci trombolitici, associate o meno a manovre
meccaniche (angioplastica, tromboaspirazioni, recupero del trombo), sono indicate nei
centri con provata esperienza di neuroradiologia interventistica, nel caso di occlusione dei
tronchi arteriosi maggiori (carotide interna, tronco principale dell’arteria cerebrale media,
arteria basilare) con quadro clinico predittivo elevato rischio di morte o gravi esiti
funzionali.
Raccomandazione 10.4 Grado D
In caso di documentata occlusione dell’arteria basilare è indicata, nei centri con provata
esperienza di neuroradiologia interventistica, la trombolisi intrarteriosa con una finestra
terapeutica anche oltre le 6 ore dall’esordio dell’evento.
Sintesi 10-7
Nei pazienti con trombosi dei seni venosi, la trombolisi selettiva è un trattamento opzionale
da considerarsi in caso di inefficacia della terapia anticoagulante con eparina e.v.
Raccomandazione 10.5 Grado A
L’ASA (160-300 mg/die)❊ è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli
candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o con
indicazione al trattamento anticoagulante. ❊GPP.Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il
dosaggio di 300 mg.
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Raccomandazione 10.6 Grado A
L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi,
non è indicato come terapia specifica dell’ictus ischemico.
Raccomandazione 10.7 Grado D
Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. è indicato in pazienti con dissecazione dei
grossi tronchi arteriosi ed in quelli con stenosi subocclusiva in attesa di trattamento
chirurgico.
Raccomandazione 10.8 Grado D
Il trattamento anticoagulante con eparina e.v. è indicato in pazienti con trombosi dei seni
venosi.
Raccomandazione 10.9 a Grado A
L’uso di farmaci neuroprotettori non è indicato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.
Raccomandazione 10.9 b Grado A
I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto.
Raccomandazione 10.9 c Grado A
I diuretici osmotici (mannitolo, glicerolo) non sono indicati nel trattamento sistematico
dell’ictus ischemico acuto, ma si rimanda alle raccomandazioni relative al trattamento
dell’edema cerebrale (vedi allegato complicanze neurologiche).
Sintesi 10-9
La terapia antitrombotica di prevenzione secondaria in pazienti con ictus acuto va scelta
alla luce dell’inquadramento patogenetico del caso, che va fatto al più presto possibile
(preferibilmente entro 48 ore al massimo), con l’eventuale ricorso, ove possibile, alle più
appropriate indagini strumentali. Comunque la scelta terapeutica deve tener conto della
gravità clinica del paziente e della sua aderenza al trattamento, e della possibilità di
effettuare un monitoraggio accurato, qualora necessario, come nel caso della terapia
anticoagulante orale.
Raccomandazione 10.10 a Grado B
In pazienti con fibrillazione atriale non valvolare è indicata la terapia anticoagulante orale
(TAO) mantenendo i valori di INR tra 2 e 3.
Raccomandazione 10.10 b Grado D
In pazienti con altra eziologia cardioembolica che hanno un elevato rischio di recidiva
precoce, è indicata la terapia con eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) seguita da
terapia anticoagulante orale da embricare con l’eparina, con obiettivo INR fra 2 e 3
(valvulopatie con o senza FA), o fra 2,5 e 3,5 (protesi valvolari meccaniche).
- 45 -
Sintesi 10-10
L’esecuzione di ecocardiografia transesofagea in pazienti con fibrillazione atriale non
valvolare può permettere di evidenziare condizioni ecografiche di elevato rischio
cardioembolico come trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta
velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in
associazione. Fisiopatologicamente questi pazienti andrebbero considerati come ad
elevato rischio di recidiva precoce, ma al momento attuale non si hanno indicazioni da
studi randomizzati sul più appropriato trattamento anticoagulante (tipo di farmaco e
timing).
Raccomandazione 10.11 Grado D
In pazienti con qualunque eziologia cardioembolica, in assenza delle controindicazioni
elencate nel Capitolo 5, è indicato iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 ore e
14 giorni tenendo conto di:
• gravità clinica;
• estensione della lesione alle neuroimmagini;
• comorbosità cardiologica (definita anche con ecocardiografia).
