ventura, la rete plurale

SEMINARIO DI FORMAZIONE
LA RETE PLURALE DISABILITA’ SERVIZI TERRITORIO
ITC Lenoci, Bari 25-26 Febbraio 2010
ADHD
INTERVENTI PSICOEDUCATIVI TRA
MODELLI TEORICI E APPLICAZIONI QUOTIDIANE
L’approccio integrato nella gestione
dei disturbi della condotta:
modelli e paradigmi di intervento
Patrizia Ventura
UO Neuropsichiatria Infantile Policlinico Bari
Disturbi Del Comportamento
In Eta’ Evolutiva
CONOSCERE = INTERVENIRE
“Bulli” si nasce o si diventa?
COMPORTAMENTO
DIROMPENTE
COME
DISTURBO
“REAZIONE
NEUROPSICHIATRICO? DI DISADATTAMENTO”
A PROBLEMATICHE
AMBIENTALI
VIVACITA’
OPPOSITIVITA’
“CRISI ADOLESCENZIALE”
“FISIOLOGICA”
Disturbi del Comportamento In Età Evolutiva
DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE
Disturbo da deficit di attenzione ed iperattività (ADHD)
Disturbo oppositivo provocatorio
Disturbo della condotta
DISTURBI DELL’UMORE
DISTURBI D’ANSIA
DOC
RITARDO MENTALE DISTURBI DI PERSONALITA’
TOURETTE
DISTURBI DELLO
SPETTRO AUTISTICO
Quando parliamo di “Disturbo”
ESPRESSIVITA’ CLINICA COMUNE (+/ -)
PROFILO NEUROPSICOLOGICO
PROFILO COMPORTAMENTALE
MODELLO DI FUNZIONAMENTO
TREND EVOLUTIVO COMUNE
Come varia la manifestazione clinica nel tempo
Quali sono i rischi evolutivi
CAUSE
AMBIENTE
FUNZIONAMENTO “PECULIARE”
DI CIRCUITI NERVOSI
GENETICAMENTE DETERMINATO
(SUBSTRATO BIOLOGICO)
ADHD: evidenze strumentali(SPECT)
ipoperfusione frontale, striato, cervelletto
Normale
ADHD
Lobo frontale Corteccia senso-motoria
Cervelletto Kuperman et al 1990
ADHD: evidenze strumentali(PET)
attivazione reti neuronali alternative
Normal
ADHD
Test di Stroop negli adulti con ADHD
Bush et al 1999
Eziologia multifattoriale
AMBIENTE
FATTORI DI RISCHIO
“BIOLOGICI”
GENETICA
RICHIESTE AMBIENTALI
FATTORI PROTETTIVI
FATTORI SLATENTIZZANTI/AGGRAVANTI
Quando parliamo di “Disturbo”
NORMALE
NORMALE
PATOLOGICO
FATTORE TEMPO
FATTORE INTENSITA’
FATTORE INTERFERENZA FUNZIONALE
CRITERIO CATEGORIALE
CRITERIO DIMENSIONALE
Quando parliamo di “Disturbo”
E’ possibile porre Diagnosi di Disturbo quando
LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DETERMINANO
UNA COMPROMISSIONE
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA
DEL FUNZIONAMENTO
IN DIVERSI AMBITI
(accademico, relazionale, etc)”
DSM-IV-TR, 2000
sintomi
funzionamento
Disturbi neuropsichiatrici
“visibili”
RITARDO MENTALE
AUTISMO
SCHIZOFRENIA
ADHD: ???
Problema “Fastidioso”/Disturbo “Invisibile”
ADHD
DISATTENZIONE
IPERATTIVITA’
IMPULSIVITA’
Problema “Fastidioso”:
sfidano, provocano, svalutano le figure adulte,
alterano l’omeostasi sociale
ADHD: disturbo “invisibile”
Si comportano così
per attirare l’attenzione,
Non “vogliono” studiare
Bambini cattivi, monelli,
viziati
Genitori incompetenti
ERRATA “INTERPRETAZIONE”
DEL PROBLEMA
NEGAZIONE DELLA “DIGNITA”
DI DISTURBO
L’ADHD ?! Oh niente,
L’ADHD Non Esiste!
