SI NO - Unimol

SENSIBILITA’ AI METALLI
DIPARTIMENTO DI ORTOPEDIA DELL’
DELL’UNIVERSITÀ
UNIVERSITÀ DI FIRENZE
Direttore : Prof. Massimo Innocenti
Normalmente l’organismo reagisce all’impianto sviluppando una risposta
infiammatoria seguita da un processo di riparazione, con richiamo di elementi
cellulari (fibroblasti, cellule endoteliali, linfociti, precursori degli osteoblasti) che
danno luogo a un processo di differenziazione e provvedono alla produzione
di matrice extracellulare che va a popolare gli spazi fra osso e impianto
Osteointegrazione
all’interfaccia
Stabilizzazione a
livello periprotesico
Le reazioni cellulari sono mediate da diverse popolazioni di citochine
L’impianto nel corpo umano di materiale metallico, specie se caratterizzato
da superfici che si articolano fra loro, può determinare due tipi di problemi:
rilascio di ioni metallici che possono causare fenomeni di tossicità locali o sistemiche
(vedi il problema del cobalto nelle protesi di anca metallo-metallo)
reazione infiammatoria anomala per ipersensibilità individuale, con richiamo di
popolazioni cellulari nello spazio periprotesico e comparsa di attività enzimatiche in grado
di innescare processi di riassorbimento osseo, di tipo torpido che determinano la protesi
dolorosa o di tipo florido in grado di produrre una osteolisi fino ad una mobilizzazione
dell’impianto
Tutti i metalli a contatto con i sistemi biologici vanno incontro a corrosione
in un processo elettrochimico che determina formazione di ioni capaci
di attivare il sistema immunitario formando complessi con proteine endogene.
Abitualmente : Nickel,
Cobalto, Cromo
Eccezionalmente :
Tantalio, Titanio e Vanadio
(Cemento ? )
Reattivit
Reattivitàà crociata fra Nickel e Cobalto
Iperreattivit
à = paziente allergico
Iperreattività
Tipo I
Ipersensibilità
Ipersensibilità
Immediata
o Anafilassi
Tipo II
Ipersensibilità
Ipersensibilità
mediata da
anticorpi
citotossici
mediate
da
anticorpi
Tipo III
Ipersensibilità
Ipersensibilità
mediata da
ImmunoImmunocomplessi
Tipo IV
Ipersensibilità
Ipersensibilità
ritardata
o cellulocellulomediata
mediata
da
cellule T
Reattività ai metalli
- reazione di ipersensibilità ritardata (di tipo IV),
- si verifica a distanza di 24-72 ore dal contatto con l'antigene
- mediata da linfociti T
Riconoscimento dell’antigene
Produzione di citochine
citochine
Richiamo di macrofagi
Produzione di altre citochine
... il metallo da solo non è un antigene...
... viene riconosciuto come tale
perché è in grado di adsorbire
superficialmente
proteine che derivano dal siero
(immunoglobuline,
frammenti del complemento attivato)
che mediano la fase di adesione e di
attivazione dei macrofagi
Particella coperta da proteine del siero
Vacuolo di
fagocitosi
Particella
coperta
da proteine
del siero
Recettori
degli
anticorpi
Protesi primaria : prevenzione dell’insucesso nel paziente allergico
diagnosi di allergia ai metalli
anamnesi
test di laboratorio
provvedimenti adeguati ad evitare l’insuccesso
protesi dolorosa / osteolisi
protesi priva del metallo allergizzante (Nickel)
Revisione : interpretazione del fallimento
direttamente collegato all’allergia
(l’allergia ha determinato il fallimento)
relazione inversa
l’insuccesso, di altra natura, ha determinato o accentuato la
liberazione di ioni che hanno sensibilizzato il soggetto
Scegliere un impianto di revisione che eviti o limiti gli effetti di una
eventuale sensibilizzazione e delle sue conseguenze
“ Dilemma “
Il paziente allergico lo era prima dell’impianto e ciò ha
determinato il fallimento
Il paziente si è sensibilizzato a causa dell’applicazione
della protesi
Vi sono evidenze recentemente sempre più convincenti che alcuni soggetti
possano presentare problemi fin al vero insuccesso a causa di una reazione
allergica legata alla ipersensibilità verso i metalli impiantati
Protesi dolorosa
Laskin
Osteolisi
Hallab
Dolore non interpretabile :
Dovremmo escludere l’ infezione
SCINTIGRAFIA
valore predittivo negativo: 51%
valore predittivo positivo: 95%
Scher 2000
AGOASPIRATO
AGOASPIRATO
valore predittivo negativo : 54%
valore predittivo positivo: 96%
Barrack
Barrack 1997
1997
Journ
JournofofArthropl,
Arthropl,2009
2009
Osteolisi
à
Osteolisi da
da ipersensibilit
ipersensibilità
ruolo
’ipersensibilità nella
ruolo dell
dell’ipersensibilità
nella perdita
perdita
della
à dell
’impianto
della stabilit
stabilità
dell’impianto
è lalaproduzione
resente negli
bench
benchè
produzionedididetriti
detritisia
siauniversalmente
universalmenteeeinevitabilmente
inevitabilmenteppresente
negli
impianti
osteolisi può
impiantiprotesici,
protesici,l’l’osteolisi
puòmanifestarsi
manifestarsiininmaniera
manieradiseguale
disegualeininpazienti
pazientiche
che
dimostrano
dimostranoun
untasso
tassodidiusura
usurasovrapponibile
sovrapponibile
ESISTONO
À DI
ESISTONODIVERSE
DIVERSESPIEGAZIONI
SPIEGAZIONIPER
PERQUESTA
QUESTAVARIABILIT
VARIABILITÀ
DI
COMPORTAMENTO
COMPORTAMENTO
metabolismo
’osso
metabolismodell
dell’osso
fissazione
’impianto
fissazioneeeallineamento
allineamentodell
dell’impianto
modalit
à della
modalità
dellamigrazioni
migrazionidei
deidetriti
detriti
background
à immunologica
backgroundgenetico
geneticodel
delpaziente,
paziente,compresa
compresalalasua
suareattivit
reattività
immunologica
Elevata
à metallo
-specifica dei
Elevatareattivit
reattività
metallo-specifica
deilinfociti
linfocitièècostantemente
costantementedimostrabile
dimostrabileinin
pazienti
steolisi (Hallab,
pazienticon
conosteolisi
osteolisirispetto
rispettoaapazienti
pazientisenza
senzaoocon
conmodesta
modestaoosteolisi
(Hallab,
2005)
2005)
Esistono
Esistonoiipazienti
pazientiallergici
allergici??
Quanti
Quantisono
sono??
Come
Comesisiriconoscono
riconoscono ??
Quali
allergia ??
Qualiconseguenze
conseguenzeha
hal’l’allergia
quali
qualisoluzioni
soluzioni
Quali
Qualiimpianti
impiantiusare
usarenei
neipazienti
pazientiallergici
allergici??
