Il Primary Care Screener for Affective Disorders (PC-SAD),
un nuovo strumento per lo screening dei disturbi depressivi:
sviluppo e validazione della versione italiana
Development and validation of the Italian version of the Primary Care Screener
for Affective Disorders (PC-SAD), a new depression screening tool
ANGELO PICARDI1, DAVID A. ADLER2,3,4, DAMIANO ABENI1, HONG CHANG2, WILLIAM H. ROGERS2,
KATHLEEN M. BUNGAY2,3, DANIELA BITETTI1, SIMONE BOLLI1, GIOVANNI FASSONE1,
EVA MAZZOTTI1, ILARIA LEGA1, LUISA RAMIERI1, EMANUELE SAGONI1, PAOLO PASQUINI1
1
Laboratorio di Epidemiologia Clinica, Istituto Dermopatico dell’Immacolata IDI-IRCCS, Roma
The Health Institute, Division of Clinical Care Research, Department of Medicine, New England Medical Center (NEMC), Boston, MA, USA
3
Tufts University School of Medicine, Boston, MA, USA
4
Department of Psychiatry, NEMC, Boston, MA, USA
2
RIASSUNTO. Introduzione. I disturbi depressivi sono frequenti e si associano a elevati livelli di mortalità, disabilità, e morbilità secondaria. Tuttavia, spesso questi disturbi non vengono riconosciuti e trattati adeguatamente. È necessario disporre di
strumenti di screening validi e adatti all’uso di routine. L’obiettivo di questo studio è stato mettere a punto la versione italiana del questionario Primary Care Screener for Affective Disorders (PC-SAD), e di testarne la validità nei confronti della
SCID-I. Metodi. Sono stati studiati pazienti ricoverati di età 18-65 anni, non affetti da compromissione cognitiva o demenza.
Poco dopo l’ingresso in reparto, i pazienti hanno compilato il PC-SAD, ed entro 48 ore è stata loro somministrata la SCID-I
da parte di un medico addestrato, che ignorava i risultati del questionario. Sono state calcolate la sensibilità e la specificità
del PC-SAD, con la SCID-I come standard di riferimento. Risultati. l’analisi è stata condotta su 148 pazienti con dati validi
e completi. La prevalenza (SCID-I) del Disturbo Depressivo Maggiore e del Disturbo Distimico è risultata rispettivamente
pari a 8,1% e 6,8%. Per quanto riguarda il Disturbo Depressivo Maggiore, la sensibilità e la specificità del PC-SAD sono risultate pari a 67% e 88%, rispettivamente. Per il Disturbo Distimico, la sensibilità e la specificità del PC-SAD sono risultate
pari a 67% e 88%, rispettivamente. Per il Disturbo Distimico, la sensibilità e la specificità sono risultate 50% e 96%, rispettivamente. Discussione. Il PC-SAD è uno strumento autocompilato breve, adatto all’impiego di routine. Questo studio ne
conferma la validità per lo screening della depressione maggiore, e suggerisce che esso possa essere utile anche per lo screening della distimia.
PAROLE CHIAVE: depressione, screening, questionario, sensibilità, specificità.
SUMMARY. Introduction. Depressive disorders are frequent and are associated with increased mortality, disability, and secondary morbidity. However, they are often not recognised and adequately treated. There is a need for valid screeners, suitable for routine use. The objective of this study was to develope an Italian version of the questionnaire ‘Primary Care Screener for Affective Disorders’ (PC-SAD) and to test its validity against the SCID-I. Methods. We studied inpatient aged 18-65
years, free from dementia and cognitive impairment. Patients completed the PC-SAD shortly after admission, then they were administered the SCID-I within 48 hours by a trained physician, unaware of the questionnaire results. Sensitivity and specificity of the PC-SAD were computed, with the SCID-I as criterion standard. Results. The analysis was performed on 148
patients with complete data. The SCID-I-diagnosed prevalence of major depression and dysthymia was 8.1% and 6.8%, respectively. For Dysthymic Disorder, the sensitivity and specifity were 50% and 96%, respectively. Discussion. The PC-SAD
is a brief, self-administered instrument which is suitable for routine use. Our findings provide evidence of the validity of the
Italian version of the PC-SAD to screen for major depression, and they suggest that it can also be useful to screen for dysthymia.