E’ solo una Moda!
Dottore, mi aiuti,
mio figlio
ha l’ADHD…
Che vuol dire, cosa devo
fare?
Chi ha inventato l’ADHD?
STILL, Lancet 1902
Gruppo di bambini
con comportamento impulsivo
secondario a “disfunzione genetica”
Chi ha inventato l’ADHD
Minimal brain damage (1930)
Minimal brain dysfunction (1960)
Chi ha inventato l’ADHD?
DSM-II (APA, 1968)
Reazione ipercinetica dell’infanzia
ICD-10 (WHO, 1992)
Disturbo ipercinetico
INQUADRAMENTO NOSOGRAFICO ATTUALE:
Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders
(DSM-IV American Psychiatric Association 1996, TR 2000)
Disturbi da deficit di attenzione e comportamento dirompente
1. Disturbo da deficit di attenzione con iperattività
2. Disturbo oppositivo-provocatorio
3. Disturbo di condotta
EVIDENCE-BASED MEDICINE
ADHD GUIDE-LINES
1997: AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry)
1998: European Child and Adolescent Psychiatry
2000: AAP (American Academy of Pediatrics)
2003: SINPIA (Società Italiana di Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza)
International Consensus
Statement on ADHD (2002)
“…We fear that inaccurate stories rendering ADHD
as myth, fraud, or benign condition
may cause thousands of sufferers not to seek treatment for their disorder…
…We have created this consensus statement on ADHD as a reference
on the status of the scientific fíndings conceming this disorder,
its validity, and its adverse impact on the lives
of those diagnosed with the disorder…
…Among scientists who have devoted years,
if not entire careers, to the study of this disorder
there is no controversy regarding its existence…”
Barkley R, Faraone S, Taylor E et al, 2002
American Academy of Pediatrics, 2000
“l’ADHD costituisce il più comune disturbo
neurocomportamentale dell’infanzia e la più
diffusa condizione patologica cronica
del bambino in età scolare”
“Il costo sanitario dell’ADHD è paragonabile a quello dell’asma
e notevolmente > popolazione pediatrica generale”
Chan 2002
ADHD: clinica
DEFICIT ATTENZIONE
FOCALE, SELETTIVA, SHIFTING ATTENTION
Sembra con la testa tra le nuvole,
Si distrae per ogni stimolo
Non ascolta,
Non rispetta le consegne,
Commette errori di distrazione,
Non ricorda quanto è stato appena spiegato
Non Porta a termine i compiti, Non si impegna,
è “a momenti”, quando vuole sa fare tutto, ma….
DEFICIT ATTENZIONE SOSTENUTA
DEFICIT MOTIVAZIONALE
(compiti che richiedono impegno prolungato)
DEFICIT PIANIFICAZIONE/PROGRAMMAZIONE
PROBLEM SOLVING
DEFICIT CONTROLLO EMOTIVO
scarsa tolleranza alla frustrazione,
all’attesa, scoppi di ira
DEFICIT GESTIONE DEL TEMPO
DEFICIT COMPRENSIONE CONSEGUENZE di UN’ AZIONE
SCARSO SENSO DEL PERICOLO
DEFICIT CONTROLLO MOTORIO
Iperattività, goffaggine
DEFICIT ADATTAMENTO
REGOLE, RUOLI, TEMPI
DEFICIT CONTROLLO COMPORTAMENTALE
Impulsività, frettolosità esecutiva
IL BAMBINO CON ADHD A SCUOLA
LIVELLO INTELLETTIVO NELLA NORMA (ECCEZIONI)
DIFFICOLTA’ DI APPRENDIMENTO SECONDARIE
(PROFILO NEUROPSICOLOGICO E COMPORTAMENTALE ADHD)
Comprensione del testo (difficoltà nella selezione delle informazioni rilevanti)
Problem solving aritmetico
Inadeguato utilizzo dello spazio grafico, disgrafia, disordine
COMORBIDITA’
DISTURBO SPECIFICO DELL’APPRENDIMENTO
DISTURBI DEL LINGUAGGIO
DISTURBO DI SVILUPPO DELLA COORDINAZIONE MOTORIA
Cosa pensano i
coetanei?