Quali
Qualirapporti
rapportiesistono
esistonofra
frasensibilizzazione
sensibilizzazioneeerevisioni
revisioni??
ESISTONO I PAZIENTI ALLERGICI ?
Dati
Dati di
di letteratura
letteratura
Esperienze
Esperienze personali
personali
’s testimony
Patient
Patient’s
testimony (Internet)
(Internet)
Internet
Internet
Patient
’s testimony
Patient’s
testimony –– Edna
Edna Apostol
Apostol
Seventy
Seventy six
six year-old
year-old Edna
Edna Apostol
Apostol found
found out
out the
the hard
hard way
way that
that five
five decades
decades of
of
working
in
a
hospital
radiology
department-25
years
as
an
X-ray
technician
not
working in a hospital radiology department-25 years as an X-ray technician - not only
only
got
got her
her aa nice
nice retirement
retirement package,
package, but
but also
also caused
caused aa lot
lot of
of wear
wear and
and tear
tear on
on her
her
body.
body.
"Fifty
"Fifty years
years of
of working
working in
in aa hospital,
hospital, being
being on
on my
my feet
feet all
all day
day long,
long, led
led to
to stiffness
stiffness in
in
both
both of
of my
my knees,"
knees," Apostol
Apostol said.
said. "My
"My job
job involved
involved aa lot
lot of
of walking,
walking, lifting
lifting and
and standing.
standing.
II was
was in
in so
so much
much pain."
pain."
Apostol
Apostol received
received aa cobalt
cobalt chrome
chrome prosthesis;
prosthesis; the
the end
end result,
result, unfortunately,
unfortunately, was
was disastrous.
disastrous. The
The problems
problems started
started with
with
pain
and
irritation
in
Apostol’s
knee.
pain and irritation in Apostol’s knee.
"I"I was
was in
in and
and out
out of
of the
the emergency
emergency room
room with
with hives
hives and
and breathing
breathing problems,"
problems," Apostol
Apostol remembers.
remembers. "I"I couldn’t
couldn’t talk…it
talk…it
was
was very
very severe
severe
Apostol’s
Apostol’s doctor
doctor performed
performed aa needle
needle biopsy
biopsy of
of the
the synovial
synovial fluid
fluid to
to rule
rule out
out any
any infection.
infection. Then
Then metal
metal disks
disks were
were
applied
to
Apostol’s
skin
to
test
for
any
allergies.
While
Apostol
had
no
reaction
to
the
titanium
disk,
she
had
applied to Apostol’s skin to test for any allergies. While Apostol had no reaction to the titanium disk, she had aa dramatic
dramatic
reaction
reaction to
to the
the disk
disk which
which contained
contained cobalt
cobalt chrome
chrome and
and nickel.
nickel.
Apostol
Apostol says.
says. "I"I have
have idiopathic
idiopathic allergies,
allergies, which
which means
means itit takes
takes awhile
awhile for
for my
my body
body to
to react.
react. After
After the
the first
first exposure
exposure to
to
cobalt
cobalt chrome,
chrome, nothing
nothing happened.
happened. But
But after
after joint
joint replacements,
replacements, II had
had developed
developed antibodies
antibodies that
that II had
had reached
reached the
the limit
limit
and
and my
my immune
immune system
system began
began to
to fight."
fight." "My
"My illness
illness was
was purely
purely an
an allergic
allergic reaction,"
reaction,"
Esperienze personali
PAZ C - IL1B
US
CrCl3 0,01mM
NiCl5 0,01mM
Ni 0,1mM
Ni 0,01mM
Co 0,1mM
U
0, S
0
C
1m
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N 0,0 M
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0, M
01
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i0
N ,1m
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C 1m
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0 M
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o
0, M
01
Ti mM
0
M ,1 m
o
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M ,1
m
o
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01
m
M
PH
A
Co 0,01mM
C
rC
l3
pg/ml
Cr 0,01mM
35
30
25
20
15
10
5
0
STIMOLI
Ti 0,1mM
Mo 0,1mM
Mo 0,01mM
PHA
EVIDENCE BASED MEDICINE
La sensibilizzazione agli impianti ortopedici è da tempo
oggetto di numerosi studi clinici
La traumatologia ha offerto un modello semplificato per valutare
la sensibilizzazione ai metalli
TRAUMATOLOGIA
1. Applicazione del mezzo di sintesi
2. Rimozione del mezzo di sintesi
Sviluppo della sensibilizzazione
Scomparsa delle sintomatologia
Merritt, 1985; Rostoker, 1987; Szliska, 1990; Panigutti, 1992; Merritt, 1996
3.
Nuova applicazione del mds (anche solo esternamente)
Nuova comparsa dei sintomi
Hallab 2001
CHIRURGIA DI ELEZIONE
Protesi d’anca metallo-metallo di 2a generazione
modello di sovraesposizione agli ioni metallici
“Immune responses correlate with serum-metal in metalon-metal hip arthroplasty”
Hallab et al.: J Arthroplasty 2004
100
Controllo (n=12)
OA (n=6)
Indice di stimolazione
Metal on poly THA (n=10)
Metal on Metal (n=8)
10
Co
Cr
Ni
Ti
1
0,1
Nei pazienti con protesi MoM vi era un netto
incremento della reattività linfocitaria ai metalli
Metal-on-metal Bearings and Hypersensitivity in Patients With
Artificial Hip Joints: a Clinical and Histomorphological Study
19 revisioni di protesi metallo-metallo
tutte fallite per dolore persistente
14 revisioni con metallo o ceramica -polietilene
5 revisioni con metallo-metallo
In tutti i casi vi era un infiltrazione
linfocitaria sia peri-tissutale che perivascolare
14 casi revisionati con metallo polietilene/ceramica furono seguiti da successo
Nessuno dei 5 casi revisionati con un nuovo impianto
metallo-metallo ebbe una risoluzione della sintomatologia
Willert et al.: JBJS, 2005
Increased metal allergy in patients with failed metal-on-metal hip arthroplasty
and peri-implant T-lymphocytic inflammation
Thomas P, Braathen LR, Dörig M, Auböck J, Nestle F, Werfel T, Willert HG.
Allergy
Allergy 2009
2009
16 revisioni nelle quali l’infiltrato linfocitario periprotesico
indicava una reazione da ipersensibilità (ALVAL)
(aseptic lymphocyte dominated vasculitis associated lesion)
8 casi revisionati per dolore
4 casi revisionati per osteolisi
3 casi revisionati per instabilità
1 caso per allentamento franco
In 13 su 16 pazienti (81%) è stata riscontrata una ipersensibilità
ai metalli accertata con PT e/o LTT
GINOCCHIO
Sensitivity to implant materials in patients with total
knee arthroplasties
Donatella Granchi, Elisabetta Cenni, Domenico Tigani, Giovanni
Trisolino, Nicola Baldini, and Armando Giunti
Biomaterials.
