Modello B - Farmacovigilanza

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MODELL0 B
Effetti indesiderati da farmaci
(da compilarsi a cura del cittadino)
1)
2)
3)
4)
Quale reazione indesiderata ha osservato?
Quando?
Quanto è durata?
Quali medicinali stava prendendo?
a)
b)
c)
d)
fiale
supposte
uso locale
per bocca
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
_____________________________
6) Da quanto tempo?
a)
b)
c)
d)
e)
5) Quante volte al di?
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
7) Per quale disturbo?
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
8) Il farmaco le è stato prescritto dal medico?
9) L'aveva già preso in passato?
10) Ha mai avuto la stessa reazione?
11) Con quale medicinale?
12) Chi è il suo medico curante?
(cognome, nome, indirizzo e telefono)
_______________________________________________________________
SI
SI
SI
____________
13) Lo ha informato?
14) Come è stata curata la reazione?
- sospeso il medicinale
- ridotta la dose
- altre (specificare)
SI
NO
SI
SI
____________
NO
NO
15) Adesso la reazione è scomparsa?
SI
NON del tutto
NO
Completamente
Data
USL n.
_____________________
FIRMA
__________________________
_______________________
NO
NO
NO
____________
Indirizzo e n. tel. del paziente
__________________________
_
Osservazioni del medico della USL a cui viene riferito il caso:
FIRMA
___________________________
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