Trattamento della Sindrome
Sindrome da Disfunzione
Disfunzione Lacrimale
(SDL)
La Sindrome da Disfunzione Lacrimale (SDL) è una patologia ad eziopatogenesi
multifattoriale. Nell’approccio terapeutico si devono quindi tenere in considerazione le
eventuali patologie sistemiche e/o locali associate alla SDL ed il grado di coinvolgimento
della superficie oculare. La SDL può essere 1) primitiva o 2) determinata da malattie
sistemiche o 3) da malattie oculari.
1)
Nelle forme primitive,
primitive in presenza o in assenza di patologie sistemiche o locali più o
meno gravi, la terapia della SDL si basa principalmente sull’uso di sostituti lacrimali
lubrificanti atti a stabilizzare il film lacrimale,
lacrimale aumentare il comfort oculare, ridurre i
danni eventualmente presenti sulla superficie oculare e migliorare la qualità della vita
dei pazienti.
pazienti
Esistono in commercio numerosissimi sostituti lacrimali con caratteristiche fisicochimiche e formulazioni (collirio, gel o pomata) molto diverse tra loro. Si va dalla
soluzione fisiologica isotonica agli eteri
eteri della cellulosa,
cellulosa ai mucopolisaccaridi,
mucopolisaccaridi ai
polimeri sintetici.
sintetici Si tratta di molecole diverse con differenti meccanismi di azione che
hanno lo scopo di lubrificare la superficie oculare anche se con intensità ed effetti
collaterali diversi. Recentemente sono stati creati dei sostituti lacrimali caratterizzati
dall’associazione di due diverse molecole lubrificanti oppure da una molecola
lubrificante e da molecole con le più disparate attività terapeutiche.
Un problema comune a tutti i sostituti lacrimali multi dose è il loro contenuto di
conservanti (es. cloruro di benzalconio BAK) atto ad evitare la contaminazione. Nei
pazienti con SDL i colliri lubrificanti sono utilizzati quotidianamente più volte al giorno.
Quindi il contatto continuo di conservante con la superficie oculare è in grado di
determinare effetti citotossici sulla superficie oculare. Per questo motivo i colliri da
1
consigliare per le terapie croniche sono quelli monodose oppure quelli multi dose con
conservante che si dissolve ai raggi UV (clorito di sodio) o a contatto del film
lacrimale (perborato di sodio) o il sistema con il filtro ABAK.
I più recenti studi hanno evidenziato anche l’importanza che l’infiammazione oculare
e l’iperosmolarità lacrimale avrebbero
come
cofattori nella genesi e
nel
mantenimento della SDL. Infatti i più recenti orientamenti terapeutici della SDL
passano attraverso la riduzione dell’infiammazione della superficie oculare mediante
l’utilizzo di colliri steroidei o contenenti immunosoppressori. Anche la riduzione
dell’iperosmolarità lacrimale mediante l’utilizzo di colliri ipotonici rappresenta un
nuovo approccio terapeutico della SDL.
Una modalità per aumentare la quantità di lacrime all’interno del sacco congiuntivale
è quello di diminuirne il deflusso chiudendo i puntini lacrimali inferiori. A questo
proposito si utilizzano i così detti “punctal plugs”(assorbibili
o non assorbibili) in
plugs
collagene o silicone. I risultati sono soddisfacenti nella maggior parte dei casi anche
se nel 50% l tappino viene perso dal paziente. Studi recenti mettono tuttavia in
guardia sugli effetti controproducenti della permanenza forzata di una lacrima ricca di
citochine infiammatorie a contatto con la superficie corneale.
Un’altra modalità per aumentare la quantità di lacrime è stimolarne
stimolarne la produzione
mediante l’utilizzo di farmaci detti secretagoghi.
secretagoghi
La ricerca internazionale sta
sviluppando farmaci topici promettenti ma ancora sperimentali. In commercio esiste
attualmente la pilocarpina orale che agendo come agonista colinergico stimola la
lacrimazione ma purtroppo, nel 40% dei casi, determina anche un aumento della
sudorazione e tachicardia.
2) In presenza di patologie sistemiche associabili alla SDL, il primo trattamento sarà
mirato ad eliminare o ridurre gli effetti sulla superficie oculare di tali malattie. Ad
esempio in presenza di una malattia reumatologica sistemica associata all’occhio
secco (es. Sindrome di Sjogreen) il paziente verrà trattato con farmaci
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immunosoppressori o immunoregolatori sistemici per bloccare la progressione della
malattia anche a livello oculare. Contemporaneamente la secchezza oculare,
oculare
secondaria alla patologia sistemica in atto, verrà gestita con farmaci topici in funzione
dell’entità dei danni o dei sintomi oculari.
Nei pazienti che hanno eseguito il trapianto di midollo osseo può svilupparsi la
Sindrome Graft Versus Host Disease (GVHD) caratterizzata anche da una forma
grave di SDL (40-65%). In questi casi le terapie locali con i soli sostituti lacrimali
lubrificanti possono rivelarsi insufficienti. Vengono quindi associate terapie topiche
antiinfiammatorie (collirio
collirio con ciclosporina)
ciclosporina e/o colliri ricchi di fattori di crescita,
preparati con il siero autologo del paziente (collirio
collirio con autosiero).
autosiero
3)
Se invece il paziente presenta patologie oculari
oculari scatenanti la SDL,
SDL come ad esempio
la comunissima blefarite,
blefarite il trattamento dovrà cercare di eradicare inizialmente
queste patologie scatenanti con farmaci topici e sistemici appropriati (antibiotici
antibiotici).
antibiotici
Contestualmente verranno consigliati l’igiene palpebrale ed una terapia con sostituti
lacrimali lubrificanti.
In conclusione, l’approccio terapeutico del paziente affetto da SDL dovrà tener conto della
patologia sistemica o oculare associata, dei sintomi riferiti dal paziente, dei risultati dei test
diagnostici eseguiti dall’oculista durante la visita e dell’entità dei danni della superficie
oculare. Sulla base di questi dati, oltre alle terapie sistemiche specifiche, si deciderà di
utilizzare una particolare molecola, una particolare formulazione (collirio, gel o pomata),
una particolare confezione (monodose o multi dose) e soprattutto un’adeguata posologia.
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