Biomaterials. 2008
2008
Studio retrospettivo su 94 pazienti
Senza impianto
2. PTG stabile
3. PTG allentata
(n=20)
(n=27)
(n=47)
Risultati
Patch test positivo nel 20% dei pazienti senza impianto e nel
55,4% dei pazienti con impianto (p< 0,005)
60%
50%
40%
No Implant
TKR stable
TKR instabile
30%
20%
10%
0%
Patch test
Granchi D., Biomaterials. 2008
Risultati
60
No Implant
TKA stable
TKA instable
Positività per 1 aptene:
50
- 15% della popolazione senza impianto
- 44,4% popolazione con protesi stabile (p>0,05)
40
- 57,4 popolazione con protesi instabile (p>0,001)
30
20
10
0
1 Aptene
Ni
Cr
Fe
Mo
Mg
Ti
Va
Granchi D., Biomaterials. 2008
PTG stabili
60
Senza impianti
PTG stabile con sintomi
PTG stabile senza sintomi
50
I pazienti con PTG e sintomi clinici hanno
una maggior incidenza di
sensibilizzazione ai metalli rispetto ai
pazienti con PTG e senza sintomi e
rispetto al gruppo di controllo
40
30
20
10
0
1 Aptene
Ni
Cr
Fe
Mg
Va
Granchi D., Biomaterials. 2008
Sopravvivenza a 5 anni
PT + / Anamnesi +
PT + / Anamnesi PT - / Anamnesi -
50%
I pazienti che presentano un Patch Test + e
una storia di sensibilizzazione ai metalli
hanno una sopravvivenza inferiore p< 0.02
40%
30%
20%
10%
0%
Sopravvivenza
Granchi D., Biomaterials. 2008
Storia clinica negativa e patch test indifferentemente positivo o negatico:
curva di sopravvivenza sovrapponibile
Storia clinica positiva associata a patch test positivo : condiziona negativamente
in maniera significativa la sopravvivenza a distanza dell’impianto
Il solo fattore di rischio per la sopravvivenza delle protesi è la storia clinica di
ipersensibilità ai metalli che aumenta di quattro volte il rischio di allentamento asettico
Queste dimostrazioni non ci permettono di stabilire quale sia la gerarchia nel
rapporto causa-effetto tra sensibilizzazione e fallimento
Tuttavia la reattività linfocitaria indotta dai metalli non può che attivare una
cascata che porta alla produzione di citochine quali IL-2 IFN –γ RANKL:
Promuovere l’attività osteoclastica
Inibire l’attività osteoblastica
Osteolisi
Hallab et al.: J arthroplasty 2004
Esistono pazienti allergici ?
La risposta è : SI
quanti
quanti sono
sono ??
Vi sono numerosi numerosi studi coorte per valutare la
rilevanza della sensibilità ai metalli in una popolazione
generale e quale fosse il suo impatto nelle artroprotesi
Merritt, 1985; Rostoker, 1987; Szliska, 1990; Merritt, 1996: Hallab 2001.
SENSIBILITA’ AL NICKEL
CASISTICA
CASISTICAPERSONALE
PERSONALE
ricerca
ricercasistematica
sistematicadella
dellasensibilità
sensibilitàaiaimetalli
metallimediante
mediantesomministrazione
somministrazionedi
di
scheda
schedaanamnestica
anamnesticaaatutti
tuttiiipazienti
pazientioperandi
operandidi
diartroprotesi
artroprotesidi
diginocchio
ginocchio
44%
% :: Nickel
Nickel
0.5%
0.5%:: Cromo
Cromo
200
200impianti
impiantidi
diprotesi
protesitotale
totaledi
diginocchio
ginocchio
88pazienti
pazienticon
conallergia
allergiadocumentata
documentataalalNickel
Nickel
COME
COME SI
SI RICONOSCONO
RICONOSCONO II PAZIENTI
PAZIENTI ALLERGICI?
ALLERGICI?
Occorre
Occorre stabilire
stabilire un
un razionale
razionale diagnostico
diagnostico
ee introdurre
introdurre nel
nel consenso
consenso informato
informato la
la problematica
problematica della
della
sensibilizzazione
sensibilizzazione
Diagnosi
Diagnosi
Anamnesi
Anamnesi
Patch
Patchtest
test
Test
Testdi
divalutazione
valutazionedella
dellaattivit
attivitlnfocitaria
lnfocitaria
Rilevazione
Rilevazionedelle
dellecitochine
citochine
Esame
Esamemorfologico
morfologicodelle
dellepopolazioni
popolazionicellulari
cellulari
ANAMNESI
DERMATITE
Protesi dolorosa
ORTICARIA
CLINICA DELLA
SENSIBILIZZAZIONE A
SOSTANZE METALLICHE
REAZIONE
LOCALE
Osteolisi
VASCULITE
QUESTIONARIO
QUESTIONARIO ALLERGIE
ALLERGIE
Informazioni
Informazioni anagrafiche
anagrafiche
Data:
Data: ........................................................
........................................................
Motivo
Motivodel
delricovero
ricovero
................................................................
.............................................................
.............................................................................................................................
..
Nome:...........................................................
...................... Data
Nome:.................................................................................
Datadidi
nascita:......................................
nascita:......................................
Indirizzo:......................................................
......................................................
Indirizzo:............................................................................................................
.....................................
.....................................
Telefono:.......................................................
................. Titolo
Telefono:........................................................................
Titolodidi
studio.............................................
studio.............................................
Professione
Professione ..................................................
..................................................
Attivit
à fisica
SI
Attività
fisica
SI
Che
Chetipo?
tipo?
NO
NO
................................................................
.............................................................
.............................................................................................................................
................
................
Tipologia
Sedentario
Tipologiadidilavoro
lavoro
Sedentario
Dinamico
Dinamico
Lavora:
Modesto
Lavora: Prevalentemente
Prevalentementeininpiedi
piedi
Modestoimpegno
impegnofisico
fisico
Pesante
impegno
fisico
Pesante impegno fisico
Anamnesi
Anamnesi patologica
patologica
Le
Leèèstata
statadiagnosticata
diagnosticataqualche
qualchemalattia?
malattia?
NO
NO
Quale?
Quale?
................................
................................
SI
SI
Quanto
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tempofa?
fa?
........
...........................
...................................
EE’
’ stata
statasottoposta
sottopostaad
adaltri
altriinterventi
interventichirurgici?
chirurgici? SI
SI NO
NO
Quali?
Quanto
Quali?
Quantotempo
tempofa?
fa?
....................................
....................................
Ha
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fattotrasfusioni
trasfusionididisangue?
sangue?
Quanto
tempo
fa?
Quanto tempo fa?
...........................................
.....................................
SI
SI
NO
NO
................................................................
.............................................................
.............................................................................................................................
.....
.....
Ha
-influenzale?
SI
NO
Hafatto
fattolalavaccinazione
vaccinazioneanti
anti-influenzale?
SI
NO
Quanto
Quantotempo
tempofa?
fa?
................................................................
.............................................................
.............................................................................................................................
.....
.....
