Scompenso Cardiaco

OSSERVATORIO
PER IL
BUON USO
DEL FARMACO
5
Indicazioni per la appropriata
condotta terapeutica dello
Scompenso Cardiaco
Evidenze e Raccomandazioni
In accordo con le indicazioni delle “Linee Guida Europee
per la diagnosi ed il trattamento dell’insufficienza cardiaca
acuta e cronica, 2008”.
Definizione di Scompenso Cardiaco
Lo scompenso cardiaco è una sindrome clinica in cui i pazienti presentano tutte le seguenti caratteristiche:
• Sintomi tipici di scompenso cardiaco (dispnea a riposo o da sforzo, facile affaticabilità, stanchezza, edemi
declivi).
• Segni tipici di scompenso cardiaco (tachicardia, tachipnea, rumori umidi polmonari, versamento pleurico,
turgore giugulare, edemi periferici, epatomegalia).
• Evidenza di anomalie strutturali o funzionali del
cuore a riposo (cardiomegalia, terzo tono, soffi cardiaci, anormalità dei reperti ecocardiografici, aumento
della concentrazione del peptide natriuretico).
Terapia non farmacologica
Autovalutazione ed autocura
L’autovalutazione e l’autocura sono parte non secondaria
di un trattamento ben condotto dello scompenso cardiaco;
possono essere definite come tutto ciò che aiuta a mantenere una stabilità clinica e ad evitare i comportamenti
che possono arrecare pregiudizio, nonché l’individuazione
di sintomi precoci di deterioramento. Di conseguenza è
auspicabile che chi si dedica alla cura di questi pazienti
provveda anche alla educazione, informazione e counseling secondo le seguenti raccomandazioni:
Aderenza al trattamento
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
• Una buona aderenza al trattamento è in grado di ridurre
morbilità e mortalità e di migliorare la qualità della vita;
dai dati della letteratura risulta che solo il 20-60% dei
pazienti con scompenso aderisce alle prescrizioni far-
macologiche e non farmacologiche. Una forte relazione
fra i professionisti del SSN ed i pazienti, con eventuale
supporto sociale, ha dimostrato invece di migliorare
l’aderenza al trattamento; è proficuo che i congiunti
conviventi o i care-giver partecipino al programma educativo e alle decisioni che riguardano il trattamento. I
pazienti dovrebbero avere un’adeguata conoscenza dei
loro trattamenti, specialmente riguardo all’efficacia ed
agli effetti collaterali, e essere ben informati su come i
farmaci devono essere assunti; questo può essere problematico nei pazienti con disturbi cognitivi.
• I pazienti dovrebbero essere informati del fatto che i benefici attesi dalla terapia possono essere non immediati,
che alcuni effetti collaterali potrebbero essere transitori
e che ci potrebbero volere mesi per portare il trattamento
al massimo dosaggio e per valutarne il pieno effetto.
• Interventi per migliorare l’aderenza alle terapie sono raccomandati e dovrebbero essere monitorati.
Riconoscimento dei sintomi
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
• la sintomatologia in corso di deterioramento dello
scompenso può variare notevolmente. I pazienti e/o i
care-giver dovrebbero essere istruiti a riconoscere i sintomi di deterioramento e prendere provvedimenti adeguati come incrementare la dose di diuretico o
contattare il medico di riferimento.
• Il dosaggio flessibile dei diuretici basato sulla sintomatologia e sul bilancio idrico dovrebbe essere raccomandato con limiti predefiniti, dando istruzioni dettagliate ed
educando il paziente.
Monitoraggio del peso
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
• L’aumento rapido di peso è spesso associato a deterioramento dello scompenso cardiaco e ritenzione idrica. I
pazienti dovrebbero essere informati che un peggioramento può essere osservato anche con peso stabile.
• I pazienti dovrebbero pesarsi regolarmente, preferibilmente come routine giornaliera. In caso di improvviso aumento di oltre 2 Kg in 3 giorni si dovrebbe incrementare
la dose di diuretico e allertare il medico. D’altro canto occorre tenere presente il rischio di deplezione del volume
ematico in caso di eccessiva assunzione di diuretici.
Nutrizione
(Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
• Nei pazienti sintomatici è raccomandata la restrizione
di sodio per prevenire la ritenzione idrica.
Introito di liquidi
(Classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza C).
• Nei pazienti con sintomatologia importante dovrebbe essere considerata una restrizione dell’assunzione di liquidi
fino a 1,5-2 litri/die, specialmente in caso di iponatremia.
