casi clinici

PERUGIA 29 SETTEMBRE 2016
MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE:
PATOGENESI/TERAPIA
CASI CLINICI
Maria Cristina Vedovati
Medicina Vascolare e d’Urgenza – Stroke Unit
Università degli Studi di Perugia
CASO CLINICO 1
29 Aprile 2015
AV, M 41 aa
APR:
• Ipertensione arteriosa sistemica
• Obesità
• Fumatore
Terapia domiciliare:
• Ramipril 5 mg die
Motivo del ricovero:
24/04 febbre con brividi inizia ciprofloxacina; 25/04 episodio di emoftoe
con riscontro di piastrinopenia (7000/mmc) e insufficienza renale
(creatinina 2,4 mg/dl). Non diarrea. Giunge il 29/04 per persistenza di
febbre, dispnea: sospetta microagiopatia trombotica.
CASO CLINICO 1
Esame obiettivo:
•Vigile, collaborante, orientato, tachipnoico. E.O. neurologico: non deficit
focali. Cuore: attività ritmica, non soffi, toni parafonici. Torace: MV aspro.
Addome: trattabile, dolorabilità diffusa ai quadranti di sinistra, Murphy e
Blumberg negativi, peristalsi torpida. Cute: itterica. Arti inferiori: rare
petecchie alla radice degli arti.
Parametri vitali
•PA 130/60 mmHg, FC 57 bpm, SatO2 96% aa, FR 28/min.
•Temp. corporea 38.2°C
CASO CLINICO 1
29/04/15
Anemia emolitica
Piastrinopenia
Insufficienza renale acuta
Febbre
Hb
8.0
g/dl
Piastrine
14000
mmc
GB
8990
mmc
N
61
%
L
28
%
M
11
%
E
0
%
B
0
%
Azotemia
206
mg/dl
Creatinina
2.60
mg/dl
GOT
50
U/l
GPT
63
U/l
Bil
7.22
mg/dl
Dir
2.95
mg/dl
LDH
2050
U/l
Aptoglobina
8
mg/dl
INR
1.11
PTT
0,90
Fibrinogeno
279
mg/dl
D-dimero
2666
ng/ml
CASO CLINICO 1
Mortalità
Thrombocytopenic Thrombotic Purpura
90%
CASO CLINICO 1
Ulteriori esami:
Test di Coombs diretto e indiretto negativo
Test HIV, marker epatite, autoimmunità negativi
Amilasi e lipasi negative
Reticolociti 30 per mille
Ab antipiastrine negativi
Striscio di sangue periferico
Urinocoltura, emocolture negative
Tampone faringeo negativo
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
si
CID
Infezione
Neoplasia
Preeclampsia/HELLP
Ipertensione maligna
Malattia reumatica sistemica
Trapianto di midollo
Trapianto di organo solido
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
si
no
bambino
età
adulto
CID
Infezione
Neoplasia
Preeclampsia/HELLP
Ipertensione maligna
Malattia reumatica sistemica
Trapianto di midollo
Trapianto di organo solido
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
si
no
bambino
età
adulto
diarrea sanguinolenta
no
si
SUE tossina-Shiga
Microangiopatia trombotica:
Complemento-mediata
Metabolismo-mediata
Coagulazione-mediata
Ereditaria
Acquisita
Farmaco-indotta
CID
Infezione
Neoplasia
Preeclampsia/HELLP
Ipertensione maligna
Malattia reumatica sistemica
Trapianto di midollo
Trapianto di organo solido
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
no
età
adulto
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
no
età
adulto
no/minimo
danno renale
si
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
no
età
PTT
adulto
no/minimo
danno renale
si
CASO CLINICO 1
Sospetta microangiopatia trombotica
Anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia confermate
Condizione sottostante
(comune nell’adulto, infrequente nel bambino)
no
età
PTT
danno renale
adulto
no/minimo
acuto
Microangiopatia trombotica:
farmaco mediata (immune)
SEU tossina-Shiga
complemento-mediata
metabolismo-mediata
coagulazione-mediata
PTT (meno comune)
si
cronico
Microangiopatia trombotica:
farmaco indotta (tossica dose-relata)
CASO CLINICO 1
Prima di iniziare la plasmaferesi: prelievo per ADAMTS13
Scully Br J Haematol 2012
CASO CLINICO 1
Franchini, Clin Chem Lab Med 2015
CASO CLINICO 1
Il paziente inizia il 29/04 sedute di plasmaferesi quotidiana
e metilprednisolone ev 1 g die per 3 giorni poi prednisone per os 1 mg/kg
Plt
20000
15000
10000
5000
01
5
05
/0
5/
2
01
5
03
/0
5/
2
01
5
5/
2
01
/0
29
/0
4/
2
01
5
0
CASO CLINICO 1
1/5/15: compare cefalea, stato confusionale, fotofobia.
