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LE LESIONI LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO
Il ginocchio è un'articolazione complessa, dotata di notevole mobilità, ma di una
stabilità propria molto scarsa. Per questi motivi il complesso capsulo-legamentoso
assume notevole importanza.
Le strutture capsulo-legamentose vengono distinte in centrali e periferiche.
Il pivot centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e posteriore che
presentano decorso obliquo e si incrociano tra loro nei tre piani dello spazio al centro
dell'articolazione.
Il legamento crociato anteriore si inserisce sul femore in corrispondenza delle parete
mediale del condilo femorale esterno, sotto forma di un arco di cerchio, la cui porzione
anteriore è pressochè rettilinea a quella posteriore concava. La sua inserzione tibiale si
trova al davanti e di lato alla spina tibiale anteriore e alcuni fasci possono prendere
contatto con l'inserzione anteriore del menisco laterale.
Il legamento crociato posteriore è caratterizzato da una struttura a due fasci: una
anterolaterale e una posteromediale. L'inserzione femorale, che si configura come un
arco di cerchio, è localizzata a livello della parete laterale del condilo femorale interno
nella gola intercondiloidea; l'inserzione tibiale avviene posteriormente alla superficie
superiore intra-articolare della tibia e un piccolo fascio si fonde con il corno posteriore
del menisco laterale.
I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel piano
frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna.
Il legamento crociato posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione primaria
della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione posteriore della
tibia; il legamento crociato anteriore si oppone all'iperestensione del ginocchio e alla
rotazione interna tibiale.
Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di
rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale, dal punto d'angolo posterointerno (PAPI) e dal punto d'angolo postero-esterno (PAPE).
Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è costituito da
due fasci: superficiale e profondo, quest'ultimo risulta essere in rapporto con il menisco.
Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula
localizzata posteriormente al legamento collaterale mediale rinforzata da espansioni del
muscolo semimembranoso. Queste due strutture si oppongono alle sollecitazioni in
valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso.
Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del perone e si
fonde con il tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi alle sollecitazioni in
varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna a ginocchio flesso.
Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dal legamento arcuato e dal
tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della tibia e
quella laterale in extrarotazione.
Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono quasi
sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento traumatico la loro rottura
può essere totale o parziale, isolata o associata. I meccanismi traumatici più frequenti
sono:
- valgismo-rotazione esterna che è il più frequente e conduce, a seconda dell'intensità
del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può associarsi a lesione del PAPI
fino ad avere interessamento del legamento crociato anteriore con una rottura parziale o
completa per traumi di maggiore entità
- varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle seguenti
strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si ha la lesione del
LCP
- iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa ed isolata
del LCA
- iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA
- brusca contrazione del quadricipite : può portare alla rottura del LCA
Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole importanza rivestono l'anamnesi e un
esame clinico ben condotto.
L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di riconoscere
una lesione acuta da una cronica. E' inoltre di grande aiuto ciò che il paziente ci riferisce
circa le sensazioni di instabilità o cedimento e localizzazione del dolore, che può essere
evocato mediante la digito-pressione su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale
del legamento collaterale mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale
esterno.
Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti crociati,
poichè in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la sede del dolore.
L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un versamento
endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di "gonfiore" denunciata dal
paziente; è quindi importante la ricerca del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere
quasi sempre presente in caso di lesione acuta dei legamenti crociati.
L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la
valutazione dei legamenti crociati sono:
- test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con paziente in
posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale viene valutato il
movimento di dislocazione anteriore della tibia e il "punto d'arresto" confrontandolo
con il ginocchio controlaterale.
- test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente supino; viene
sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al femore per valutare l'integrità
del LCA (cassetto anteriore) e indietro per verificare l'esistenza di una lesione del LCP
(cassetto posteriore). Il test viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in
extrarotazione ed in intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e
antero-laterali.
- tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate per la
diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una sublussazione
anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione in presenza di rottura del
legamento crociato anteriore. Diversi Autori li hanno descritti. Il test di MacIntosh viene
eseguito, a paziente supino, applicando una pressione posterolateralmente e una
sollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato. Se il
test è positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto ("shift") della tibia sul
femore, che indica l'avvenuta riduzione della tibia. Questo test è di difficile esecuzione
nei pazienti acuti per la presenza di contrattura antalgica del paziente.
- test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia a ginocchio esteso che flesso
a 30°, per valutare la presenza di lesione del legamento collaterale mediale (abduzione)
e del legamento collaterale laterale (adduzione).
Anche l'artrocentesi, che va generalmente effettuata in caso di versamento articolare
cospicuo, può aiutare nella diagnosi, in quanto ci permette di differenziare un
versamento ematico (emartro), che è presente nei traumatismi acuti del ginocchio, da
versamenti di altra natura.
In caso di lesioni legamentose l'esame radiografico, pur essendo generalmente negativo,
è indicato in quanto vi può essere avulsione ossea parcellare in corrispondenza
dell'inserzione ossea del legamento (esempio il distacco della spina tibiale in caso di
disinserzione del crociato anteriore). Vi può essere indicazione alle radiografie sotto
stress in varo e in valgo che ci permettono di quantizzare la lassità dei legamenti
collaterali.
Validissimo strumento per la diagnosi delle lesioni legamentose del ginocchio è oggi
rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare data la sua non invasività, la sua
accuratezza, la mancanza di radiazioni ionizzanti e la possibilità di avere immagini in
più piani.
La terapia delle lesioni legamentose acute consiste in un trattamento conservativo
immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (20 -30 ) per 10-15 giorni.
Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali è quello
conservativo con rapida mobilizzazione. La chirurgia del legamento collaterale mediale
può essere intrapresa durante la ricostruzione combinata di una lesione del crociato
anteriore e di una grave lesione del LCM. Le lesioni gravi del collaterale laterale si
associano alla rottura di uno o di entrambi i legamenti crociati per cui generalmente è
richiesto un trattamento chirurgico.
Il trattamento delle lesioni dei crociati è ancora controverso. Un trattamento di tipo
conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento muscolare, è indicato
nei casi di lesioni isolate e non complete dei legamenti crociati in pazienti con un livello
di attività normale e di età media e avanzata.
Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non è in grado o non vuole
modificare il suo stile di vita e in presenza di lesioni capsulo-legamentose combinate è
indicato il trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico della lesione del LCA offre
diverse possibilità di scelta tra le numerose tecniche di ricostruzione con l'utilizzo di
legamenti biologici e artificiali. Allo stato attuale il trapianto biologico autologo è quello
preferito; in particolare si utilizza il 3 centrale del tendine rotuleo prelevato con le
proprie inserzioni ossee cortico-spongiose posizionato con la tecnica a cielo aperto o con
tempo articolare artroscopico.
Il trattamento postoperatorio è volto al recupero di un buon trofismo articolare
mediante un programma di potenziamento sia del quadricipite femorale che degli
ischio-crurali.