SIMPATICI
CREATIVI
DIVERTENTI, PAGLIACCI
LEADER DEL GRUPPO
Cosa pensano i
docenti?
DISTURBANO
NON MI
PERMETTONO DI LAVORARE
Ma….
A casa mia non lo invito!
Cosa pensano i pazienti?
AUTOSVALUTAZIONE
A scuola sono ciuccio
Non mi cerca nessuno
In che cosa sono Bravo?
Play Station
DARE FASTIDIO
RUOLO DI BULLO GRATIFICANTE
Poesia di un bambino ADHD
Non faccio apposta
a comportarmi "sbagliato",
aver spesso la luna,
scrivere come un maiale,
collezionare brutti voti,
o prendere note
per il mio comportamento,
note per quaderni dimenticati
e compiti non fatti…..
AIFA:
Associazione italiana famiglie ADHD
www.aifa.it
ADHD: STORIA NATURALE
1/3 CASI
1/3 CASI
PERSISTENZA
SINTOMATOLOGIA
“GUARIGIONE”
1/3 CASI
AGGRAVAMENTO
(COMORBIDITA’)
In Adolescenza il quadro si complica
Riduzione iperattività motoria
Sensazione soggettiva di irrequietezza
Persistenza deficit attentivo
Deficit motivazionale, perdita di autostima
Difficoltà di pianificazione, programmazione e gestione del tempo
Difficoltà accademiche (ripetizione classi, prematura interruzione degli studi)
Difficoltà relazionali
DISCONTROLLO DEGLI IMPULSI
COMPORTAMENTI PERICOLOSI E ANTISOCIALI
ABUSO DI SOSTANZE
ELEVATA COMORBIDITA’ DISTURBI DELL’UMORE (depressione, d. bipolare)
ELEVATA COMORBIDITA’ CON I DISTURBI D’ANSIA
POSSIBILE EVOLUZIONE IN DISTURBO DELLA CONDOTTA
In Adolescenza il quadro si complica
ADHD e fumo
ADHD e abuso di sostanze
ADHD e problematiche di guida
Guida scorretta e insicura, guida senza patente,
multe e sospensioni della patente,
guida in stato di ebbrezza
Barkley, 2007
DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE:
DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
Irritabili, collerici, dispettosi
Oppositivi
Provocatori e sfidanti
Manifestano uno scarso senso di colpa
Litigano frequentemente
DISTURBI DA COMPORTAMENTO DIROMPENTE:
DISTURBO DI CONDOTTA
Aggressioni
a persone o animali
Distruzione della proprietà
DRAMMA SOCIALE
Frode o furto
TUTTE LE ISTITUZIONI
SI ATTIVANO!
Gravi violazioni di regole
ESORDIO NELLA FANCIULLEZZA (<10 aa)
ESORDIO NELLA ADOLESCENZA (>10 aa)
Il sommerso? L’invisibile?
Forse…
Era quel bambino iperattivo
Che poi si è depresso
Che magari aveva anche dei tic
Che magari soffriva in silenzio delle sue ossessioni
Che poi è diventato aggressivo e ha spaccato tutto.
“Bulli” si nasce o si diventa?
Iperattivi si nasce.
Bulli si diventa.
Possiamo arrestare questa progressione?
ESISTE UNA FINESTRA TEMPORALE
Poi ilINTERVENIRE
destino sarà
PER
difficilmente
modificabile
E PER
MODIFICARE
LA PROGNOSI
Forse si. Ma…
PROVIAMO A NON PARLARE (SOLO) DI
TRATTAMENTO, TERAPIA, RIABILITAZIONE….