Una restrizione idrica in pazienti con sintomatologia lieve
o moderata non sembra invece utile.
Alcool
• L’alcool può avere effetto inotropo negativo e può essere associato con un incremento della PA e rischio di
aritmie. L’assunzione di alcolici dovrebbe essere limitata
a 20-30 gr/die (1-2 bicchieri di vino) (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
• Pazienti con miocardiopatia di sospetta origine alcolica
dovrebbero astenersi completamente dall’alcool.
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
Riduzione di peso
• La riduzione di peso negli obesi (BMI > 30Kg/m2) con
scompenso cardiaco dovrebbe essere presa in considerazione per ridurre la progressione della malattia e migliorare lo stato clinico (Classe di raccomandazione IIa,
livello di evidenza C).
• Nei pazienti con scompenso grave la riduzione di peso
non è raccomandata dal momento che riduzione spontanea di peso ed anoressia sono complicanze comuni
della malattia.
Perdita non intenzionale di peso
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
• La malnutrizione è comune nei pazienti severamente
scompensati ed è indice di prognosi scadente; la fisiopatologia della cachessia cardiaca non è del tutto conosciuta, ma un metabolismo alterato, un insufficiente
introito alimentare, la congestione viscerale e meccanismi infiammatori possono essere fattori importanti.
• Il paziente viene definito cachettico se la perdita di peso
durante gli ultimi 6 mesi supera di oltre il 6% il peso stabile precedente in assenza di ritenzione idrica. In tal caso
dovrebbe essere valutato e monitorato lo stato nutrizionale anche con l’intervento di dietologi e nutrizionisti
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
Fumo
(Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
• Il fumo è un noto FDR cardiovascolare, ed il paziente con
scompenso dovrebbe essere invitato a smettere di fumare.
Vaccinazioni
(Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
• La vaccinazione antiinfluenzale e antipneumococcica
dovrebbero essere seriamente considerate nei pazienti
sintomatici.
Attività fisica
• La inattività fisica è comune nei pazienti sintomatici per
scompenso cardiaco e può contribuire alla sua progressione. Una attività fisica regolare, inizialmente
sotto supervisione medica, può migliorare il controllo
autonomico incrementando il tono vagale e riducendo
l’attivazione simpatica; migliorare il tono muscolare, indurre vasodilatazione, ridurre la disfunzione endoteliale
e lo stress ossidativo. Esistono evidenze che dimostrano che un training fisico riduce la mortalità e il numero di ricoveri, oltre a migliorare la tolleranza
all’esercizio fisico e la qualità della vita. Un programma
di riabilitazione cardiologica successivo ad un evento
cardiovascolare o ad una recidiva di scompenso rappresenta un’opzione di trattamento efficace (Classe di
raccomandazione I, livello di evidenza B).
• Il training è raccomandato anche in tutti i pazienti stabili,
indipendentemente dall’eziologia dello scompenso cardiaco, dalla classe NYHA, dalla FE e dai farmaci in uso,
ed è indifferente se praticata in ospedale o a domicilio.
(Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A).
Attività sessuale
(Classe di raccomandazione III, livello di evidenza B).
• Problemi sessuali correlati ai farmaci in uso (betabloccanti
e diuretici in particolare) o fattori psicologici sono comuni
nei pazienti con scompenso cardiaco. Ci sono poche osservazioni in letteratura. È stato riportato un lieve aumento
del rischio di scompenso indotto dall’attività sessuale nei
pazienti in classe NYHA 3° e 4°. Sintomi come cardiopalmo, angina e dispnea raramente si presentano in pazienti che tollerano bene moderati sforzi fisici. Gli inibitori
della fosfodiesterasi non sono raccomandati nei pazienti
con scompenso cardiaco avanzato e sono controindicati
in quelli che assumono nitroderivati.
Gravidanza e contraccezione
• La gravidanza può provocare o aggravare uno scompenso cardiaco per incremento della volemia e della
portata cardiaca e ritenzione di liquidi; inoltre molti dei
farmaci usati per lo scompenso sono controindicati in
gravidanza.
• Il rischio di gravidanza è considerato maggiore del rischio di usare contraccettivi. Su raccomanda alle donne
in età fertile con scompenso l’utilizzo di contraccettivi e
la pianificazione di eventuali gravidanze con il medico
di riferimento.
Viaggi
• Altezze superiori a 1.500 metri e viaggi in ambienti molto
caldi ed umidi dovrebbero essere evitati dai pazienti sintomatici. Di regola però sono preferibili viaggi in aereo
a lunghi viaggi con mezzi di trasporto terrestri.
