Come ottenere una buona diagnosi
anatomo-patologica?
Carcinoma mammario: cosa puó
fare l‘anatomo-patologo?
L. Mazzucchelli
Istituto cantonale di patologia, Locarno
Corso ESO I tumori femminili. Lugano 10 ottobre 2007
Diagnosi istopatologica
• La piú parte delle diagnosi viene effettuata
su sezioni istologiche colorate con EosinaEmatossilinia
• L‘immunoistochimica puó essere
estremamente utile o addirittura
essenziale
• Fornire tutte le informazioni cliniche e radiologiche
rilevanti all‘anatomo-patologo
• Assicurarsi che i prelievi vengano fissati correttamente e
trasportati in maniera adeguata all‘anatomia-patologica
• Risolvere problemi di tipo strutturale (ad es. insufficenze
tecniche in radiologia, medicina nucleare oppure in
anatomia-patologica)
• Seguire procedure di accreditamento
• Instaurare un clima di lavoro collegiale e interdisciplinare
• Collaborare con un anatomo-patologo dedicato
Applicazioni dell‘immunoistochimica
nella patologia mammaria
• Diagnostica (ad esempio istotipo del tumore,
lesione benigna versus carcinoma)
• Analisi con importante valore predittivo o
prognostico (ad esempio recettori ormonali,
c-erbB2)
• Ricerca di tumore primitivo in caso di malattia
metastatizzante
• Stadiazione (ad esempio linfonodo sentinella)
Diagnostica
Svantaggi dell‘immunoistochimica
• Richiede tempo, risorse umane e
finanziarie
• Numerosi anticorpi con sensitività e
specificità differente
• Risultato dipende da fattori preanalitici
• Interpretazione soggettiva
Marcatori mioepiteliali e di
Permettono di caratterizzare
proteine della membrana basale lesioni che simulano un
carcinoma invasivo
Permettono di caratterizzare
carcinomi invasivi che simulano
un lesione in situ/benigna
Citocheratine
Permettono di derimere tra
lesioni benigne e precancerosi,
ad esempio UDH vs. ADH
Caratterizzano particolari
istotipi
Ricerca di tumore primitivo
E-caderina
Permette di derimere tra
carcinoma duttale e lobulare
1
Marcatori mioepiteliali
Anticorpi per
Sensitività
Specificità
Proteina S-100
Buona
Pessima
Actina
Buona
Scarsa
Actina muscolatura Buona
liscia
Molto buona
p63
Ottima
Molto buona
Calponina
Ottima
Molto buona
CD10
Buona
Pessima
Adenosi sclerosante
p63
Attenzione
Carcinoma duttale
IDEALE
• Il carcinoma invasivo è
caratterizzato dall‘
assenza di membrana
basale e cellule
mioepiteliali
• Lesioni benigne ed in situ
sono caratterizzate dalla
presenza di membrana
basale e cellule
mioepiteliali
REALE
• Alcuni tipi di carcinoma
invasivo esprimono
proteine della membrana
basale
• Lesioni benigne oppure in
situ possono mostrare
perdita totale o parziale di
cellule mioepiteliali
(motivi tecinici, biologici o
entità particolari)
p63
CK 5/8/18
Epitelio ghiandolare
(luminale)
intermedio
Citocheratine
Pancitocheratine (MNF116, AE1/AE3)
CK 7 e CK 20
CK 8/18
Epitelio ghiandolare
(luminale)