Anamnesi
Anamnesi farmacologica
farmacologica ee familiare
familiare
Fa
NO
Fauso
usofrequente
frequentedidiantinfiammatori
antinfiammatorie/o
e/oantidolorifici?
antidolorifici? SI
SI
NO
Assume
SI
Assumeregolarmente
regolarmentealtri
altrifarmaci?
farmaci?
SI
NO
NO
Quali?
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tempo?
...............................
...............................
.
............................... ................................
Nella
Nellasua
suafamiglia
famigliaqualcuno
qualcunosoffre
soffreooha
hasofferto
soffertodelle
delleseguenti
seguenti
malattie?
SI
NO
malattie? SI
NO
((genitori,
genitori,figli,
figli,fratelli,
fratelli,nonni,
nonni,zii)
zii)
Malattia:
Malattia:
Persona
Persona
Allergie:
.......................
......................
Allergie:
.............................................
................................................................
.
.................................................................
Malattie
..........
Malattieautoimmunitarie:
autoimmunitarie: ...................................
.............................................
................................................................
.
.................................................................
Malattie
.............................................
Malattiedella
dellapelle:
pelle:
.............................................
................................................................
.
.................................................................
Diabete:
...................
..........................
Diabete:
.............................................
................................................................
.
.................................................................
Anamnesi
Anamnesi allergologica
allergologica
Sa
Sadidiessere
essereallergico
allergicoaaqualcuno
qualcunodei
deiprodotti
prodottisottoelencati
sottoelencati??
Nichel:.........................................................
.................................................
Nichel:..........................................................................................................
......
......
Oro:............................................................
..................................................
Oro:..............................................................................................................
......
......
Argento:........................................................
...............................................
Argento:.......................................................................................................
.......
.......
Altri
Altrimetalli
metallinon
non
preziosi:.......................................................
............................
preziosi:...................................................................................
Altri
Altri
materiali:......................................................
..............................................
materiali:....................................................................................................
Ha
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maieseguito
eseguitoun
unpatch
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test?
SI
NO
NO
Clinica:
Clinica:
................................................................
......................................................
......................................................................................................................
..........................
..........................
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deltest:
test:
................................................................
......................................................
......................................................................................................................
...........
...........
Ha
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avutosintomi
sintomisuccessivamente?
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................................................................
......................................
......................................................................................................
Anamnesi
Anamnesi allergologica
allergologica
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penicillinaooad
adaltre
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medicine?
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SI
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...........
...........
Ha
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Gammaglobulineooaltri
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comeprofilassi
profilassioo
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trattamento? SI
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Se si, quali?
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..............
..............
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SI
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vitamine,minerali
mineralie/o
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SI
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Quali?..................................................................................................................
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Che alimento/i?
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..............................:..............................................................................................
.....
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Con
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....
Da
Daquanto
quantotempo?
tempo?
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....
....
Ha
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tipididiallergie?
allergie?
Quali?:
Quali?:
SI
SI
NO
NO
Anamnesi
Anamnesi allergologica
allergologica
Usa
Usaooha
hamai
maiusato
usatolenti
lentiaacontatto
contattooogocce
gocceper
pergli
gliocchi?
occhi?
SI
NO
SI
NO
Quali
Qualisoluzioni
soluzioniper
perlenti
lentiha
hausato?
usato?
................................................................
.......................................
.......................................................................................................
Ha
SI
Ha allergie
allergieaacosmetici?
cosmetici?
SI
NO
NO
Se
si,
quali
Se si, quali
................................................................
.............................................
.............................................................................................................
Usa
SI
Usatinture
tintureper
percapelli?
capelli?
SI
NO
NO
Con
che
frequenza
Con che frequenzaeeda
daquanto
quantotempo?
tempo?
................................................................
................................
................................................................................................
Ha
Hatatuaggi?
tatuaggi?
SI
NO
SI
NO
Se
si,
quanti
e
quando
li
ha
fatti?
Se si, quanti e quando li ha fatti?
................................................................
...........................................
...........................................................................................................
Porta
Portaorecchini?
orecchini?
SI
NO
SI
NO
Ne
ha
mai
portati
in
passato?
Ne ha mai portati in passato?
SI
NO
SI
NO
Se
SI
Sesi,
si,èèmai
maistato
statodisturbato
disturbatoda
daessi?
essi?
SI
NO
NO
Ha
irritazioni
Ha irritazionidella
dellapelle
pelleper
perililcontatto
contattocon
conbottoni
bottonididijeans,
jeans,orologi
orologida
dapolso,
polso,
anelli,
gioielli
o
altri
materiali?
anelli, gioielli o altri materiali?
SI
NO
SI
NO
Anamnesi
Anamnesi per
per impianti
impianti (ortopedici
(ortopedici ed
ed odontoiatrici)
odontoiatrici)
Ha
Haprotesi
protesiarticolari
articolariooaltri
altriimpianti
impiantiortopedici
ortopedici??
SI
SI
Quali?
Quali?
Ha
Haprotesi
protesidentarie
dentarieooimpianti?
impianti?
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Da
Daquanto
quantotempo?
tempo?
Quali?
Da
Quali?
Daquanto
quanto
tempo?.........................
tempo?.........................
Al
? SI
NO
Almomento
momentosta
staeffettuando
effettuandotrattamenti
trattamentidentali
dentali?
SI
NO
Se
si,
da
quando
Ha
otturazioni
dentali?
SI
Se si, da quandoHa otturazioni dentali?
SI
NO
Quante?.
NO Quante?.
Da
Daquanto
quantotempo
tempo
Meno
ù didi
Menodidiun
unanno
anno....
.... Da
Da11aa33anni....
anni.... Da
Da33aa66anni
anni....
.... Pi
Più
66anni
anni....
....
Materiale:
Materiale:
Amalgama
Amalgama ...........................
...........................
Oro
...........................
..
Oro
...........................
Plastiche
...........................
Plastiche
...........................
Ceramica
...........................
Ceramica
...........................
Altro
...........................
Altro
...........................
Non
...........................
Nonso
so
...........................
Anamnesi
Anamnesi per
per interventi
interventi in
in ambito
ambito odontoiatrico
odontoiatrico
Ha
Hanotato
notatolalacomparsa
comparsadidisintomi
sintomiche
chepotrebbero
potrebberoessere
essere
collegati
collegatialla
allapresenza
presenzadidiotturazioni?
otturazioni?
Se
Sesi,
si,quali
qualisintomi?
sintomi?
................................................................
....................................
....................................................................................................
..........................
..........................
Per
Perquanto
quantotempo
temposono
sonodurati?
durati?
................................................................
....................................
....................................................................................................
........
........
Ha
Hagengive
gengiveinfiammate
infiammatee/o
e/osanguinanti?
sanguinanti?
SI
NO
SI
NO
Se
Sesi,
si,da
daquando?
quando?
................................................................
....................................
....................................................................................................
..............................
..............................