KEY WORDS: depression, screening, questionnaire, sensitivity, specificity.
E-mail: [email protected]
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323
Picardi A, et al
INTRODUZIONE
Gli studi epidemiologici hanno mostrato che i disturbi depressivi sono frequenti e si associano ad un
elevato livello di disabilità (1-6), che si prevede in aumento. Nell’ambito dello studio “Global Burden of Disease” della Organizzazione Mondiale della Sanità è
stato stimato che nell’anno 2020 il livello complessivo
di disabilità associato alla depressione maggiore sarà
secondo soltanto a quello associato alla cardiopatia
ischemica (7). I disturbi depressivi rappresentano dunque uno dei principali problemi di salute pubblica (8).
Nei pazienti con patologie mediche, la presenza di
una depressione concomitante può esacerbare gli effetti della malattia fisica e può rappresentare una fonte indipendente di sofferenza e disabilità (9). Questo
problema appare ancora più rilevante, se si considera
che nei pazienti che afferiscono ai servizi sanitari non
psichiatrici, come ad esempio la medicina generale, i
disturbi depressivi sono ancora più frequenti che nella
popolazione generale (10, 11).
Poiché sono disponibili trattamenti efficaci per la
depressione, ne consegue che un intervento tempestivo può alleviare notevolmente non soltanto la sofferenza del paziente, ma anche i costi per la società e
l’impegno dei servizi sanitari (6). Tuttavia, numerosi
studi hanno evidenziato che un’alta proporzione di pazienti depressi non viene trattata adeguatamente (12,
13).
Alla base del mancato trattamento di un caso di depressione, vi è spesso il mancato riconoscimento della
presenza di un disturbo depressivo. Vari studi hanno
documentato che spesso i disturbi depressivi non vengono riconosciuti in contesti diversi come la medicina
generale (14, 15), i reparti medici ospedalieri (16), i
centri di riabilitazione (17), gli ambulatori dermatologici (18) e le unità di terapia intensiva (19).
Ne consegue dunque che il miglioramento dell’efficienza diagnostica rappresenta un primo passo importante per affrontare una questione prioritaria di sanità
pubblica come quella dei disturbi depressivi (8). Sebbene siano stati sviluppati vari strumenti di screening
per la depressione, pochi sono adatti all’uso di routine
(20, 21). Gli strumenti che richiedono di essere compilati dal medico ed i lunghi strumenti compilati dal paziente sono poco pratici, mentre gli strumenti che non
forniscono una lista dei sintomi depressivi presenti e
una diagnosi presuntiva secondo i criteri del DSM-IV
richiedono al medico più tempo e impegno per approfondire il caso.
Il Primary Care Screener for Affective Disorders
(PC-SAD) (22) è un questionario autocompilato sviluppato molto recentemente presso il New England
Medical Center e la Tufts University di Boston, il quale fornisce una diagnosi presuntiva secondo i criteri del
DSM-IV (23) e indica quali sintomi depressivi sono
presenti. A nostra conoscenza, si tratta dell’unico questionario di screening in grado di fornire non soltanto
la diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore ma anche quella di Disturbo Distimico. Questa caratteristica
è importante perché il Disturbo Distimico, che si associa a una significativa compromissione della qualità
della vita e ad un maggiore rischio di andare incontro
a episodi depressivi (24, 25), spesso non viene diagnosticato e trattato (26).
Sono già state raccolte evidenze di validità del PCSAD (22) utilizzando, come misure criterio, altri questionari diagnostici accreditati, come il Patient Health
Questionnaire (PHQ) (27) e l’Inventory to Diagnose
Depression (IDD) (28). L’obiettivo di questo studio è
quello di esaminare la validità del PC-SAD nei confronti di quello che è considerato il “gold standard”
diagnostico in psichiatria, ovvero la Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I) (29).