Ricerca di micrometastasi in
linfonodo sentinella
Carcinoma metaplastico
Ricerca di tumore primitivo
CK 5/6
Utilie nella diagnosi differenziale tra
UDH e ADH
Utile nella valutazione di lesioni
papillari
Utile per determinare l‘istotipo di una
neoplasia
Marcatore mioepiteliale
CK 8 (CAM5.2)
Utile per determinare l’istotipo di una
neoplasia
CK 34betaE12 (CK 1/10/5/14)
Utile per determinare l‘istotipo di una
neoplasia
CK 5
Cellula progenitrice
CK 5/SMA+
Cellula mioepiteliale
intermedia
SMA
Cellula mioepiteliale
Bocker et al. Lab Invest 2002; 82:737-745
2
UDH versus ADH/DCIS
La maggior parte dei carcinomi mammari (90%)
origina dalle cellule epiteliali luminali
• ADH presenta aspetti architetturali simili ad una
iperplasia duttale florida e a un carcinoma
duttale in situ di basso grado
• ADH presenta aspetti citologici simili ad un
carcinoma duttale in situ di basso grado ma
coinvolge solo parzialmente una ghiandola
mammaria
• UDH è in genere una lesione composta da
cellule mioepiteliali/basali e luminali
• ADH e DCIS sono in genere lesioni composte da
cellule luminali
Iperplasia duttale florida
Citocheratina 5/6
ADH
UDH
CK 5/6
DCIS di basso grado
Citocherartina 5/6
Iperplasia dottale semplice
CK5/6
DCIS
3
Lesioni papillari
Papilloma atipico
•
•
•
•
•
Pailloma
Papilloma atipico
DCIS in papilloma
DCIS micropapillare
Carcinoma papillare
non invasivo
• Carcinoma papillare
invasivo
• Carcinoma
micropapillare
Rilevanza clinica
- Rischio relativo di sviluppare un
carcinoma:
UDH 1,5 x
ADH 4-5 x
DCIS 8-10x
- In ADH rischio analogo per le due
mammelle
- DCIS: lesione maligna preinvasiva,
prevalentemente ipsilaterale
Iperplasia duttale atipica trattamento e prognosi
• radicalizzazione chirurgica se sul margine di
tumorectomia (trattare come DCIS di basso
grado)
• presenza sul margine di un escisso senza altre
lesioni: riescissione non indicata;
senza significato per il rischio di sviluppare un
carcinoma
(Greene T et al., Am J Surg 2006)
CK5/6
Iperplasia duttale atipica trattamento e prognosi
• In agobiopsia: escissione chirurgica indicata;
in diversi studi presenza di carcinoma nell’escisso: 2050%;
(Margenthaler JA et al., Am J Surg 2006: 31%)
• In biopsia con Mammotome 11G: se tutte le calcificazioni
sono rimosse solo controlli clinici; sottostima molto rara
(Liberman et al., Radiology 1998; Travade A et al., J
Radiol 2006 Mar.;Bedei L et al., Breast 2006 Apr)
Lesioni papillari - prognosi
Jason TL et al., Am J Surg Pathol 2006:
• Mayo Clinic 1967-91: 9155 biopsie escisionali
480 lesioni papillari – 78% papilloma singolo benigno
• 54 con atipia (11%): sviluppo di carcinoma 12/54 (22%)
(in media 16 anni di controllo/follow up)
Rischio relativo di carcinoma:
papilloma singolo
2,04
papilloma multiplo
3,01
con atipie
con atipie
5,11
7,01
4
Esiste una progressione da lesioni
benigne e carcinomi invasivi?