Anamnesi
Anamnesi su
su esposizioni
esposizioni lavorative
lavorative ee tabagismo
tabagismo
EE’
’ stato
statoesposto
espostoaametalli
metallinel
nelluogo
luogodidilavoro?
lavoro?
SI
SI
NO
NO
Se
Sesi,
si,aaquali
qualimetalli?
metalli?
................................................................
...............................................
...............................................................................................................
...........
...........
Occupazione/i
Occupazione/ialalpresente
presenteeein
inpassato
passato
................................................................
.............................
.............................................................................................
Fuma?
Fuma?
SI
NO
SI
NO
Se
si,
quanto?............
Se si, quanto?............
Da
........................
Daquando?......................................................
quando?..............................................................................
In
Inpassato?
passato?
................................................................
...............................................
...............................................................................................................
..............
..............
Altre
Altreinformazioni:
informazioni:
.........................................................
.....................................................
..............................................................................................................
Consenso
Consensoalaltrattamento
trattamentodei
deidati
datipersonali:
personali:
Queste
Questeinformazioni
informazioniverranno
verrannotrattate
trattatecon
conestrema
estremariservatezza.
riservatezza.
La
raccolta
ed
il
trattamento
dei
dati
si
svolge
nel
lle norme
La raccolta ed il trattamento dei dati si svolge nelrispetto
rispettode
delle
norme
sulla
sullaprivacy.
privacy.
Le
informazioni
e per
Le informazionida
dalei
leifornite
forniteverranno
verrannoutilizzate
utilizzateesclusivament
esclusivamente
per
finalit
à
scientifiche.
finalità scientifiche.
IIdati
à oopersone.
datiraccolti
raccoltinon
nonsaranno
sarannoceduti
cedutiad
adaltre
altresociet
società
persone.
Firma
Firma
PATCH
PATCH TEST
TEST
Molti pazienti con impianti metallici e patch test positivo sono completamente
asintomatici (Brown, 1977)
i siti antigenici localizzati nella cute possono essere diversi da quelli caratteristici
delle cellule immunologiche sistemiche (Carlsson, 1989).
Deduzioni basate sul patch test devono essere fatte con cautela e assunte come
valide solo se il contesto clinico supporta l’ipotesi di allergia al metallo
TEST DI LABORATORIO
LTT (Linfocite transformation test)
MIF (Migration inibition factor)
Rilevazione delle citokine (metodo Elisa)
A triple assay technique for the evaluation of metal-induced,
delayed-type hypersensitivity responses in patients with or
receiving total joint artroplasty
Hallab NJ, Mikecz K, Jacobs JJ.
J Biomed Mater Res. 2000 Sep;53(5):480Sep;53(5):480-9.
LTT
test di proliferazione linfocitaria
un marker radioattivo (Timidina) viene aggiunto ai linfociti assieme
all’antigene metallico
la sua incorporazione nel DNA cellulare permette di quantificarne la
risposta proliferativa e questa correla con la sensibilizzazione
(Svejgaard, 1976; Secher, 1977; Veien, 1978; Svejgaard, 1978; Veien,
1979; Everness, 1990).
MIF
test di inibizione della migrazione linfocitaria
Il si basa sulla capacità di un antigene di impedire ai linfociti di
migrare da un sito ove l’antigene sia presente
Il test è positivo se i linfociti sono trattenuti, negativo se
migrano; il test correla con la clinica (Merritt, 1996).
Dosaggio
Dosaggio delle
delle citochine:
citochine:
Elispot
Elispot
Luminex
Luminex
-time
PCR
PCR quantitativa
quantitativa real
real-time
TEST DI LABORATORIO
Rilevazione citokine metodo Elisa
Rilevazione citokine metodo Luminex
LTT (Linfocite transform test)
LTT (incorporazione Timidina)
MIF (Migration inibition factor)
Analisi cellulare in miscroscopia confocale
A triple assay technique for the
evaluation of
metal-induced hypersensitivity r in
patients
with or receiving total joint artroplasty
Hallab NJ, Mikecz K, Jacobs JJ.
J Biomed Mater Res. 2000 Sep;53(5):480-9.
Clinica Ortopedica dell’Università di Firenze
Direttore : Prof. Massimo Innocenti
SOD Metabolismo Osseo AOU Careggi
Direttore : Prof. Maria Luisa Brandi
DOSAGGIO
DOSAGGIO DELLE
DELLE CITOCHINE
CITOCHINE
Luminex
Luminex LabMAP
LabMAP(Laboratory
(LaboratoryMulti
MultiAnalyte
AnalyteProfiling)
Profiling)
100 distinti “codici colore”:
ogni microsfera è
caratterizzata da una
specifica combinazione
di due fluorofori differenti,
in concentrazioni definite
le microsfere sono
rivestite sulla superficie
esterna da un anticorpo
specifico diretto contro
l’analita che deve
essere misurato
Misurazioni multiple con
la separazione dei colori:
Grazie ai diversi rapporti
di colore, è possibile
eseguire saggi
multiplex in un'unica
reazione
per effettuare il test
è necessario far reagire
le specifiche microsfere
con il campione e
con l’anticorpo secondario.
sistema per analisi che sfrutta il principio della citofluorimetria a flusso e
la tecnologia doppio laser
Luminex
Luminex LabMAP
LabMAP (Laboratory
(LaboratoryMulti
MultiAnalyte
AnalyteProfiling)
Profiling)
L'ampiezza della
reazione molecolare è
misurata usando una
seconda molecola
detta reporter
(anticorpo biotinilato)
che si lega alle
molecole sulle
microsfere.
Ogni microsfera viene
colpita da due laser: il 1°
riconosce l’interno della
microsfera, e identifica il
relativo analita, il 2°lo
quantifica perché
riconosce il fluoroforo
legato sull'anticorpo
secondario.