MA DI
PRESA IN CARICO DEL
“MONDO” DEL BAMBINO
“Prendersi cura di.”
PRENDERE IN CARICO LA FAMIGLIA
Essere genitori di un bambino con ADHD
è un compito estremamente faticoso
ADHD
PERCHE’ INTERVENIRE?
Razionale dell’INTERVENTO
ADHD: storia naturale
Bassa autostima
Disturbi di
sviluppo
ADHD
Disturbo oppositivo
Relazioni familiari
Disturbo
di condotta
Può
determinare
crescenti
Può
determinare
crescenti
disturbate
complicanze
Difficoltà
complicanze psicopatologiche
psicopatologiche
Disturbi delll'umore
Apprendimento
Problemi
relazionali
Disturbi d’ansia
con i pari
Età
Età
ADHD
età adulta
Problemi lavorativi (bassi profili occupazionali,
cambio frequente attività lavorativa)
Problemi relazionali (coniugali, sul lavoro etc)
Rischio medico generale per malattie
cardiovascolari e neoplasie (comportamento
alimentare scorretto, abuso di tabacco, alcol,
sostanze)
ADHD
PERCHE’
NON
INTERVENIRE?
ADHD: STORIA NATURALE
1/3 CASI
1/3 CASI
“GUARIGIONE”
PERSISTENZA
SINTOMATOLOGIA
1/3 CASI
AGGRAVAMENTO
(COMORBIDITA’)
?
Linee Guida SINPIA per l’ADHD in età evolutiva
Giornale di Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva
2004
“Il personale sanitario
coinvolto nell’assistenza dei bambini con adhd
deve riconoscere la natura cronica del disturbo
e mettere a punto un programma di intervento adeguato”
ADHD
COME INTERVENIRE?
Obiettivi e Targets
dell’intervento
OBIETTIVI DELL’INTERVENTO
1) LAVORARE SUL MONDO (famiglia-scuola) DEL BAMBINO
AFFINCHE’ COMPRENDA
LE PECULIARITA’ DI FUNZIONAMENTO
DI QUEL BAMBINO E GLI SI ADATTI
INFORMAZIONE/ TRATTAMENTI PSICOEDUCATIVI
Neuropsichiatra Infantile
Psicologo dell’età evolutiva
Pediatra
Neuropsichiatra Infantile
Docente
OBIETTIVI DELL’INTERVENTO:
Adattare L’ambiente Al Bambino
Posso
andare in
bagno?
Scordatelo!
Interrompiamo questo
circolo vizioso!
AUTOSVALUTAZIONE
A scuola sono ciuccio
Non mi cerca nessuno
In che cosa sono Bravo?
Play Station
DARE FASTIDIO
RUOLO DI BULLO GRATIFICANTE
Interrompiamo questo
circolo vizioso!
Cambiare la nostra percezione nei confronti del
bambino (SONO BAMBINI E FAMIGLIE
CHE SOFFRONO!)
Cambiare la percezione che il bambino ha di sè
OBIETTIVI DELL’INTERVENTO
2) LAVORARE SUL BAMBINO AFFINCHE’ POSSA FUNZIONARE MEGLIO
RICERCA DI STRATEGIE ALTERNATIVE
RINFORZARE AREE DI ECCELLENZA
POTENZIAMENTO ABILITA’ DEFICITARIE (NEI LIMITI DEL POSSIBILE)
INIBIZIONE COMPORTAMENTI DISFUNZIONALI
Come posso aiutarlo?
