PIO ISTITUTO FAMIGLIA “ING. E. SASSI” – GROPELLO CAIROLI (PV)
Da compilarsi a cura del Medico Curante ed allegare alla domanda di ricovero.
QUESTIONARIO MEDICO
Per il ricovero nel reparto………………………………………………………………………..
Del/la Sig./ra……………………………………………..nato/a a.……………………………...
il…………………..residente a…………………………………………………………………..
CONDIZIONI FISICHE E PSICHICHE
Capacita’ visiva…………………………………………………………………………………
Capacita’ uditiva………………………………………………………………………………..
Cuore e sistema circolatorio…………………………………………………………………….
Sistema nervoso…………………………………………………………………………………
Deambulazione………………………………………………………………………………….
Minorazioni fisiche …………………………………………………………………………….
Minorazioni psichiche………………………………………………………………………….
Orientamento nel tempo
O sempre
O non sempre
O mai
Orientamento nello spazio
O sempre
O non sempre
O mai
Degenza a letto:
O permanente
O sovente
O raramente
O mai
Controllo degli sfinteri:
O si
O no
Necessita’ di aiuto esterno per:
- mangiare
O si O no
- alzarsi dal letto
O si O no
- lavarsi
O si O no
- andare a letto
O si O no
- andare toilette
O si O no
- pettinarsi/radersi
O si O no
- ………………….. O si O no
- ………………… O si O no
.
Dieta prescritta…………………………………………………………………………………..
Medicazioni……………………………………………………………………………………..
Per………………………………………………………………………………………………
Altre osservazioni……………………………………………………………………………….
Il/La Sig/ra……………………………………………………non e’ affetto/a da malattie infettive
e/o contagiose.
…………………………..li………………………..
TIMBRO E FIRMA DEL MEDICO CURANTE
…………………………………………………..
Convalida del Medico dell’Ente………………………………………………………………..
Eventuali osservazioni………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Gropello C. li……………………………..
FIRMA DEL MEDICO DELL’ENTE
……………………………………….