elevata specificità e sensibilità di rilevazione
volumi molto ridotti di
campioni biologici
il saggio può essere eseguito su supernatanti di culture cellulari e tessutali,
US
PAZ C - biologici
IL1B
PAZ C - MIP1A
plasma, siero, e fluidi
CrCl3 0,01mM
STIMOLI
Ti 0,1mM
Mo 0,1mM
Mo 0,01mM
PHA
Ni 0,01mM
STIMOLI
Mo
0,1mM
U
0, S
C 0 1m
r
N 0,0 M
iC
l 5 1m
0, M
01
N mM
i0
N ,1m
i0
M
,0
C 1m
o
0 M
C ,1m
o
0, M
01
Ti mM
0,
M 1m
o
0 M
M ,1
m
o
0, M
01
m
M
PH
A
Co 0,01mM
Ni 0,1mM
Co
0,1mM
Co 0,1mM
NiCl5 0,01mM
Ni
0,1mM
Ni 0,01mM
pg/ml
Ni 0,1mM
CrCl3 0,1mM
CrCl3 0,01mM
1200
1000
800
600
400
200
0
CrCl3
0,01mM
NiCl5 0,01mM
US
35
30
25
20
15
10
5
0
C
rC
l3
pg/ml
Cr 0,01mM
US
Co 0,1mM
Co 0,01mM
Mo 0,1mM
PHA
Test di proliferazione: Lymphocyte Transformation Test (LTT)
Misura l’incorporazione di timidina radioattiva nel DNA cellulare:
aumento della risposta proliferativa evidenzia una specifica sensibilizzazione dei linfociti T
Controllo 1
100,00
Indice di Stimolazione(SI)
Indice di Stimolazione (SI)
Paziente F
10,00
1,00
0,10
PHA
CrCl3
Cr
NiCl2
Ni
Co
Ti
Mo
1mM
0,00
0,99
1,27
0,28
1,52
0,33
1,35
0,98
0.1mM
0,00
1,18
0,96
7,45
3,30
0,30
0,94
1,15
0.01mM
23,76
1,39
0,93
2,73
1,41
0,84
1,02
1,43
100,00
10,00
1,00
0,10
PHA
CrCl3
Cr
NiCl2
Ni
Co
Ti
Mo
1mM
0,00
0,96
0,61
0,10
0,39
0,10
0,78
0,66
0.1mM
0,00
0,60
0,79
0,73
0,82
0,09
0,67
1,21
0.01mM
8,84
0,24
0,70
1,01
0,79
0,21
0,76
0,93
Paziente positivo all’anamnesi e al Patch test
Soggetto di controllo
Risultati del test di proliferazione eseguito su linfociti isolati e coltivati “in vitro” per 5 gg. in presenza
ed in assenza di metalli, alle concentrazioni di 1mM, 0,1mM, 0,01mM.
PHA (Fitoemagglutinina: mitogeno policlonale) - riferimento
Indice di Stimolazione(SI): trattato/controllo
Bassa reattività = 2-4 volte valore base Media reattività = 5-10 volte valore base Elevata reattività = > 10 volte valore base
Microscopia Confocale a Scansione
Il microscopio confocale a
scansione laser ha la
possibilità
di produrre sezioni ottiche
dello spessore di 0.5 nm e di
acquisirle direttamente.
Tramite l’analisi di immagine
computerizzata è possibile
ottenere una
rappresentazione
tridimensionale delle cellule.
I dati acquisiti possono poi
essere analizzati per
determinare il volume, l'area e
TC con ricostruzione tridimensionale della cellula.
la morfologia del preparato.
L’osservazione in microscopia confocale
Non
stimolato
Nichel
ROSSO = ACTINA
BLU = NUCLEI
Cellule mononucleate da sangue periferico
ROSSO = ACTINA
BLU = NUCLEI
Non
stimolato
rispetto al “non stimolato”, le cellule
trattate con Ni mostrano un
citoscheletro disorganizzato e
disgregato, con nuclei periferici,
sintomo di sofferenza cellulare.
rispetto al “non stimolato”, le cellule
trattate con Cr mostrano un
citoscheletro meno organizzato. Il
citoplasma mostra la presenza di
vacuoli di fagocitosi (frecce gialle) e
nuclei integri.
rispetto al trattamento con altri
metalli, le cellule trattate con Ti
mostrano una minore sofferenza
cellulare ed un aspetto più simile al
“non stimolato”.
Paziente con PT ed anamnesi positiva …
3) Anomalie cellulari alla
microscopia confocale
1) Dosaggio delle citochine
US
PAZ C - IL1B
CrCl3 0,01mM
NiCl5 0,01mM
Ni 0,1mM
Ni 0,01mM
Co 0,1mM
Co 0,01mM
U
0, S
C 0 1m
r0
M
N
iC ,01
l5 m
M
0,
01
N mM
i0
N ,1m
i0
M
,0
C 1m
o
0 M
C ,1m
o
0, M
01
Ti mM
0
M ,1 m
o
0, M
M
o 1m
0, M
01
m
M
PH
A
pg/ml
Cr 0,01mM
35
30
25
20
15
10
5
0
Ti 0,1mM
C
rC
l3
Mo 0,1mM
Mo 0,01mM
PHA
STIMOLI
2) Attivazione linfocitaria
Indice di Stimolazione (SI)
Paziente F
… la combinazione dei tre test
documenta la probabilità di sviluppare
una reazione da ipersensibilità a metallo
100,00
10,00
1,00
0,10
PHA
CrCl3
Cr
NiCl2
Ni
Co
Ti
Mo
0,00
0,99
1,27
0,28
1,52
0,33
1,35
0,98
0.1mM
0,00
1,18
0,96
7,45
3,30
0,30
0,94
1,15
0.01mM
23,76
1,39
0,93
2,73
1,41
0,84
1,02
1,43
1mM
QUALI
QUALI SOLUZIONI
SOLUZIONI PER
PER II PAZIENTI
PAZIENTI ALLERGICI
ALLERGICI ??
cosa
cosa fare
fare quando
quando essa
essa èè documentata
documentata oo altamente
altamente probabile
probabile ???
???
PAZ C - IL1B
US
CrCl3 0,01mM
NiCl5 0,01mM
Ni 0,1mM
Ni 0,01mM
Co 0,1mM
Co 0,01mM
C
rC
l3
U
0, S
0
C
1m
r
N 0,0 M
iC
l5 1m
0, M
01
N mM
i0
N ,1m
i0
M
,0
C 1m
o
0 M
C ,1m
o
0, M
01
Ti mM
0
M ,1 m
o
0 M
M ,1
m
o
0, M
01
m
M
PH
A
pg/ml
Cr 0,01mM
35
30
25
20
15
10
5
0
STIMOLI
Paziente con anamnesi positiva per dermatite da contatto,
patch test positivo, test sierologici positivi
Ti 0,1mM
Mo 0,1mM
Mo 0,01mM
PHA
IMPIANTI
‘USURA
IMPIANTINATI
NATIPER
PERMIGLIORARE
MIGLIORARELO
LOSCORRIMENTO
SCORRIMENTOEERIDURRE
RIDURRELL‘USURA
PRESENTANO
‘ EEPERTANTO
PRESENTANOVANTAGGI
VANTAGGIRELATIVI
RELATIVIALLA
ALLABIOCOMPATIBILITA
BIOCOMPATIBILITA‘
PERTANTO
HANNO
HANNOINDICAZIONE
INDICAZIONEELETTIVA
ELETTIVANEI
NEIPAZIENTI
PAZIENTIALLERIGI
ALLERIGI
Zirconium
Zirconiumalloys
alloyswith
withaathermal
thermaloxidized
oxidizedwear
wearprotective
protectivelayer
layer
(Oxinium
Smith&Nephew)
(Oxinium––Smith&Nephew)
Monolayer
Monolayercoatings:
coatings:
PVD
-coatings of
PVD-coatings
of TiN,
TiN,TiNbN
TiNbNon
onTitanium
Titaniumand
andCobalt
CobaltChromium
Chromium
alloys
alloys(Zimmer,
(Zimmer,Corin,
Corin,Endoplus)
Endoplus)
Multilayer
Multilayercoatings:
coatings:
PVD
-Coatings of
-CrCN (DePuy)
PVD-Coatings
ofCrN
CrN-CrCN
(DePuy)
PVD
-Coatings ZrN
-CrN-CrCN-Zr (B.Braun
PVD-Coatings
ZrN-CrN-CrCN-Zr
(B.BraunAesculap)
Aesculap)
Oxinium
Zirconio ossidato in lega con Niobio
Lo Zirconio è un
elemento metallico
appartenente alla stessa
famiglia del titanio
Zirconio
Zargun” che significa
Zirconio:: dal persiano ““Zargun”
colorato dd’oro
’oro
Lo Zirconio è un metallo che,
quando ossidato, subisce una
ceramizzazione della propria
superficie.