Disturbi del sonno
• I pazienti sintomatici hanno frequentemente apnee durante il sonno sia di tipo ostruttivo che centrale; questa
condizione è associata con incremento di morbilità e
mortalità.
• La perdita di peso in persone obese o in forte sovrappeso
dovrebbe essere la prima opzione in caso di apnee
ostruttive (Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C).
• La CPAP dovrebbe essere presa in considerazione negli
altri casi di documentate apnee ostruttive (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
Depressione e disturbi dell’umore
• La prevalenza di depressione clinicamente significativa
è stata rilevata in più del 20% dei casi, ed è associata
ad aumentata morbilità e mortalità. Ci sono limitate evidenze riguardo alla opportunità di fare screening e terapia antidepressiva in questi pazienti, comunque tali
provvedimenti dovrebbero essere presi in considerazione nei pazienti con sintomatologia suggestiva in tal
senso (Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza C).
Prognosi
• Sebbene problematico da discutere è importante che il
paziente conosca i fattori prognostici più rilevanti. Il riconoscimento dell’impatto del trattamento sulla prognosi
può motivare i pazienti ad aderire alle raccomandazioni
terapeutiche. Una discussione aperta con i familiari può
aiutare nel prendere decisioni realistiche ed informate riguardanti sia la terapia che progetti futuri.
Terapia farmacologica
Classificazione della gravità dello scompenso
Esistono due classificazioni di gravità dello scompenso
cardiaco: in base alle alterazioni strutturali (ACC/AHA) o in
base ai sintomi correlati alla classe funzionale (NYHA).
Stadi dello scompenso cardiaco ACC/AHA
Classe funzionale NYHA
Stadiazione basata sulla struttura e sul danno miocardico
Gravità basata sui sintomi esull’attività fisica
Stadio A
Alto rischio di sviluppare scompenso cardiaco.
Assenza di anomalia strutturale o funzionale;
nessun segno o sintomo.
Classe I
Nessuna limitazione all’attività fsica.
L’attività fisica usuale non causa affaticamento,
palpitazioni o dispnea.
Stadio B
Sviluppo di cardiopati strutturale fortemente
associata alla comparsa di scompenso cardiaco,
ma in assenza di segni e sintomi.
Classe II
Lieve limitazione dell’attività fisica.
Asintomatico a riposo, ma l’attività fisica ordinaria
determina affaticabiltà, palpitazioni o dispnea.
Stadio C
Scompenso cardiaoc sintomatico associato
alla sottostante cardiopatia strutturale.
Classe III
Marcata limitazione dell’attività fisica.
Asintomatico a riposo, ma le più piccole attività ordinarie
comportano affaticamento, palpitazioni o dispnea.
Stadio D
Cardiopatia strutturale grave ed importanti
sintomi di scompenso cardiaco a riposo
nonostante terapia medica massimale.
Classe IV
Incapacità di svolgere qualsiasi attività fisica senza disagio.
Sintomi a riposo.
Qualsiasi attività fisica intrapresa aumenta il disagio.
Algoritmo terapeutico
È possibile delineare un approccio a “step” per la terapia
farmacologica dello scompenso:
Step 1
I pazienti sintomatici per scompenso cardiaco e con frazione di eiezione ridotta devono essere trattati con diuretici
e ace-inibitori o sartani (il sartano in questa fase è un farmaco di seconda scelta da impiegarsi solo in caso di effetti
indesiderati dell’Ace-inibitore); la dose di Ace-inibitore
deve essere aggiustata in modo da raggiungere la massima dose consigliata o tollerata dal paziente. È previsto
anche l’utilizzo del beta-bloccante, di cui a sua volta va titolata la dose fino alla raccomandata o alla massima tollerata.
Step 2
Persistendo i sintomi è prevista l’introduzione in terapia di
un antialdosteronico o di un sartano (in questa fase il sartano è usato in aggiunta all’Ace inibitore già impiegato). Va
tenuto presente che è sconsigliata la terapia contemporanea con Antialdosteronico e Sartano.
Step 3
Se nonostante tutto il paziente ha sintomi che limitano le
sue quotidiane attività esistono due possibili approcci:
• se il suo QRS all’ECG è maggiore di 120 msec, è indicata la terapia di resincronizzazione;
• se il QRS è inferiore a 120 msec, può essere aggiunta
alla terapia digossina, idralazina/nitrato.
Infine possono essere presi in considerazione il trapianto
cardiaco o l’impianto di sistemi di assistenza ventricolare.