Raccomandazione 10.12 Grado B
L’ASA alla dose di 325 mg/die è indicato come terapia di prevenzione secondaria precoce
dopo un ictus cardioembolico in tutti i casi nei quali la terapia anticoagulante è
controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della
dimissione.
Raccomandazione 10.13 Grado D
In pazienti con FA che già assumevano terapia anticoagulante orale e che presentino un
INR al di sotto del range terapeutico, è indicata la terapia anticoagulante, con la scelta del
tipo di anticoagulante e del timing definite come nella raccomandazione 10.11.
Raccomandazione 10.14 Grado D
In pazienti con protesi valvolari già in terapia anticoagulante orale ben condotta, è indicata
l’associazione agli anticoagulanti orali di antiaggreganti piastrinici.
Sintesi 10-11
In pazienti con ictus e forame ovale pervio le scelte terapeutiche di prevenzione
secondaria sono le stesse proposte in ambito non d’emergenza (vedi raccomandazioni
12.14 a, b, c), mentre il timing è quello indicato nella raccomandazione 10.11.
Raccomandazione 10.15 Grado A
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici
che non assumevano terapia antitrombotica prima dell’evento, è indicato somministrare
ASA 160-300 mg/die.
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Raccomandazione 10.16 Grado D
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici
che già assumevano ASA prima dell’evento, è indicato somministrare ticlopidina 250 mg2
volte/die (eseguendo almeno due controlli dell’emocromo al mese per i primi tre mesi) o
clopidogrel 75 mg/die, o dipiridamolo a lento rilascio 200 mg e ASA 25 mg2 volte/die.
Raccomandazione 10.17 Grado D
In pazienti con ictus conseguente a patologia aterotrombotica dei vasi arteriosi extracranici
che malgrado adeguata terapia antiaggregante presentino ripetute recidive, è indicata la
terapia anticoagulante orale (INR 2-3).
Sintesi 10-12
Non ci sono al momento attuale dati sufficienti per raccomandare terapia antiaggregante
ovvero anticoagulante in pazienti con placche dell’arco aortico, anche se sul piano
strettamente fisiopatologico queste dovrebbero essere trattate analogamente alle placche
dei tronchi arteriosi extracranici. Tuttavia, le indicazioni prevalenti in letteratura sono a
favore degli anticoagulanti.
Sintesi 10-13
In pazienti con ictus lacunare la terapia di prevenzione secondaria va definita alla luce di
indagini diagnostiche le più complete possibili, atte ad evidenziare potenziali condizioni di
rischio per ictus aterotrombotico o cardioembolico.
Raccomandazione 10.18 Grado B
Per la prevenzione delle trombosi venose profonde in pazienti a rischio elevato (pazienti
plegici, con alterazione dello stato di coscienza, obesi, con pregressa patologia venosa
agli arti inferiori) è indicato l’uso di eparina a dosi profilattiche (eparina calcica non
frazionata 5·000 UI 2 volte o eparine a basso peso molecolare nel dosaggio suggerito
come profilattico per le singole molecole) da iniziare al momento dell’ospedalizzazione.
Sintesi 10-14
In pazienti non a rischio elevato di trombosi venose profonde, il ricorso sistematico
all’eparina comporta un bilancio beneficio/ rischio di complicanze emorragiche
intracerebrali e/o sistemiche inaccettabile.
Raccomandazione 10.19 Grado D
La mobilizzazione precoce, le calze elastiche e la compressione pneumatica intermittente
sono indicate come
misure aggiuntive o come alternative agli anticoagulanti quando questi siano
controindicati.
Raccomandazione 10.20 Grado D
Non ci sono indicazioni all’uso degli anticoagulanti nel progressing stroke, tranne che nei
casi di stenosi subocclusiva carotidea o basilare o di occlusione di basilare.
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Sintesi 10-15
Il controllo e l’adeguato trattamento di ipertermia ed iperglicemia ed il trattamento
dell’edema cerebrale sono comunque
consigliati nella prevenzione e nel trattamento del progressing stroke.
Raccomandazione 10.21 Grado C
La conta piastrinica periodica è indicata nei primi 15 giorni di terapia (o di profilassi) con
eparina.