EON: Nistagmo sinistra e lieve deficit VII n.c. centrale
TC encefalo: non evidenza di lesioni acute
RMN encefalo: parenchima, seq. angiografiche e diffusione negative.
CASO CLINICO 1
6/05/15
Hb
8.4
g/dl
Piastrine
5000
mmc
GB
21940
mmc
N
66
%
L
25
%
M
9
%
E
0
%
B
0
%
Azotemia
75
mg/dl
Creatinina
1.34
mg/dl
GOT
45
U/l
GPT
52
U/l
Bil
3.95
mg/dl
Dir
1.31
mg/dl
LDH
1811
U/l
Proteinuria
0,85
g/24h
CASO CLINICO 1
Sospetto diagnostico corretto?
CASO CLINICO 1
Plasma exchange
Metilprednisolone
Rituximab
Supportive care
Plasma exchange
Eculizumab
Transplantation
Supportive care
Treat underline
cause
Supportive care:
•Red blood cell transfusions for anemia
•Platelet transfusion for patients who have significant clinical bleeding.
•Appropriate fluid and electrolyte management.
•Stopping nephrotoxic drugs or those that are implicated in the etiology of HUS.
•Initiation of dialysis therapy in patients with symptomatic uremia, azotemia, severe fluid overload,
or electrolyte abnormality that is refractory to medical therapy.
•Provision of adequate nutrition.
CASO CLINICO 1
Scully Br J Haematol 2012
Il paziente inizia Rituximab 375 mg/mq
a settimana per 4 settimane
12
10
8
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
R
6
4
2
0
Risultato ADAMTS13: < 5%
IgG elevate
P
S
29
30/04
/
01/04 20
/ 1
02/05 2015
/
03/05 2015
/
04/05 20 5
/ 1
05/05 20 5
/ 1
06/05 20 5
/ 1
07/05 20 5
/ 1
08/05 20 5
/ 1
09/05 2015
/
10/05 2015
/
11/05 20 5
/ 1
12/05 20 5
/ 1
13/05 20 5
/ 1
14/05 20 5
/ 1
15/05 20 5
/ 1
16/05 2015
/
17/05 2015
/
18/05 20 5
/0 /2 15
5/ 01
20 5
15
GRC
U/l
29
/
30 04/
/ 2
01 04/ 015
/ 2
02 05/ 015
/ 2
03 05/ 015
/ 2
04 05/ 015
/ 2
05 05/ 015
/ 2
06 05/ 015
/ 2
07 05/ 015
/ 2
08 05/ 015
/ 2
09 05/ 015
/ 2
10 05/ 015
/ 2
11 05/ 015
/ 2
12 05/ 015
/ 2
13 05/ 015
/ 2
14 05/ 015
/ 2
15 05/ 015
/ 2
16 05/ 015
/ 2
17 05/ 015
/ 2
18 05/ 015
/0 20
5/ 15
20
15
g/dl
P
S
R
29
/
30 04/
/ 2
01 04/ 015
/ 20
02 05/2 15
/ 0
03 05/ 15
/ 2
04 05/ 015
/ 2
05 05/ 015
/ 2
06 05/ 015
/ 2
07 05/ 015
/ 2
08 05/ 015
/ 20
09 05/2 15
/ 0
10 05/ 15
/ 2
11 05/ 015
/ 2
12 05/ 015
/ 2
13 05/ 015
/ 2
14 05/ 015
/ 2
15 05/ 015
/ 20
16 05/2 15
/ 0
17 05/ 15
/ 2
18 05/ 015
/0 20
5/ 15
20
15
29
/
30 04/
/ 2
01 04/ 015
/ 20
02 05/2 15
/ 0
03 05/ 15
/ 2
04 05/ 015
/ 2
05 05/ 015
/ 2
06 05/ 015
/ 2
07 05/ 015
/ 2
08 05/ 015
/ 20
09 05/2 15
/ 0
10 05/ 15
/ 2
11 05/ 015
/ 2
12 05/ 015
/ 2
13 05/ 015
/ 2
14 05/ 015
/ 2
15 05/ 015
/ 20
16 05/2 15
/ 0
17 05/ 15
/ 2
18 05/ 015
/0 20
5/ 15
20
15
mg/dl
CASO CLINICO 1
Hb
P
S
350000
300000
250000
200000
150000
100000
50000
0
Bil
P
S
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Plt
R
LDH
R
CASO CLINICO 2
9 Luglio 2016
MLG, F 61 aa
APR:
• Ipertensione arteriosa sistemica
• Anemia da ferrocarenza
• Insufficienza renale cronica stadio II
Terapia domiciliare:
• Irbesartan 300 mg
Motivo del ricovero:
• Astenia ingravescente da circa 1 settimana con associata ipostenia agli
arti inferiori. Da 3 giorni riferiva dolore toracico.