METODI
Partecipanti e procedure
Lo studio è stato effettuato presso i reparti di degenza dell’Istituto Dermopatico dell’Immacolata (IDIIRCCS) di Roma, un grande ospedale dermatologico che
ha come bacino di utenza l’intera popolazione di Roma e
provincia e che spesso accoglie pazienti da altre regioni
italiane, specialmente centrali o meridionali. Il protocollo dello studio è stato approvato dal Comitato Etico dell’Istituto, e tutti i pazienti inclusi nello studio hanno fornito il loro consenso informato scritto.
Tutti i pazienti di età maggiore di 18 anni, ricoverati in
giorni predeterminati, sono stati considerati per la partecipazione allo studio. L’unico criterio di esclusione è stata la presenza di una compromissione delle funzioni cognitive. I pazienti eleggibili sono stati contattati da un ricercatore che ha illustrato loro lo studio e li ha invitati a
partecipare. Tutti i pazienti arruolati hanno compilato il
PC-SAD. Entro 48 ore dalla compilazione del questionario, ad ogni paziente è stata somministrata la SCID-I da
uno psichiatra o da un medico con esperienza pluriennale in contesti psichiatrici clinici, appositamente addestrato all’impiego della SCID-I. L’intervistatore non era a conoscenza delle risposte fornite dal paziente al questionario.
Nel periodo di svolgimento dello studio, un totale di
179 pazienti eleggibili è stato contattato per partecipare
alla ricerca. Di questi, 160 (89%) hanno accettato di par-
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Il Primary Care Screener for Affective Disorders (PC-SAD)
tecipare, ma 9 sono stati dimessi prima di poter essere intervistati, e tre hanno restituito un questionario non valido. Il campione studiato è dunque costituito da 148 pazienti con dati completi e validi per entrambi gli strumenti di valutazione (83% di tutti i pazienti eleggibili,
93% dei pazienti che hanno accettato di partecipare).
nico (D.B.), e un epidemiologo (D.A.). Il primo traduttore ha discusso personalmente con i revisori ogni suggerimento ricevuto, apportando alla traduzione le modifiche
emerse come opportune e creando così una seconda versione dello strumento. Questa procedura è stata ripetuta
una seconda volta, e la terza versione così ottenuta è stata quindi sottoposta a retroversione (back-translation) da
parte di un collega bilingue. La traduzione dall’italiano
all’inglese originatasi con la retroversione è quindi stata
approfonditamente revisionata da tre degli Autori
(D.A.A., W.H.R., K.M.B.) della versione originale dello
strumento, che hanno indicato alcuni punti ancora non
del tutto soddisfacenti. In seguito a questa revisione, sono state apportate alcune ulteriori modifiche alla versione italiana ed è stata prodotta una seconda retroversione
che è stata rivista e approvata dai tre Autori dello strumento originale. Questo procedimento iterativo ha dunque consentito di raggiungere un consenso sul modo migliore di tradurre i concetti originali ed è stata quindi definita la versione finale in italiano.
La versione italiana è riportata in appendice. Il programma per la codifica, utilizzabile su un comune personal computer, può essere richiesto agli Autori del presente articolo.
Strumenti di valutazione
Il PC-SAD è un questionario autocompilato che comprende 37 item, suddiviso in una sezione di prescreening
costituita da 3 item, una sezione per il Disturbo Depressivo Maggiore (26 item), e una sezione per il Disturbo
Distimico (8 item). La sezione di prescreening comprende due domande sulla presenza di umore depresso e perdita di interesse e una domanda sulla durata della condizione di umore depresso, se questa è riferita come presente.
Queste domande sono parte integrante del questionario, ma consentono di ridurre il tempo medio di somministrazione, in quanto questa si interrompe nel caso sia
stato risposto negativamente a tutte e tre le domande. È
stato stimato che il tempo medio di somministrazione è
pari a soli 2 minuti (22).