A
AR
R II A
A
Diffusione
dell
’ossigeno
dell’ossigeno
Ceramica ossidata
Metallo
Metallo arricchito
arricchito di
di ossigeno
ossigeno
Substrato
Substrato metallico
metallico
Zirconio
Zirconio:: elemento
elementometallico
metallicodella
dellastessa
stessafamiglia
famigliadel
deltitanio
titanio
IV B
22
47.90
VB
23
50.94
Ti
V
Titanium
4.5
3130 1812
(Ar) 3d2 4s2
Vanadium
5.96
3530 1730
(Ar) 3d3 4s2
40
41
91.22
92.91
Zr
Nb
Zirconium
6.4
3580 1852
(Kr) 4d2 5s2
Niobium
8.4
3300 1950
(Kr) 4d4 5s
Zirconio: uno dei 5 metalli più biocompatibili
Zirconio, niobio, titanio, tantalio, platino
Lega
°C inin
LegaZirconio
Zirconio++Niobio
Niobioriscaldata
riscaldataaatemperatura
temperaturadidi700
700°C
presenza
presenzadidiossigeno
ossigenoforma
formauno
unostrato
stratosuperficiale
superficialedidiossidazione
ossidazione
didi5mm
; quindi
5mmsotto
sottoforma
formadidiZirconium
ZirconiumDioxide
Dioxide;
quindiceramica
ceramicaparte
parte
integrante
integrantedella
dellalega
lega
-- Durezza
-cobalto-molibdeno
Durezza 3x
3xrispetto
rispettoaacromo
cromo-cobalto-molibdeno
-- Coefficiente
Coefficientedidifrizione
frizione50%
50%ininmeno
meno
-- Usura
Usuradel
delpolietilene
polietilene::85%
85%ininmeno
meno
-- Resistenza
’abrasione 10.000x
Resistenzaall
all’abrasione
10.000x
-- Misura
Misuradei
deidetriti
detritididipolietilene
polietileneuguale
uguale
per
-Co-Mo
perOx
OxZr
ZreeCr
Cr-Co-Mo
-- Assenza
Assenzadidinickel
nickel
88anni
annididitest
testbiomeccanici,
biomeccanici,
didibiocompatibilit
à eeclinici
biocompatibilità
clinici
approvazione
approvazioneFDA
FDAdal
dal1996
1996
700oC
Air
Oxygen
600oC
Diffusion
Original Surface
Ceramic Oxide
Oxygen Enriched Metal
Metal Substrate
Oxinium:
Zirconio ossidato
Cosa sappiamo dal laboratorio?
Due
ù duro
-Cr, con
Due volte
volte pi
più
duro del
del Co
Co-Cr,
con maggiore
maggiore resistenza
resistenza allo
allo
scratching
’abrasione
scratching ee all
all’abrasione
Minore
Minore usura
usura abrasiva
abrasiva
Oxinium
Cromo
Cobalto
Wear Tracks
PMMA
Pin
PMMA
Pin
Spector et al.: JBJS, 83-A, 2001.
Test di simulazione
dell
’usura
dell’usura
Oxinium vs Co
-Cr
Co-Cr
85% di
riduzione
dell
’usura
dell’usura
Spector et al.: JBJS, 83-A,
83-A, 2001.
Test di simulazione dell’usura
(lubrificanti differenti)
Oxinium vs Co-Cr
Usura del polietilene
140
120
42% di
riduzione
dell’usura
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
Milioni di cicli
Ezzet et al. : Clin Orthop, (428) 2004
Ridotta
Ridotta frizione
frizione (50%)
(50%) sul
sul polietilene:
polietilene:
Minore
Minore usura
usura adesiva
adesiva
CoCr
0,08
Oxinium
0,04
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
Poggie et al., ASTM, 1992
E’ stato visto come, in alcuni pazienti portatori di PTG, il liquido sinoviale è
poco lubrificante e questo espone la protesi ad un maggior rischio di usura
LL’
’ Oxinium
Oxinium ha
ha dimostrato
dimostrato un
un coefficiente
coefficiente di
di frizione
frizione superiore
superiore
anche
anche nelle
nelle soluzioni
soluzioni scarsamente
scarsamente lubrificanti
lubrificanti
Mazzucco D. Spector M. “THE JOHN CHARNLEY AWARD 2004” Clin. Orthop., 2004
Ridotta frizione (30%) sulla cartilagine:
Minore usura adesiva
CoCr
0,021
Oxinium
0,014
0
0,01
0,02
0,03
Patel
Patel and
and Spector,
Spector, Biomaterials
Biomaterials 1997
1997
53.1%
46.9%
Contenuto in Nickel dell’ Oxinium non rintracciabile:
Riduzione del potenziale di sensibilizzazione al Nickel
Oxinium
contenuto in Nickel non rintracciabile
Titanium 0,10%
CoCr
0,0%
1,00%
0,2%
0,4%
0,6%
%
% di
di contenuto
contenuto di
di nickel
nickel nella
nella lega
lega
0,8%
1,0%
Resistenza
Resistenza
Maintiene
Maintieneelevata
elevataresistenza
resistenzaalla
allafatica
faticacome
comeun
unmetallo
metallo
Test
Testdidifatica
fatica:: 4.4
4.4kN
kN(1000
(1000lbf)
lbf)inin10
10Mcicli
Mcicli
Cede
Cedeaa19.8
19.8kN
kN(4500
(4500lbf)
lbf)carico
caricocostante
costante
*Tsai et al., SFB 2001
FEMORE OXINIUM E TIBIA ALL POLY
14 casi controllati (f.u. max 8 anni min 2 anni)
Nessuna sintomatologia riferibile a reazione allergica
Nessun fallimento meccanico
Componente
Componentefemorale
femoraleininOxinium
Oxinium::nessun
nessunproblema
problemameccanico,
meccanico,
incremento
à tribologiche
incrementodelle
dellequalit
qualità
tribologiche
Componente
all poly
” ::riduzione
Componentetibiale
tibiale““all
poly”
riduzioneteorica
teoricadella
dellaresistenza
resistenza
dell
’inserto rispetto
dell’inserto
rispettoalalmetal
metalback
back
COSA
COSA COMPORTA
COMPORTA RINUNCIARE
RINUNCIARE AL
AL
METAL
-BACK ??