Raccomandazione 10.22 Grado D
La sospensione immediata del trattamento eparinico è indicata se viene posta diagnosi (o
fondato sospetto) di piastrinopenia da eparina. In caso di piastrinopenia da eparina gli
anticoagulanti orali non sono indicati come terapia sostitutiva.
Raccomandazione 10.23 Grado D
In pazienti in cui era già stato iniziato il trattamento anticoagulante orale e l’INR era in
range terapeutico è indicato continuare, dopo sospensione dell’eparina, con gli
anticoagulanti orali.
Raccomandazione 10.24 Grado D
In caso di piastrinopenia da eparina in pazienti in cui deve essere proseguita una terapia
antitrombotica, sono indicate le seguenti opzioni terapeutiche: irudina, dermatan solfato,
danaparoid, trombolitici; gli anticoagulanti orali possono essere iniziati una volta risolta la
piastrinopenia da eparina.
Raccomandazione 10.25 Grado D
La TC cranio è indicata come esame di prima scelta per la diagnosi in acuto di emorragia
cerebrale.
L’angiografia è indicata nei pazienti con emorragia intraparenchimale senza una chiara
causa dell’emorragia che sono candidati al trattamento chirurgico, particolarmente nei
pazienti con emorragia in sede atipica, giovani, normotesi, e clinicamente stabili.
Raccomandazione 10.27 Grado D
L’angiografia non è indicata nei pazienti anziani ed ipertesi, che abbiano una emorragia
nei gangli della base e talamo, nei quali la TC non suggerisca la presenza di una lesione
strutturale.
Raccomandazione 10.28 Grado D
Nell’emorragia intraparenchimale, RM ed angio-RM sono utili in pazienti selezionati, e
sono indicate nei pazienti con lesioni lobari ed angiografia negativa candidati alla chirurgia,
per la diagnostica degli angiomi cavernosi o nei pazienti in cui si sospetti una angiopatia
amiloide.
- 48 -
Raccomandazione 10.29 Grado D
Nei pazienti con emorragia endocranica è indicata la correzione dell’ipertensione arteriosa:
• se la pressione sistolica è >230 mm Hg o la diastolica è >140 mm Hg in due misurazioni
a distanza di 5 minuti, iniziare la terapia con nitroprussiato o urapidil;
• se la pressione sistolica è compresa tra 180 mm Hg e 230 mm Hg, la diastolica tra 105
mm Hg e 140 mm Hg o la pressione media è >130 mm Hg in due misurazioni a distanza di
20 minuti, iniziare una terapia endovenosa con labetalolo, enalapril o altri farmaci a basse
dosi somministrabili e.v. come diltiazem, lisinopril, o verapamil;
• se la pressione sistolica è <180 mm Hg e la diastolica <105 mm Hg, rimandare la terapia
anti-ipertensiva.
La scelta dell’eventuale ipotensivo dipende da valutazioni cliniche generali (p.es. il
labetalolo è controindicato in pazienti con asma).
Raccomandazione 10.30 Grado D
Nei pazienti con emorragia cerebrale intraparenchimale non è indicata la profilassi
antiepilettica.
Raccomandazione 10.31 Grado D
I cateteri esterni di derivazione ventricolare non vanno mantenuti oltre i 7 giorni.
Raccomandazione 10.32 Grado D
Per il trattamento dell’ipertensione endocranica sono indicate le seguenti opzioni:
agenti osmotici: sono le prime sostanze da utilizzare, ma non sono da usare come
profilassi. Il mannitolo al 20% (0,25-0,5 g/kg per 4 ore) è da riservare ai pazienti con
ipertensione endocranica di livello elevato e clinica in rapido deterioramento. Per i noti
fenomeni di rebound è da utilizzare per tempi inferiori ai 5 giorni. Il glicerolo viene
generalmente somministrato per via parenterale (250 mL di glicerolo al 10% in 30-60
minuti, ogni 6 ore), in alternativa è possibile la somministrazione orale (50 mL al 10% ogni
6 ore). Anche in questo caso l’uso non è ancora sostenuto da solide evidenze esterne. Da
ricordare la necessità di controllo dell’emocromo durante la terapia con glicerolo in quanto
il farmaco può indurre emolisi. Furosemide: alla dose di 10 mg ogni 2-8 h può essere
somministrata contemporaneamente alla terapia osmotica. L’osmolarità plasmatica va
valutata due volte al giorno nei pazienti in terapia osmotica e come obiettivo vanno
mantenuti livelli <310 mOsm/L.
