Al Sig. Sindaco
Comune di ………………
Al Comando dei VIGILI Sanitari (Polizia Municipale)
Oggetto: PROPOSTA DI TRATTAMENTO SANITARIO OBBLIGATORIO
Si richiede Trattamento Sanitario Obbligatorio in regime di ricovero ospedaliero per
il Sig. …………………………………………nato a ……………………..…………
il …………………….e residente in via/piazza……………………………………….
Il suddetto presenta uno stato di agitazione psicomotoria ed alterazioni psichiche tali
da richiedere urgente intervento terapeutico.
La proposta di una medicazione immediata o di un trattamento volontario non viene
accettata dal paziente e non ci sono, al momento presente, condizioni o circostanze
che consentano di adottare tempestive ed idonee misure curative extraospedaliere.
…………….., ……………. ora: ……………..
Firma
………………………………………
CONVALIDA
Vista la proposta redatta dal Dr…………………………………….
Visti gli articoli 33, 34 e 35 della legge 833/78
Si convalida il ricovero in regime di trattamento sanitario obbligatorio per il
Sig. ………………………………………
Il Medico che convalida
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