Ricerca di co-morbilità
e fattori precipitanti
Anemia
Malattie polmonari
Insufficienza renale
Distiroidismo
Diabete
Scompenso cardiaco sintomatico
+
frazione di eiezione ridotta
Cardiovascolari
Ischemia/CAD
Ipertensione
Valvulopatie
Disfunzione diastolica
Fibrillazione atriale
Aritmie ventricolari
Bradicardia
Diuretici + ACEI (o ARB)
Beta-bloccante
Titolati fino alla stabilità clinica
Persistenza di segni e sintomi
NO
SI
Aggiungere aldosterone o ARB
Sintomi persistenti?
NO
SI
LVEF<35%
QRF>120ms
SI
Considera:
CRT-P o CRT-D
NO
Considera:
digossina,
idralazina/nitrato,
LVAD, trapianto
SI
Considera:
ICD
NO
Non indicati
ulteriori
trattamenti
Indicazioni, controindicazioni ed effetti
collaterali delle principali classi di farmaci
Inibitori dell’enzima di conversione
dell’angiotensina
Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Captopril, Enalapril, Ramipril, Lisinopril, Trandolapril.
Gli Ace-inibitori sono indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco sintomatico (indipendentemente dai sintomi nei trial sulla re-sincronizzazione) e frazione di
eiezione ≤ 40%.
Migliorano la funzione del ventricolo sinistro, la sensazione
di benessere dei pazienti e ne aumentano la sopravvivenza.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A.
Modalità di utilizzo
Aumento della dose ogni 2-4 settimane. L’aumento non
deve essere applicato in caso di aggravamento della funzione renale o di incremento della creatininemia. Controllare la funzione renale alla prima e alla quarta settimana.
Raggiunta la dose di mantenimento controllare la funzione
renale e gli elettroliti a 1, 3 e 6 mesi e successivamente
ogni 6 mesi.
Controindicazioni:
• Storia di angioedema
• Stenosi bilaterale delle arterie renali
• Kaliemia > 5.0 mmol/L
• Creatininemia > 2,5 mg/dL
Potenziali effetti indesiderati
• Peggioramento della funzione renale.
Un aumento della creatininemia fino al 50% del valore
basale e comunque non superiore ai 3 mg/dL è accettabile. Per aumenti della creatininemia fra 3 e 3,5 mg/dL
è consigliato dimezzare la dose di ace-inibitore. Valori
di creatininemia superiori a 3,5 mg/dL devono indurre a
sospendere l’ace-inibitore monitorando la funzione renale.
• Iperkaliemia
Sospendere eventuale terapia suppletiva di potassio e
diuretici risparmiatori di potassio. Per Kaliemia superiore
a 5,5 mmol/L, dimezzare la dose di ace-inibitore; per valori superiori a 6 mmol/L, sospendere l’ace-inibitore
• Ipotensione sintomatica
Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare
di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L’ipotensione asintomatica non deve essere trattata.
• Tosse
Sostituire l’ace-inibitore con l’inibitore per il recettore
dell’angiotensina.
NYHA II-IV) e frazione di eiezione ≤ 40%. Il β-bloccante è
indicato anche in pazienti asintomatici con lieve disfunzione sistolica del ventricolo sinistro dopo infarto miocardico. Iniziando la terapia il paziente deve essere
clinicamente stabile (non devono quindi essere state rilevate di recente variazioni nel dosaggio dei diuretici).
Migliorano la funzione del ventricolo sinistro e la sensazione di benessere dei pazienti, aumentano la sopravvivenza e riducono le ospedalizzazioni per scompenso
cardiaco.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A.
Modalità di utilizzo
Aumento della dose ogni 2-4 settimane fino ad arrivare alla
dose ottimale di ciascun farmaco o alla massima tollerata.
L’aumento non deve essere applciato se compaiono segni
di aggravamento dello scompenso cardiaco o se la frequenza sinusale è < 50 bpm.
Controindicazioni
• Asma (la sola diagnosi di BPCO non è un motivo di
esclusione).
• Blocco atrioventricolare di II o III grado (in assenza di
stimolazione definitiva con pace maker) o bradicardia
sinusale (< 50 bpm).
Potenziali effetti indesiderati
• Ipotensione sintomatica
Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare
di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L’ipotensione asintomatica non deve essere trattata.
• Peggioramento dello scompenso cardiaco
Aumentare la dose del diuretico e, se possibile, non sospendere il β-bloccante, ma eventualmente ridurne la
dose.