Rispetto ad altri questionari di screening, il PC-SAD
presenta la particolarità di suddividere ognuno dei nove
sintomi del Disturbo Depressivo Maggiore indicati dal
DSM-IV in più domande brevi, formulate in modo semplice, relative a un singolo concetto. La presenza di ogni
singolo sintomo viene dunque ad essere indagata da più
item, e le risposte fornite ai diversi item vengono integrate matematicamente mediante un algoritmo computerizzato che codifica la presenza o l’assenza di ciascun
sintomo in base al raggiungimento o meno di determinati criteri predefiniti. L’algoritmo di codifica è costruito in
modo tale che la presenza di ciascun sintomo della depressione maggiore può essere determinata anche in presenza di risposte mancanti a uno o più item che indagano la presenza di quel sintomo, a condizione che sia stata fornita risposta ad almeno uno degli item relativi al
sintomo in questione. La presenza del Disturbo Distimico è invece valutata con un item che indaga la durata della depressione e con altri 8 item, uno o due per ognuno
dei sei sintomi della distimia indicati dal DSM-IV.
L’opera di traduzione e adattamento del PC-SAD è
stata intrapresa in stretta collaborazione con gli Autori
dello strumento originale. Nel mettere a punto la versione italiana, sono state seguite le linee guida proposte per
l’adattamento transculturale degli strumenti per la misurazione dello stato di salute (30). Una prima traduzione
è stata preparata da uno degli autori (A.P.), con già precedenti esperienze di preparazione e validazione delle
versioni italiane di strumenti di valutazione in lingua inglese. Questa prima versione è stata esaminata in modo
indipendente da uno psichiatra (P.P.), uno psicologo cli-
La SCID-I (29) è una intervista psichiatrica standardizzata che permette di porre diagnosi secondo i criteri
DSM-IV per tutti i disturbi inclusi nell’Asse I. E’ stata
utilizzata la versione italiana ufficiale dello strumento
(31). La riproducibilità tra valutatori per le diagnosi di
Disturbo Depressivo Maggiore e di Disturbo Distimico è
stata misurata in due distinte sessioni di training condotte con la partecipazione di tutti gli intervistatori, ed è risultata soddisfacente.
Analisi dei dati
Per la codifica delle diagnosi di Disturbo Depressivo
Maggiore e di Disturbo Distimico al PC-SAD, è stato utilizzato l’algoritmo sviluppato dagli Autori originali.
Successivamente, sono state calcolate la sensibilità e la
specificità del PC-SAD rispetto alle diagnosi psichiatriche ottenute con la SCID-I, che hanno rappresentato il
criterio standard di confronto. La sensibilità di uno strumento di screening indica la proporzione di soggetti affetti dal disturbo in esame (ovvero diagnosticati secondo
la SCID-I) che risultano positivi al test. Più uno strumento è sensibile, più è raro che manchi di identificare
pazienti affetti dal disturbo. La specificità indica invece la
proporzione di soggetti non affetti dal disturbo (negativi
alla SCID-I) che risultano negativi al test. Più un test è
specifico, più è difficile che classifichi come affetto dal disturbo un soggetto sano. A differenza dei valori predittivi, la sensibilità e la specificità sono in larga misura indipendenti dal contesto clinico in cui uno strumento è uti-
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Picardi A, et al
lizzato, in quanto tali caratteristiche sono poco influenzate da variazioni nella prevalenza del disturbo in esame
nella popolazione studiata (32).
Sensibilità e specificità sono state calcolate separatamente per il Disturbo Depressivo Maggiore e per il Disturbo Distimico.
Per tutte le analisi statistiche è stato utilizzato il pacchetto statistico SPSS per Windows, versione 8.0 (33).
RISULTATI
L’età media dei pazienti studiati è di 37,4 anni
(DS=12,9), il 44% sono maschi e il 56% femmine. Le
caratteristiche sociodemografiche e cliniche dei pazienti sono riportate in dettaglio nella Tabella 1.
Un totale di 12 pazienti (8,1%) hanno ricevuto una
diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore alla SCIDI, mentre 10 (6,8%) hanno ricevuto una diagnosi di Disturbo Distimico. Tra i secondi, uno presentava anche
una depressione maggiore concomitante, rappresentando dunque un caso di “depressione doppia”.
Il PC-SAD ha identificato 25 pazienti come casi di
Disturbo Depressivo Maggiore, dei quali 8 avevano effettivamente ricevuto tale diagnosi alla SCID-I, e 17
erano falsi positivi (sensibilità 67%, specificità 88%).