iperventilazione: l’ipocapnia causa vasocostrizione cerebrale, la riduzione del flusso
cerebrale è praticamente immediata con riduzione dei valori di pressione endocranica
dopo 30 minuti. Una riduzione di pCO2 a 30-35
mm Hg si ottiene mediante ventilazione costante con volumi di 12-14 mL/kg e riduce la
pressione endocranica del 25-30%.
farmaci sedativi: la paralisi neuromuscolare in combinazione con una adeguata sedazione
con tiopentale previene le elevazioni di pressione intratoracica da vomito, tosse,
resistenza al respiratore. In queste situazioni sono da preferirsi farmaci non depolarizzanti
come il vecuronio o il pancuronio.
Raccomandazione 10.33 Grado D
Per il trattamento dell’ipertensione endocranica non è indicato l’uso degli steroidi.
- 49 -
Raccomandazione 10.34 Grado D
Nei pazienti con emorragia intraparenchimale a rischio di trombosi venosa profonda, è
indicata la prevenzione delle trombosi venose con l’uso di calze elastiche o di mezzi
meccanici.
Sintesi 10-16
Non vi sono dati sufficienti sulla sicurezza, in fase post acuta, della terapia con eparina a
basse dosi o dell’ASA per la prevenzione della trombosi venosa profonda nei pazienti con
emorragia intraparenchimale.
Sintesi 10-17
L’evidenza sulle indicazioni chirurgiche in caso di emorragia intracerebrale spontanea si è
arricchita recentemente a seguito dei risultati dello studio STICH; in un ampio numero di
pazienti randomizzati a trattamento neurochirurgico precoce o trattamento inizialmente
conservativo (fino ad eventuale deterioramento clinico) non è stata dimostrata alcuna
superiorità in termini di beneficio di un tipo di approccio rispetto all’altro.
Sintesi 10-18
Non è possibile formulare raccomandazioni relative al trattamento chirurgico
dell’emorragia cerebrale a sede gangliobasale su base ipertensiva, in assenza di evidenze
o consenso.
Raccomandazione 10.35
Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale è indicato in:
a (grado D)
emorragie cerebellari di diametro >3 cm con quadro dideterioramento neurologico o con
segni di compressione del tronco e idrocefalo secondario a ostruzione ventricolare;
b (grado D)
emorragie lobari di grandi o medie dimensioni (≥50 cm3), in rapido deterioramento per
compressione delle strutture vitali intracraniche o erniazione;
c (grado D)
emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel caso
in cui la lesione strutturale associata sia accessibile chirurgicamente.
Raccomandazione 10.36
Il trattamento chirurgico dell’emorragia cerebrale non è indicato:
a (grado C)
come trattamento precoce sistematico delle emorragie cerebrali, mediante qualsiasi
tecnica chirurgica, se non vi è un deterioramento neurologico;
b (grado D)
in piccole emorragie intracerebrali (<10 cm3) o deficit minimi [è indicata la sola terapia
medica];
c (grado D)
in emorragie intracerebrali con GCS≤4 (non vanno trattate chirurgicamente, per l’esito
neurologico estremamente povero, e per l’elevata mortalità);
d (grado D)
- 50 -
in emorragie intracerebrali associate ad aneurismi o a malformazioni artero-venose, nel
caso in cui la lesione strutturale associata non sia accessibile chirurgicamente.
Raccomandazione 10.37 Grado D
Nei pazienti con emorragia cerebrale durante trattamento anticoagulante è indicata la
correzione dell’emostasi, che si ottiene più rapidamente con i concentrati protrombinici
rispetto al plasma fresco.