• Spiccata bradicardia
Sospendere l’eventuale somministrazione contemporanea di digitale; ridurre la dose o sospendere il β-bloccante.
Antialdosteronici
Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Spironolattone, Eplerenone (non in commercio in Italia).
Aggiungere un antagonista dell’aldosterone a bassa dose
in tutti i pazienti con FE ≤35%, fortemente sintomatici per
scompenso cardiaco (classe NYHA III-IV) in assenza di
iperkaliemia e di significativa insufficienza renale.
Gli antagonisti dell’aldosterone riducono i ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco ed aumentano la sopravvivenza, quando prescritti a pazienti già in terapia ottimale
con β-bloccanti e ace-inibitori/sartanici, ma non ace-inibitori e sartanici.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B.
Beta-Bloccanti
Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: bisoprololo, carvedilolo,
metoprololo succinato, nebivololo
I Beta-bloccanti sono indicati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco anche lievemente sintomatico (classe
Modalità di utilizzo
Partire con una dose iniziale di spironolattone di 25 mg;
controllare funzione renale ed elettroliti a 1 e 4 settimane.
Aumentare la dose a 50 mg dopo 4 – 8 settimane dall’inizio
e controllare di nuovo funzione renale ed elettroliti a 1 e 4
settimane. Tali parametri devono essere rivalutati a 1, 2, 3
e 6 mesi dopo aver raggiunto la dose ottimale ed ogni 6
mesi.
Controindicazioni
• Kaliemia > 5 mmol/L.
• Creatininemia > 2,5 mg/dL.
• Contemporanea somministrazione di diuretici risparmiatori di potassio o terapia suppletiva di potassio.
• Somministrazione contemporanea di ace-inibitori e sartanici.
Potenziali effetti indesiderati
• Peggioramento della funzione renale
Un aumento della creatininemia superiore a 2,5 mg/dL
richiede di ridurre a dose di spironolattone (es. 25 mg a
giorni alterni). Per aumenti della creatininemia superiori
a 3,5 mg/dL, è consigliato sospendere lo spironolattone
monitorando la funzione renale.
• Iperkaliemia
Se Kaliemia > 5,5 mmol/L, dimezzare la dose di spironolattone (es. 25 mg a giorni alterni); per valori superiori
a 6 mmol/L, sospendere spironolattone e monitorare la
kaliemia.
• Ginecomastia dolente
Sospendere lo spironolattone.
Inibitori dei recettori per l’angiotensina
(ARBs)
Esistono evidenze per il trattamento dello scompenso cardiaco per le seguenti molecole: Candesartan, Valsartan
sono raccomandati sia nei pazienti che non tollerano l’aceinibitore, sia in pazienti con scompenso cardiaco FE ≤
40%, che siano sintomatici (classe NYHA II-IV) nonostante
un trattamento ottimale con ace-inibitori e β-bloccanti, a
meno che non stiano già assumendo antagonisti dell’aldosterone.
Losartan (non contemplato nelle linee guida europee) ha
indicazione nelle linee guida americane (come pure irbesartan, telmisartan, olmesartan) nel trattamento dello
scompenso cardiaco solo come alternativa all’ace-inibitore in presenza di effetti indesiderati. Lo studio “Elite” attesta la miglior tollerabilità di losartan rispetto a captopril
nello scompenso cardiaco. Il successivo “Elite II” documenta la non superiorità in termini di riduzione della mortalità di losartan rispetto a captopril in pazienti anziani con
scompenso cardiaco. Da questo studio scaturisce indicazione a losartan nei pazienti anziani (≥ 60 anni) con scompenso cardiaco e ridotta frazione di eiezione (FE < 40%),
che non tollerano l’ace-inibitore. Lo studio HEAAL dimostra invece che dosi alte (150 mg) di losartan siano superiori a dosi basse (50 mg).
Il trattamento con sartani migliora la funzione ventricolare
sinistra, lo stato di benessere dei pazienti e riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A.
Il trattamento riduce la mortalità per cause cardiovascolari.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B.
Un sartanico è raccomandato come alternativa nei pazienti
con scompenso da moderato a grave (classe NYHA II-IV)
ed intolleranti agli ace-inibitori. In questi pazienti il sartanico riduce la mortalità cardiovascolare e le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B.