Citocheratine e carcinoma di tipo
„basal-like“
•
Unità tubulo-lobulare
•
Iperplasia duttale
semplice
•
•
Iperplasia duttale
atipica
DCIS di basso
grado
DCIS di alto grado
•
•
•
•
Entità descritta nel coso degli
ultimi anni
Criteri diagnostici non ancora
definiti con chiarezza
5-20% dei carcinomi mammari
Prognosi infausta (metastasi
polmonari e cerebrali)
Margini con crescita espansiva
Necrosi centrale
Cicatrice centrale
Infiltrato linfocitico peritumorale
Carcinoma invasivo
Carcinoma di tipo „basal-like“
• Grado 3
• Nuclei di taglia grande,
nucleoli prominenti,
citoplasma non
aprezzabile
• Cellule basaloidi, cellule
chiare, cellule fusate o
metaplasia
squamocellulare
• Crescita sinciziale
Immunofenotipo
• ck5/6, ck14, ck17,
p63
• ER and PR negativi
• Her-2 negativi
• EGFR sovraespresso
(60%)
ck5/6
ICP-Locarno 2004-2006
Carcinomi della mamella (n = 578)
tripli negativi (49)
carcinoma „basal-like“(20)
Altri tipi (29)
•Inv. lobulare, pleomorfo
•Apocrino
•Metaplastico
•Carcinoma, NAS
ck5/6
Breast carcinoma with basal differentiation: a proposal for
pathology definition based on basal cytokeratin expression.
E.a. Rakha et al. Histopathology 2007, 50:434-438
• Carcinomi di tipo “basal-like” possono essere
definiti in base all’espressione di citocheratine
basali (CK 5, CK14)
• Altre caratteristiche morfologiche e
immunofenotipiche (ER, EGFR, Her2) inutili per
definire questo gruppo di carcinomi
• Espressione di citocheratine basali è associata a
cattiva prognosi e diminuzione della
sopravvivenza
5
Proposta per una nuova classificazione
di carcinomi mammari
Luminal A
Classificazione in base
all’immunofenotipo
9%
ER+ e/oPR+ /Her25%
Luminal B
ER+/PR+/Her2+
Her2+/ER-/PR-
Her2+/ER-/PR-
Basal-like
ER-/PR-/Her2-
984 pazienti
Luminal A
Luminal B
Her2+/ERBasal-like
15%
71%
Sorile T et al Repeated obsarvation of breast tumor subtypes in indipendent gene
expression data sets PNAS 2003, 100:8418
Sorile T et al. Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumor
Subclasses with clinica implications. PNAS 2001, 98:10869
E-Caderina
• E-caderina è espressa in
tutti i carcinomi di tipo
duttale
• E-caderina non è
espressa nella stragrande
maggioranza dei
carcinomi lobulari
• E-caderina non è
espressa in carcinomi
misti duttali-lobulari
• Esistono carcinomi con
espressione inomogenea
di E-caderina
E-caderina:
Molecola di adesione
associata tramite un
complesso di proteine
con beta-catenina
A. Spitale et al: Breast Cancer subtypes according to immunohistochemical markers. Ticino cancer register 2003-2006.
Lubijana, 2007
DCIS versus LCIS
• In alcuni casi è difficile o impossibile
separare un DCIS da LCIS su base
istologica
• Immunoistochimica puó essere utile
Acs G. Am J Clin Pathol 2001, 115:85-98
Jacobs TW. Am J Surg Pathol 2002, 25:229-236
DCIS versus LCIS
DCIS
LCIS
E-caderina
positivo
negativo
34betaE12
negativo
positivo
Carcinoma lobulare
E-caderina
6
Carcinoma lobulare in situ
Carcinoma duttale in situ ed E-Caderina
LCIS
Nella pratica quotidiana....