Sintesi 10-19
Gli elementi a favore del trattamento chirurgico di un aneurisma non rotto sono: la giovane
età (lunga aspettativa di vita
con aumento del rischio cumulativo di rottura), pregressa ESA da altro aneurisma,
familiarità per ESA e/o aneurismi, diametro superiore ai 7 mm, sintomi compressivi o
evidenza di ingrandimento progressivo della sacca, localizzazione sulla linea mediana
(aneurisma dell’ arteria comunicante anteriore o della basilare).
Sintesi 10-20
Gli aneurismi del tratto intracavernoso vanno considerati separatamente, in quanto hanno
un basso rischio di sanguinamento anche se sintomatici. L’intervento può rendersi
necessario per la presenza di sintomi da compressione più che per il rischio di
sanguinamento.
Raccomandazione 10.38 Grado D
In un paziente che ha avuto un’ESA da altro aneurisma, il trattamento chirurgico degli
aneurismi intatti è indicato dato il loro rischio di rottura indipendentemente dalle
dimensioni.
Raccomandazione 10.39 Grado D
Il trattamento chirurgico degli aneurismi sintomatici è indicato data la loro elevata
probabilità di andare incontro a rottura o di provocare sintomi progressivi od embolie.
Raccomandazione 10.40 Grado D
Il trattamento chirurgico degli aneurismi asintomatici di dimensioni superiori a 7 mm è
indicato solo se non coesistono particolari condizioni di rischio (età avanzata, condizioni
mediche o neurologiche gravi).
Raccomandazione 10.41 Grado D
Gli aneurismi piccoli (<7 mm) senza pregressa storia di ESA e familiarità possono essere
trattati con approccio conservativo, ma è indicato monitorare nel tempo se vi è un aumento
o modificazione della conformazione della sacca.
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Raccomandazione 10.42 Grado D
La TC cranio senza contrasto è indicata per la diagnosi in emergenza di ESA.
Raccomandazione 10.43 Grado D
La rachicentesi è indicata, qualora la TC sia negativa, in presenza di sospetto clinico di
ESA, anche solo per esclusione di tale patologia.
Raccomandazione 10.44 Grado D
Nei pazienti con ESA, l’angiografia digitale è indicata in quanto tuttora rappresenta lo
standard migliore per la descrizione morfologica della formazione aneurismatica.
Raccomandazione 10.45 Grado D
Angio-RM ed angio-TC sono sempre indicate nei pazienti con ESA quando l’angiografia
digitale non può essere eseguita.
Raccomandazione 10.46 Grado D
Il trattamento chirurgico dell’ESA è indicato quale approccio di prima scelta nei pazienti
giovani, portatori di aneurismi del circolo anteriore, non giganti, ed in generale in tutti i
pazienti a basso rischio chirurgico.
Sintesi 10-21
Nell’ESA non vi sono al momento evidenze a favore degli interventi eseguiti
precocemente, entro 3 giorni dall’esordio dei sintomi, anche se attualmente è la prassi più
utilizzata. Non sono state riscontrate differenze di esito rispetto agli interventi eseguiti
entro 7 giorni dall’esordio.
Raccomandazione 10.47 Grado D
Nei pazienti con ESA è indicato privilegiare l’intervento endovascolare rispetto alla
chirurgia nel caso in cui il paziente non possa essere sottoposto ad intervento chirurgico
per problemi internistici, quando l’aneurisma risulti di difficile accesso chirurgico o
l’intervento si accompagni ad alto rischio operatorio. L’intervento endovascolare è indicato
anche in caso di aneurismi non rotti medio-piccoli.
Sintesi 10-22
L’età superiore a 60 anni, i gradi clinici intermedi ed alti (HH=3-4) dopo emorragia
subaracnoidea, ed in particolare gli
aneurismi del circolo posteriore, di difficile accesso chirurgico indipendentemente se rotti o
non rotti, sono a parità di indicazioni fattori che orientano la scelta terapeutica verso un
intervento endovascolare.
Raccomandazione 10.48 Grado D
In caso di aneurismi dell’arteria cerebrale media, età inferiore a 60 anni, grading clinico
basso (HH=1~2), presenza di un ematoma cerebrale è indicato il trattamento chirurgico.
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Raccomandazione 10.49 Grado D
La chiusura del vaso afferente in pazienti con ESA è indicata quando non sia possibile la
chiusura diretta dell’aneurisma per via chirurgica o per via endovascolare ed esista un
rischio elevato di rottura o siano presenti sintomi progressivi.