Modalità di utilizzo
Iniziare con una bassa dose di sartanico e controllare funzione renale ed elettroliti dopo una settimana. La dose può
essere aumentata dopo 2-4 settimane, a meno che non ci
sia stato un aggravamento di una insufficienza renale preesistente o sia aumentata la kaliemia. Controllare nuovamente tali parametri laboratoristici dopo 1-4 settimane
dall’aumento della dose. Dopo aver raggiunto la dose raccomandata o la massima tollerata, controllare funzione renale ed elettroliti a 1, 3 e 6 e successivamente ogni 6 mesi.
Controindicazioni
• Stenosi bilaterale delle arterie renali.
• Kaliemia > 5.0 mmol/L.
• Creatininemia > 2,5 mg/dL.
• Contemporaneo trattamento con ace-inibitori e anti-aldosteronici.
• Un sartanico dovrebbe essere somministrato a pazienti
con adeguata funzione renale e normale kaliemia; è fortemente raccomandato un monitoraggio della funzione
renale e degli elettroliti, soprattutto se in combinazione
con un ace-inibitore.
Potenziali effetti indesiderati
• Peggioramento della funzione renale
Un aumento della creatininemia fino al 50% del valore
basale e comunque non superiore ai 3 mg/dL è accettabile. Per aumenti della creatinine mia fra 3 e 3,5
mg/dL, è consigliato dimezzare la dose di sartanico. Valori di creatininemia superiori a 3,5 mg/dL devono indurre a sospendere il sartanico monitorando la funzione
renale.
• Iperkaliemia
Sospendere eventuale terapia suppletiva di potassio e
diuretici risparmiatori di potassio. Per Kaliemia superiore
a 5,5 mmol/L, dimezzare la dose disartanico; per valori
superiori a 6 mmol/L, sospendere il sartanico.
• Ipotensione sintomatica
Generalmente migliora con il tempo. Si può considerare
di ridurre la posologia di altri agenti ipotensivanti. L’ipotensione asintomatica non deve essere trattata.
Dosaggio dei farmaci comunemente usati nello scompenso cardiaco
Dose iniziale (mg)
Dose da raggiungere (mg)
ACEI
Captopril
6,25
t.i.d.
50-100
t.i.d.
Enalapril
2,5
b.i.d.
10-20
b.i.d.
Lisinopril
2,5-5
o.d.
20-35
o.d.
Ramipril
2,5-5
o.d.
5
b.i.d.
Trandolapril
0,4
o.d.
5
b.i.d.
Candesartan
4o8
o.d.
32
o.d.
Valsartan
40
b.i.d.
160
b.i.d.
Losartan
12,5-50
o.d.
50-100
o.d.
Eplerenone
25
o.d.
50
o.d.
Spironolattone
25
o.d.
25-50
o.d.
Bisoprololo
1,25
o.d.
10
o.d.
Carvedilolo
3,125
b.i.d.
25-50
b.i.d.
Metoprololo succinato
12,5-25
o.d.
200
o.d.
Nebivololo
1.25
o.d.
10
o.d.
ARB
Antagonisti dell’aldosterone
Β bloccanti
Idralazina ed isosorbide dinitrato (H-ISDN)
In caso di intolleranza sia agli ace-inibitori che ai sartanici
la combinazione idralazina-isosorbide dinitrato è una alternativa nei pazienti sintomatici con FE ≤ 40%. Inoltre può
essere considerata come una ulteriore opzione terapeutica
nei pazienti ancora sintomatici nonostante il trattamento
con β-bloccanti, ace-inibitori e sartanici o anti-aldosteronici. In questi pazienti l’associazione idralazina-isosorbide
dinitrato può ridurre la mortalità.
Riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B.
Migliora la funzione ventricolare sinistra e la capacità di
esercizio.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza A.
Modalità di utilizzo
La dose di partenza è idralazina 37,5 mg e isosorbide dinistrato 20 mg t.i.d. L’aumento della dose deve avvenire
dopo 2-4 settimane, ma non in caso di di ipotensione asintomatica. La dose da raggiungere è idralazina 75 mg ed
isosorbide dinitrato 40 mg t.i.d. o la massima tollerata.
Controindicazioni
• Ipotensione sintomatica
• Lupus eritematoso sistemico
• Insufficienza renale grave (può richiedere riduzione della
dose)
Potenziali effetti avversi
• Ipotensione sintomatica. Spesso migliora con il
tempo; eventualmente ridurre la dose di altri agenti ipotensivanti. L’ipotensione asintomatica non necessita di
trattamento.
• Artralgie/dolori muscolari, dolore o edema delle articolazioni, pericardite/pleurite, eruzioni cutanee, febbre.
Considerando che il farmaco può indurre una sindrome
simile al lupus, dosare gli ANA e sospendere il farmaco.