• E-caderina come gold-standard per
separare DCIS e LCIS
• E-caderina come esame complementare
per separare DCIS e LCIS ma si consideri
anche l‘aspetto morfologico
• E-caderina non porta nessun benificio per
una diagnosi corretta
E-caderina
Ripartizione morfologica Ticino
Attenzione
100
90
80
70
60
%
• DCIS e LCIS sono stati tradizionalmente
definiti in base alla morfologia e le nostre
conoscenze sull‘evoluzione clinica di
queste lesioni si basa su studi che hanno
considerato solo questa definizione
• Non é chiaro quale sia l‘evoluzione di
lesioni mammarie non invasive oppure
invasive definite in base all‘espressione di
E-caderina
% istotipi
1996-2005
carcinomi invasivi del seno, donne residenti
E-Caderina
50
40
30
20
10
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Carcinoma Duttale
Carcinoma Lobulare
7
Fattori predittivi e prognostici
Recettori ormonali
R e c e tto ri e s tro g e n i p o s itiv i e n e g a tiv i n e l te m p o
100
90
86.8
%
80
70
60
50
40
P o sitiv i
N e g a tiv i
30
20
13.2
%
10
0
19 96 199 7 19 98 1 99 9 2 00 0 2 00 1 20 02 20 03 200 4 20 05 2 00 6
• Esame non
quantitativo ma
qualitativo
• Percentuale di
cellule
neoplastiche
positive ed
intensità della
reazione
dipendono
verosimimente da
fattori preanalitici
Distribuzione Percentuale delle cellule che
esprimono istochimicamente i Recettori
Estrogeni. Ticino, 2005
40.0
35.0
30.0
Percentuale
• Debole fattore
prognostico
• Importante fattore
predittivo
• Valutazione in base
ad esami
immunoistochimici
• Tipo di procedura, e
metodo di
valutazione non
standardizzati
ER/PR
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
0.0
0
ER/PR
Analisi qualitativa
Immunoistochimica
Score 1
92‘400 copie
Analisi quantitativa
HER-2
FISH
HER-2: Immunoistochimica
Vantaggi
Score 3
2‘390‘000 copie
11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90
Her-2 Test?
• Con gli anticorpi disponibile sul mercato, con il
miglioramento delle tecniche di
immunostochimica e con un po‘ di buon senso le
analisi su recettori ormonali causano raramente
problemi
• Con l‘aumento della sensitivià si tende ad una
dicotomia tra negativi e positivi
• L‘intensità dell‘espressione giudicata
all‘immunoistochimica é verosimilmente inutile e
arbitraria
Score 0
21‘600 copie
1-10
• Facile da eseguire
• Veloce
• Interpretazione veloce al
microscopio
• Correlazione con la
morfologia
• Costa poco
• Buona correlazione con
risposta a Herceptin
Svantaggi
• Nuomerosi anticorpi con
sensitività e specificità
differente
• Risultato dipende da
fattori preanalitici
• Interpretazione soggettiva
con zona grigia (score 2)
8
HER-2: FISH
Vantaggi
• Molto specifica
• Valutazione
standardizzata
• Valore soglia definito
• Poco influenzata da
fattori preanalitici
• Buona correlazione con
risposta a Herceptin
IHC versus FISH
Svantaggi
• Non disponibile in tutti i
laboratori
• Tecnicamente difficile
• Necessita di tempo
• Valutazione con
microscopio a
fluorescenza
• Poco correlazione con la
morfologia
• Cara
Algoritmo per Her-2 Test
ICP, Locarno
% con amplificazione Her-2
2004, JAMA
n = 2913
2004, AJCP ICP
n = 2279
n = 243
Score 0-1
3%
2%
Score 0: 2,5% (159)
Score 1: 12,5% (24)
Score 2
17%
27%
33,3% (18)
Score 3
92%
90%
100% (42)
HER-2 amplificato
Trastuzumab
Alcuni rispondono
Alcuni non rispondono
PTEN
PTEN
Perdita di PTEN
Trastuzumab
Trastuzumab ?
9
Conclusioni
• La diagnostica anatomo-patologica di lesioni mammarie
si è considerevolmente affinata nel corso degli ultimi
anni (definizione istopatologica precisa e riconosciuta da
linee guida internazionali, campionamento piú esteso dei
pezzi operatori, valutazione dei margini con
macrosezioni, immunoistochimica, FISH)
• La valutazione anatomopatologica richiede piú tempo ed
è piú costosa
• L’interpretazione di referti-anatomo-patologici deve
essere integrata in un gruppo di lavoro interdisciplinare
• L’utilizzo di nuove tecniche immunoistochimiche va
validata con studi clinici retrospettivi e prospettivi
10