Intervento GLOBALE
(multitargets-multidisciplinare)
BAMBINO
AMBIENTE
Trattamento abilitativo
Trattamenti psicoeducativi:
Psicoterapia
cognitivo-comportamentale
Parent training
Teacher training
Farmacoterapia
Supporto sociale
PARENT/TEACHER TRAINING
Trattamenti psicoeducativi di tipo cognitivo/comportamentale
ALTAMENTE STRUTTURATI
FASE INFORMATIVA:
ABBIAMO
GIA’
PROVATO TUTTO
NON C’E’
NULLA DA FARE
ridefinizione del problema
informazioni sulle caratteristiche del disturbo
FASE FORMATIVA:
Insegnamento di strategie educative
per la gestione dei comportamenti problema
ed il rinforzo dei comportamenti adeguati
MAPPA COMPORTAMENTALE
individuazione comportamenti positivi da rinforzare
comportamento
rinforzo
Reazione del bambino
MAPPA COMPORTAMENTALE
individuazione comportamenti “problema”
ANTECEDENTE
COMPORTAMENTO CONSEGUENZA
TRATTAMENTO PSICOEDUCATIVO
Mappa comportamentale
del bambino
Ventaglio di
possibili strategie educative
Formulare piani d’azione
Agire d’anticipo rispetto al problema
Psicoeducazione in pillole
Consapevolezza ≠ Attuazione
STRUTTURA, BREVITA’, CREATIVITA’
DEBOLE
MORBIDO
DISCORDANTE
Stile comunicativo
AUTOREVOLE
ASSERTIVO
EMPATICO
REGOLE
POCHE, POSSIBILI, RIGIDE
OSTILE
AGGRESSIVO
COLLERICO
RIVENDICATIVO
ADHD-SCUOLA
Problema di apprendimento
Problema di comportamento
DIFFICILE GESTIONE DELLA CLASSE
ADHD-SCUOLA
Sostegno?
Programma pedagogico individualizzato?
Quando la presa in carico globale
FUNZIONA!
Trattamento Abilitativo
Razionale
Deficit Autoregolazione Cognitiva-Motoria-Comportamentale
Secondario a
Deficit funzioni esecutive (funzioni mentali superiori):
Attenzione (selettiva, sostenuta)
Pianificazione
Inibizione
Memoria di lavoro
Flessibilità cognitiva
...................................
TRATTAMENTO ABILITATIVO
POTENZIARE
LE CAPACITÀ DI AUTOREGOLAZIONE
attraverso l’attivazione di strategie cognitive per:
Pianificazione e programmazione di un compito cognitivo
Integrazione delle risorse attentive
Inibizione di comportamenti incongrui con le richieste
dell’ambiente
TRATTAMENTO ABILITATIVO
ADHD
Pianificazione cognitiva
Integrazione dell’attenzione
Inibizione risposte inadeguate
DISTURBI
DISTURBO
DEL LINGUAGGIO
COORDINAZIONE MOTORIA
Competenze metalinguistiche
Programmazione motoria
Comprensione sintattica
Grafismo rappresentativo
Produzione sintattico-narrativa
DISTURBI
DELL’APPRENDIMENTO
Competenze metalinguistiche
Comprensione del testo
Problem-solving aritmetico
Remschmidt, 2001
TRATTAMENTO ABILITATIVO
NB PRECOCITA’ DI INTERVENTO
Oltre i 9-10 anni l’intervento abilitativo
riduce la sua incisività rispetto alla prognosi
Perché il disturbo neuropsicologico è strutturato
Perché il nucleo strutturante del disturbo è
psicopatologico
PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Autocontrollo cognitivo
Autocontrollo emotivo comportamentale
Miglioramento delle competenze sociali
Interventi di “supporto sociale”
Gruppi scout, attività in parrocchia
Sport di gruppo
Musica
Etc, etc
ASSOCIAZIONE FAMIGLIE: www.aifa.it
ADHD: FARMACOTERAPIA
“Qualora i trattamenti psicoeducativi e riabilitativi
risultino inefficaci o parzialmente efficaci,
è indicata l’associazione di farmaci specifici”
Linee Guida SINPIA per l’ADHD in età evolutiva
Giornale di Neuropsichiatria dell’Età Evolutiva 2004
DISFUNZIONE SISTEMI NEUROTRASMETTITORIALI
FRONTO-STRIATO-CEREBELLARI
NEUROTRASMETTITORI: NORADRENALINA-DOPAMINA
Lobo frontale
Cervelletto
Striato
ADHD: trattamento farmacologico
PSICOSTIMOLANTI
METILFENIDATO
NORADRENERGICI:
ATOMOXETINA
potenzia l’attività
dopaminergica
potenzia l’attività
nor-adrenergica
FARMACOTERAPIA
RISCHI DEL
TRATTAMENTO
RISCHI DEL
NON
TRATTAMENTO
IN MEDIO STAT VIRTUS
La Dottoressa V.