Sintesi 10-23
Non vi sono evidenze a favore dell’efficacia della permanenza a letto dei pazienti con ESA
e della terapia anti-ipertensiva in acuto nel prevenire il risanguinamento dell’aneurisma,
tuttavia la somministrazione di antipertensivi viene ampiamente praticata.
Sintesi 10-24
La terapia antifibrinolitica per prevenire il risanguinamento nei pazienti con ESA può
essere usata in particolari condizioni, p.es. pazienti con scarsa possibilità di vasospasmo
candidati a terapia chirurgica dilazionata, ma non è un trattamento di routine in quanto
provoca ischemie cerebrali in proporzione analoga a quella degli episodi di
risanguinamento evitati dalla stessa terapia.
Raccomandazione 10.50 Grado C
Il clippaggio chirurgico è indicato per ridurre la percentuale di rinsaguinamento dopo ESA.
Raccomandazione 10.51 Grado D
La legatura di carotide per aneurismi non trattabili con approccio diretto può essere
indicata per prevenire il risanguinamento dopo ESA.
Sintesi 10-25
Nell’ESA, l’uso di spirali intraluminali sembra avere un rischio lievemente maggiore di
risanguinamenti rispetto alla chirurgia tradizionale.
Sintesi 10-26
Il trattamento con palloncini e polimeri ha una casistica troppo limitata per essere valutato
ai fini della prevenzione del risanguinamento dopo ESA.
Raccomandazione 10.52 Grado D
Per la diagnosi ed il monitoraggio del vasospasmo è indicato l’uso del Doppler
transcranico.
Raccomandazione 10.53 Grado D
L’ipertensione, l’ipervolemia e l’emodiluizione sono indicate per la prevenzione ed il
trattamento del vasospasmo, ma la loro efficacia non è stata univocamente dimostrata.
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Raccomandazione 10.54 Grado C
La somministrazione di nimodipina per via orale o e.v. è indicata nel trattamento del
vasospasmo dopo ESA.
Sintesi 10-27
La rimozione dei coaguli vasali durante l’intervento, la somministrazione di fibrinolitici
cisternali o la somministrazione di agenti anti-infiammatori o antiossidanti sono di incerta
efficacia nella prevenzione del vasospasmo dopo ESA.
Raccomandazione 10.55 Grado D
Il trattamento angioplastico intravascolare è indicato nei pazienti con vasospasmo dopo
ESA, per i quali i restanti trattamenti si siano dimostrati inefficaci.
Raccomandazione 10.55 ❊GPP
In caso di idrocefalo acuto dopo ESA con riduzione del livello di coscienza è indicato il
trattamento con derivazione ventricolare, anche se aumenta il rischio di risanguinamento e
possono verificarsi complicanze infettive.
Sintesi 10-28
La comparsa di idrocefalo cronico è frequente dopo ESA ed è trattabile con derivazione
ventricolo-peritoneale o ventricolocardiaca nei pazienti sintomatici.
Raccomandazione 10.57 Grado D
La tromboendoarteriectomia carotidea in fase acuta è indicata presso un centro con
certificata esperienza di interventi su questo tipo di pazienti, con bassa morbosità e
mortalità (<3%), in presenza di stenosi di grado elevato o trombosi acuta congrua con i
sintomi, in caso di TIA subentrante o recidivante o in caso di ictus minore stabilizzato.
Sintesi 10-29
a. Per quanto riguarda la TEA in urgenza è auspicabile utilizzare i modelli di rischio per
quanto riguarda la selezione dei
pazienti.
b. Non esistono a tutt’oggi evidenze sul rapporto rischio/beneficio della TEA in emergenza
nei casi di ictus in
evoluzione o di ictus acuto (entro le 6 ore), anche se associati a stenosi critica o a
trombosi acuta della carotide.
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BIBLIOGRAFIA
SPREAD – Stroke Prevention and Educational Awareness Diffusion: Linee Guida italiane
– 2005
Scottish Intercollegiate Guidlines Network (SIGN) Management of Patients with Stroke –
Edinburgh 1997 e 1998.
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