Digossina
In pazienti con scompenso cardiaco sintomatico e fibrillazione atriale, può esser usata per ridurre la frequenza ventricolare media dell’aritmia (FVM > 80 bpm a riposo e >
110-120 bpm in attività). In pazienti con fibrillazione atriale
e FE ≤ 40% può essere usata per il controllo della frequenza ventricolare media in associazione o anche prima
dei β-bloccanti.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C.
In pazienti in ritmo sinusale con scompenso cardiaco sintomatico (classe NYHA II-IV) e FE ≤ 40%, la digossina (associata agli ace-inibitori e/o sartanici e β-bloccanti)
migliora la funzione ventricolare e la sensazione di benessere dei pazienti, riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco, ma non incide sulla sopravvivenza.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B.
Modalità di utilizzzo
Non è necessaria una dose di carico. Nel paziente adulto
con normale funzione renale la dose standard è di 0,25 mg
die; negli anziani ed in coloro affetti da insufficienza renale
viene utilizzata una dose di 0,125 mg o di 0,0625 mg o.d.
La concentrazione ematica del farmaco deve essere dosata dopo circa 10 giorni.
Controindicazioni
• Blocco atrio-ventricolare di II e III grado (in assenza di
stimolazione permanente con pace maker).
• Sindromi da pre-eccitazione.
• Precedente evidenza di intolleranza alla digossina.
Potenziali effetti avversi
• Blocco seno-atriale o atrio-ventricolare.
• Aritmie atriali o ventricolari, specialmente in presenza
di ipokaliemia.
• Segni di tossicità sono: confusione, nausea, anoressia
e disturbi della visione dei colori.
Diuretici
Raccomandati in tutti i pazienti con scompenso cardiaco
e segni o sintomi di congestione.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza B.
Durante le fasi di scompenso acuto, il primo tentativo è
aumentare il dosaggio della terapia diuretica abitualmente
assunta dal paziente. Se questa azione non è efficace, può
essere utile contattare lo specialista per concordare altre
strategie di intervento.
La combinazione idralazina-isosorbide dinitrato è una alternativa nei pazienti sintomatici con FE ≤ 40% in caso di
intolleranza sia agli ace-inibitori che ai sartanici. Inoltre può
essere considerata come una ulteriore opzione terapeutica
nei pazienti ancora sintomatici nonostante il trattamento
con β-bloccanti, ace-inibitori e sartanici o anti-aldosteronici. In questi pazienti l’associazione idralazina-isosorbide
dinitrato può ridurre la mortalità.
Riduce le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B.
Migliora la funzione ventricolare sinistra e la capacità di
esercizio.
Classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza A.
Modalità di utilizzo
La dose di partenza è idralazina 37,5 mg e isosorbide dinistrato 20 mg t.i.d. L’aumento della dose deve avvenire
dopo 2-4 settimane, ma non in caso di di ipotensione asintomatica. La dose da raggiungere è idralazina 75 mg ed
isosorbide dinitrato 40 mg t.i.d. o la massima tollerata.
Controindicazioni
• Ipotensione sintomatica
• Lupus eritematoso sistemico
• Insufficienza renale grave (può richiedere riduzione della
dose).
Potenziali effetti avversi
• Ipotensione sintomatica.
Spesso migliora con il tempo; eventualmente ridurre la
dose di altri agenti ipotensivanti. L’ipotensione asintomatica non necessita di trattamento.
• Artralgie/dolori muscolari, dolore o edema delle articolazioni, pericardite/pleurite, eruzioni cutanee,
febbre. Considerando che il farmaco può indurre una
sindrome simile al lupus, dosare gli ANA e sospendere
il farmaco.
Considerazioni pratiche nel trattamento dello scompenso cardiaco con diuretici dell’ansa
Problemi
Azioni suggerite
Ipokaliemia/ipomagnesemia
Aumentare il dosaggio di ACEI/ARB
Aggiungere antagonisti dell’aldosterone
Somministrare potassio
Somministrare magnesio
Iponatriemia
Restrizione dei fluidi
Eliminare diuretici tiazidici o sostituire con diuretici dell’ansa, se possibile
Ridurre o sospendere i diuretici dell’ansa, se possibile
Considerare gli antagonisti di adiuretina/vasopressione, es tolvaptan, se disponibile
Supporto inotropo e.v.