Non Vuole Prescrivere
Farmaci!!!
Protocollo gestionale
-
La diagnosi è medica (neuropsichiatra infantile)
-
E’ una diagnosi clinica (raccolta dati, osservazione)
-
Non esistono markers biologici
-
E’ fondamentale la precocità della diagnosi e
dell’intervento ai fini della prognosi
ADHD: diagnosi
Valutazione del livello intellettivo
Valutazione delle competenze linguistiche e motorie
Valutazione degli apprendimenti scolastici
Valutazione psicologica
ADHD: diagnosi (differenziale)
Esame obiettivo neurologico
(individuazione di “soft neurological signs” indicativi di organicità)
Esami di laboratorio (routine + assetto tiroideo + TAS)
Studio EEG
Valutazione oculistica, audiometrica (opzionali)
RMN encefalo (opzionale)
ADHD: scale per la valutazione comportamentale
ADHD
PSICOPATOLOGIA
GENERALE
CBCL
TRF
K-SADS-PL
SNAP-IV
ADHD-RS
CPRS-R
CTRS-R
YRS
INDICE DI fx
C-GAS
NON DEVONO SOSTITUIRSI
ALL’OSSERVAZIONE MEDICA
NON ESISTONO TEST “DIAGNOSTICI”
RATING-SCALES
“specifiche/distubo“
CDRS
CDI
SCARED
GRAVITA’
CGI
Le difficoltà dell’invio
Chi è il Neuropsichiatra
Infantile?
Mio figlio è pazzo?!
Che faranno a mio figlio?
Che diranno i parenti e gli
amici?
Sono un genitore incapace?
Protocollo gestionale
INVIO AL NPI
riconoscimento precoce
segnali di allarme
Famiglia
Pediatra di Famiglia
Insegnante
NPI territorio/centro riferimento
Diagnosi
(elaborazione e comunicazione )
Piano Terapeutico Individualizzato
(relazione)
NPI Territorio:
“Presa In Carico” della Famiglia (Trattamenti psicoeducativi/psicoterapia)
Consulenza agli Insegnanti
Trattamenti abilitativi
Protocollo Gestionale
NPI TERRITORIO
SCUOLA
Elaborazione PEI
“Curare” rapporto scuola-famiglia
PEDIATRA DI FAMIGLIA
“VITA DEL QUARTIERE”
Palestre, associazioni, parrocchia…
INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO PER INDICAZIONE
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Centro di Riferimento
Diagnosi Differenziali Complesse
(complessità clinica/esami strumentali)
Impostazione e follow-up terapia farmacologica
Re-invio alla NPI del territorio per follow-up e
presa in carico globale
Conclusioni
“Anni di lavoro con questi bambini ci hanno
insegnato quanto possano essere vani gli sforzi
solitari ed isolati….
Solo il concorso di molte figure ed il dispendio di
notevoli energie possono portare a risultati
concreti…”
Tratto da “Iperattività ed autoregolazione cognitiva”
Cornoldi, et al. Erickson ed. 2002
Conclusioni
Quanto Crediamo che il Benessere Psicofisico ed il
Funzionamento Sociale/ la Psicopatologia e
l’Insuccesso Sociale dell’adulto nascono
nell’Infanzia?
Quanto Vogliamo Veramente Investire Sulla
Promozione della Salute Mentale in Età
Evolutiva?
La ricetta ideale
Non esiste
Gli ingredienti potrebbero essere:
1. Risorse finanziarie per:
Risorse Umane
Formazione
Risorse strutturali
2. Metodo, Creatività, Comunicazione.