METAL-BACK
Mayo Clinic 11.606 PTG
sopravvivenza a 10 anni
- all poly 97%
- non modular metal-backed 92%
- modular metal-backed 90%
Hanssen, 2006 aaos
Meglio
Meglio metal
metal back
back Columbus
Columbus no
no allergy
allergy
PVD-Coatings ZrN-CrN-CrCN-Zr
Rivestimento multistrato
PVD
Physical Vapor Deposition
La vaporizzazione del catodo avviene
sotto vuoto grazie all’arco di corrente che
richiede una tensione relativament bassa.
(nitruro di zirconio)
Substrat
Schicht
Depositio
n
Dampf
Lichtboge
n
Verdampf
er
Ausgangsmateri
al
• Vantaggi rispetto ad un rivestimento
liquido: la vaporizzazione di diversi
materiali avviene contemporaneamente
• più archi di corrente che agiscono
contemporaneamente su catodi di diverso
materiale realizzano un rivestimento
composito
Rivestimento
Rivestimento Multilayer
Multilayer PVD
PVD
Spessore
m
Spessorecomplessivo
complessivotra
tra3,5
3,5ee55µµm
Costituzione
Costituzionedel
delrivestimento:
rivestimento:
Copertura
Copertura
ZrN
ZrN~~2500
2500nm
nm
Strato
Stratointermedio
intermedio
Gradiente
GradienteCrN
CrN––CrCN
CrCNcostituito
costituitoda
da55strati
strati
singoli,
singoli,~~2000
2000nm
nm
Strato
Stratodidibarriera
barrieraeedidisostegno
sostegnomeccanico
meccanico
Nb
-50 nm
Nb30
30-50
nm
Zr
Zr~~100
100nm
nm
Rivestim
ento Multilayer
Impianto (CoCrMo)
Sezione del rivestimento
Profili
à –– analisi
Profili di
di profondit
profondità
analisi degli
degli elementi
elementi
180
C*10
Si*30
160
Cr
N*20
Ni*30
140
Mo*3
Co*3
120
N*20
Cr
Intensit‘ [V]
Zr*40
H*10
99,99
O*10
C*10
79,99
Co*3
Na*10
Zr*40
59,99
H*10
39,99
O*10
Mo*3
19,99
Na*10
-0,01
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
Profondità [µm]
ZrN-CrN-CrCN-Zr Multilayer
Impianto standard CoCrMo
7.0
Vantaggi
Vantaggi di
di una
una soluzione
soluzione di
di
rivestimento
rivestimento
IlIlrivestimento
rivestimentopuò
puòessere
essereapplicato
applicatoaatutti
tuttiiicomponenti
componenti
IlIlrivestimento
rivestimentoèèindipendente
indipendentedal
daldesign
design
IlIlrivestimento
rivestimentoèèbiocompatibile
biocompatibile
IlIlrivestimento
‘usura
rivestimentoèèresistente
resistenteall
all‘usura
La
Latecnica
tecnicadi
diimpianto
impiantonon
nonvaria
varia
IlIlvantaggio
vantaggiofondamentale
fondamentaleèèlalarealizzazione
realizzazioneda
daparte
partedel
del
rivestimento
rivestimentodi
diuna
unabarriera
barriera
COME GESTIRE RAZIONALMENTE IL RISCHIO DI ALLERGIA AL NICKEL O
AL CROMO-COBALTO
Anamnesi mirata (+ Patch test)
POSITIVO
NEGATIVO
Test in vitro
Protesi
Informare il paziente
Scelta materiali
protesici alternativi
Sensibilizzazione secondaria:
- manifestazioni locali
-manifestazioni sistemiche
consenso informato
Nessuna
manifestazione
REVISIONI E SENSIBILITA’ AI METALLI
SISTEMA LEGION
Il sistema Legion introduce ll’oxinium
’oxinium
nelle revisioni di ginocchio
Opzioni del vincolo (PS, PS
High Flex, Constrained)
Spessori tibiali
Spessori femorali
• Ricerca della maggiore copertura tibiale
con sistema di off-set a 360 gradi
Adattatori per ll’off-set
’off-set
Adattatore piu corto e più vicino all’interlinea articolare
Minor impingement con regione metafiso-diafisaria
40 ginocchia (38 pazienti)
Follow up medio 3,5 anni
25 con off set
15 senza off set
femorale posteriore
femorale
1.Inclinazione dello stelo femorale rispetto alla corticale anteriore
Miglior allineamento intramidollare dello stelo con
l’uso degli off set posteriori
1°
4°
OFF SET stem: 1,23°
NO OFF SET stem: 2,99°
Off set condilare posteriore
Incremento dell’off set condilare posteriore nel
gruppo con off set femorale
37%
NO OFF SET stem: 39%
49.27%
OFF SET stem: 47%
3.Interlinea articolare
L’interlinea articolare desiderata o ottimale
viene calcolata moltiplicando la larghezza del
femore per un coefficiente di 0.27 secondo
quando descritto da Servien et al.
In media l’interlinea articolare è stata ripristinata a 1,2 mm dal
punto desiderato (range, −2.5 +7.5 mm).
In 24 (77,4%) casi è stata ripristinata entro 2 mm dal punto
atteso, in 5 casi tra 2 e 4 mm e in 4 casi oltre 4 mm dal punto
atteso.
Joint line desiderata
Joint line
line misurata
misurata
Joint
Scostamento dall’ideale
OFF SET stem: 0,9 mm
NO OFF SET stem: 3,4 mm
Concentrazioni dei frammenti
tolleranza dell' impianto
modeste quantità di detriti
corretta riparazione
processo infiammatorio persistente
elevate quantità di detriti
interruzione meccanismi di riparazione
attivazione dei linfociti
produzione di citochine infiammatorie
produzione di citochine osteolitiche
alterazione della risposta immunitaria
Conclusioni
Conclusioni
Esistono
Esistonopazienti
pazientiallergici
allergiciaiaimetalli
metalli
Questi
Questipazienti
pazientivanno
vannoriconosciuti
riconosciutimediante
mediantel‘l‘anamnesi
anamnesi
allergia va
Successivamente
Successivamentel‘l‘allergia
vaconfermata
confermatacon
contest
testdidilaboratorio
laboratorio
à occorre
In
Incaso
casodididimostrazione
dimostrazioneoodidielevato
elevatosospetto
sospettodidiipersensibilit
ipersensibilità
occorre
impiegare
impiegareun
unimpianto
impiantoprivo
privodidinichel
nichel
Nei
Neicasi
casidubbi
dubbipuntare
puntaresul
sulconsenso
consensoinformato
informato
gica legata
Nel
Nelcaso
casosisiritenga
ritengache
cheun
uninsucceso
insuccesoabbia
abbiauna
unacomponente
componenteeziolo
eziologica
legataalla
alla
sensibilit
à aiaimetalli
sensibilità
metalliusare
usareun
unimpianto
impiantoda
darevisione
revisioneprivo
privodidinichel
nichel
Grazie per ll’attenzione
’attenzione