Considerare ultrafiltrazione
Iperuricemia/gotta
Considerare allopurinolo
Per alleviare il dolore della gotta sintomatica usare la colchicina
Evitare FANS
Ipovolemia/disidratazione
Determinare la volemia
Considerare la riduzione del dosaggio dei diuretici
Insufficiente risposta
al diuretico o diuretico-resistenza
Controllare la compliance e l’assunzione di liquidi
Aumentare la dose del diuretico
Sostituire la furosemide con la bumetanide o la torasemide
Aggiungere gli antagonisti dell’aldosterone
Associare diuretici dell’ansa e tiazidici/metolazone
Dare i diuretici dell’ansa in due somministrazioni giornaliere o a stomaco vuoto
Considerare infusione di diuretici dell’ansa e.v. per breve tempo
Insufficienza renale
Cercare eventuale ipovolemia/disidratazione
(aumento importante dell’azotemia Escludere l’utilizzo di sostenza nefrotossiche, come i FANS d il trimetoprim
e/o della creatininemia)
Sospendere gli antagonisti dell’aldosterone
Se somministrati contemporaneamente diuretici dell’ansa e tiazidici, sospendere questi ultimi
Ridurre il dosaggio di ACEI/ARB
Considerare l’ultrafiltrazione
Dosaggio dei diuretici in pazienti con scompenso cardiaco
Diuretici
Dose iniziale (mg)
Dose giornaliera usuale (mg)
Diuretici dell’ansa
Furosemide
Bumetanide
Torasemide
20-40
0.5-1.0
5-10
40-240
1-5
10-20
Tiazidici
Bendroflumetiazide
Idroclorotiazide
Metolazone
Indapamide
2.5
25
2.5
2.5
2.5-10
12.5-100
2.5-10
2.5-5
Diuretici risparmiatori di potassio
Spironolattone/eplerenone
Amiloride
Triamterene
+ACEI/ARB
12.5-25
2.5
25
-ACEI/ARB
50
5
50
+ACEI/ARB
50
20
100
-ACEI/ARB
100-200
40
200
Anticoagulanti (antagonisti della vitamina K)
Inibitori del HMG CoA reduttasi (statine)
Raccomandati in pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale parossistica, persistente o permanente
in assenza di controindicazioni alla terapia anti-coagulante. La dose regolata sull’INR riduce il rischio di complicanze tromboemboliche, compreso lo stroke.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza A.
La terapia anticoagulante è anche raccomandata in pazienti con trombi intracardici o evidenza di embolismo sistemico.
Classe di raccomandazione I, livello di evidenza C.
Negli anziani con scompenso cardiaco cronico sintomatico e disfunzione sistolica dovuta a cardiopatia ischemica,
il trattamento con statine può ridurre le ospedalizzazioni
per cause cardiovascolari.
Classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza B.
Non ci sono evidenze per l’uso delle statine nello scompenso cardiaco ad eziologia non ischemica.
Antiaggraganti
Gli antiaggreganti non hanno la stessa efficacia del warfarin nel ridurre il rischio di tromboembolismo nei pazienti
con fibrillazione atriale.
Non ci sono evidenze che gli antiaggreganti riducano il rischio aterosclerotico in pazienti con scompenso cardiaco.
Lo studio LIFE dimostra che nei pazienti con scompenso
cardiaco con FC > 70 nonostante un dosaggio pieno di
betabloccante, o con controindicazione al betabloccante,
l’utilizzo di ivabradina, in aggiunta alla terapia medica ottimale suggerita dalle linee guida, riduce la morte e le riospedalizzazioni per scompenso cardiaco del 18% a 30
mesi.
Legenda: significato delle “classi di raccomandazione” e
dei “livelli di evidenza”.
Classe di raccomandazione
Definizione
Classe I
Evidenza/generale accordo che un determinato trattamento
o procedura è benefico, utile ed efficace
Classe II
Evidenze contrastanti e/o divergenze di opinione sull’utilità/efficacia
di un determinato trattamento o procedura
Classe IIa
Il peso dell’evidenza/opinione è a favore dell’utilità/efficacia
Classe IIb
Utilità /efficacia è meno ben stabilita da evidenza/opinione
Classe III
Evidenza o accordo generale che un determinato trattamento
o procedura non è utile/efficace ed in alcuni casi può essere dannoso
Livelli di evidenza
Livello di evidenza A
Dati derivanti da molteplici trial clinici randomizzati o metanalisi
Livello di evidenza B
Dati derivanti da un singolo trial clinico randomizzato o da ampi studi non randomizzati
Livello di evidenza C
Consenso di opinione degli esperti e/o piccoli studi, studi retrospettivi, registri