CASO CLINICO 2
Esame obiettivo:
•Vigile, collaborante, orientata. E.O. neurologico: non deficit focali,
sensibilità conservata. Cuore: attività tachicardica, non soffi. Torace: MV
fisiologico. Addome: dolorabilità diffusa alla palpazione superficiale, Murphy
e Blumberg negativi, peristalsi valida. Cute: itterica. Arti inferiori: edema
improntabile alle caviglie, polsi normoisosfigmici
Parametri vitali:
•PA 130/90 mmHg, FC 110 bpm, SatO2 98% aa. Non febbre
ECG: ritmo sinusale, alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
CASO CLINICO 2
9/07/16
Anemia emolitica
Piastrinopenia
Insufficienza renale
acuta su cronica
Hb
6,5
g/dl
MCV
116
fl
Piastrine
62000
mmc
GB
5140
mmc
N
56
%
L
37
%
M
2
%
E
5
%
B
0
%
Azotemia
84
mg/dl
Creatinina
2.53
mg/dl
GOT
58
U/l
GPT
31
U/l
Bil
2,58
mg/dl
Dir
0,56
mg/dl
LDH
7757
U/l
Aptoglobina
7
mg/dl
INR
0,95
PTT
0,84
Fibrinogeno
352
mg/dl
D-dimero
448
ng/ml
CASO CLINICO 2
Sospetta microangiopatia trombotica?
CASO CLINICO 2
Ulteriori esami:
Test di Coombs diretto e indiretto negativo
Test HIV, marker epatite, autoimmunità negativi
Amilasi e lipasi negative
Reticolociti 8 per mille
Striscio di sangue periferico
Dosaggio Vit B12: 35 pg/ml (v.n. 180-914)
Ab anti cellule parietali positivi
100000
0
7/
11 201
6
/0
7/
2
12
0
/0 16
7/
13 201
/0
6
7/
2
14
0
/0 16
7/
15 201
6
/0
7/
2
16
0
/0 16
7/
17 201
/0
6
7/
2
18
0
/0 16
7/
19 201
6
/0
7/
2
20
0
/0 16
7/
20
16
400000
01
6
500000
10
/0
200000
7/
10 201
/0
6
7/
2
0
11
/0 1 6
7/
12 201
/0
6
7/
2
13
0
/0 1 6
7/
14 201
/0
6
7/
2
0
15
/0 1 6
7/
16 201
/0
6
7/
2
17
0
/0 1 6
7/
18 201
/0
6
7/
2
0
19
/0 1 6
7/
20 201
/0
6
7/
20
16
09
/0
6
4
2
0
mg/dl
10
8
7/
2
B12
U/l
12 B12
09
/0
20/07/2016
19/07/2016
18/07/2016
17/07/2016
16/07/2016
15/07/2016
14/07/2016
13/07/2016
12/07/2016
11/07/2016
10/07/2016
300000
09/07/2016
7/
10 201
/0
6
7/
2
11
0
/0 16
7/
12 201
/0
6
7/
2
13
0
/0 16
7/
14 201
/0
6
7/
15 201
/0
6
7/
2
16
0
/0 16
7/
17 201
/0
6
7/
2
18
0
/0 16
7/
19 201
/0
6
7/
2
20
0
/0 16
7/
20
16
09
/0
g/dl
CASO CLINICO 2
Hb
Bil
B12
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Plt
LDH
B12
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
PERUGIA 29 SETTEMBRE 2016
MICROANGIOPATIE TROMBOTICHE:
PATOGENESI/TERAPIA
CASI CLINICI
Maria Cristina Vedovati
Medicina Vascolare e d’Urgenza – Stroke Unit
Università degli Studi di Perugia