Per quanto riguarda il Disturbo Distimico, il questionario ha identificato 12 pazienti come casi, dei quali 5
avevano in effetti ricevuto la diagnosi di Disturbo Distimico alla SCID-I (sensibilità 50%, specificità 96%).
Dei 7 pazienti risultati positivi al PC-SAD che non
avevano ricevuto la diagnosi di Disturbo Distimico alla SCID-I, tutti tranne uno presentavano un altro disturbo depressivo: tre pazienti avevano una diagnosi di
Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato, due
pazienti una diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore Episodio Singolo e un altro paziente una diagnosi di
Disturbo Depressivo Maggiore Ricorrente. Le caratteristiche operative del PC-SAD sono riassunte nella
Tabella 2.
DISCUSSIONE
Il PC-SAD è uno strumento breve, autocompilato,
che risulta adatto all’uso di routine anche nella sala
d’attesa di un ambulatorio ad alta affluenza. I risultati
di questo studio suggeriscono che esso possa essere
utile per lo screening dei disturbi depressivi sia in medicina generale che in altri contesti non specialistici
psichiatrici.
Utilizzando la SCID-I come standard di riferimento, il PC-SAD ha mostrato di possedere buona sensibilità ed eccellente specificità nei confronti della diagnosi di Disturbo Depressivo Maggiore.
Per quanto riguarda la diagnosi di Disturbo Distimico, la specificità del PC-SAD è risultata estremamente elevata e, inoltre, se si considera che quasi tutti
i falsi positivi erano comunque affetti da un disturbo
depressivo, ne consegue che un risultato positivo per
distimia al PC-SAD suggerisce che sia opportuno indagare con attenzione la presenza di depressione nel
paziente in esame. La sensibilità è risultata invece modesta. È possibile che i pazienti abbiano difficoltà a rispondere a domande sul proprio stato dell’umore riferite a un lungo periodo di tempo che inizia molti anni
addietro; inoltre, la possibilità di una distorsione o di
un offuscamento del ricordo è tipicamente presente in
una valutazione mediante questionario, in quanto non
vi è la possibilità di guidare il paziente a collocare l’inizio e il decorso dei sintomi nel tempo, diversamente
da come può fare un esperto intervistatore nel corso di
un intervista diagnostica. Tuttavia, considerato che non
sono disponibili altri strumenti autocompilati di screening per il Disturbo Distimico, le caratteristiche operative del PC-SAD appaiono comunque sufficientemente adeguate da rappresentare una alternativa probabilmente migliore dell’omissione della valutazione di
questo disturbo.
Questo studio presenta alcune limitazioni. In primo luogo, è stato condotto su un campione di pazienti dermatologici ospedalizzati di dimensioni relativamente piccole. Il campione appare comunque adatto
agli scopi dello studio, sia perché è costituito da pazienti di ogni fascia di età affetti da condizioni dermatologiche di varia gravità, sia perché la prevalenza
della depressione maggiore e della distimia è risultata simile a quella osservata in studi su pazienti ricoverati in reparti di medicina interna (10). I pazienti da
noi studiati potrebbero quindi essere rappresentativi
dei pazienti che giungono all’osservazione dei medici
di medicina generale e di altri specialisti non psichiatri. In secondo luogo, tra la compilazione del questionario e l’intervista è intercorso un certo lasso di tempo, in genere di 24 ore, in alcuni casi di 48 ore, e raramente di poche ore. Non si può dunque escludere che
possano essere intervenute delle modificazioni dello
stato clinico nel periodo intercorso tra la compilazione del questionario e la somministrazione della
SCID-I. Appare tuttavia improbabile che si siano verificate modificazioni sostanziali, se non in un ridotto
numero di casi.
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Il Primary Care Screener for Affective Disorders (PC-SAD)
Tabella 1. - Caratteristiche sociodemografiche e cliniche del campione
N
%
maschile
femminile
65
83
43.9
56.1
18-29
30-39
40-49
50-59
60 or more
56
30
29
23
10
37.8
20.3
19.6
15.5
6.8
celibe o nubile
coniugato
separato, divorziato, vedovo
61
82
5
41.2
55.4
3.4
elementare o media inferiore
media superiore
laurea
45
82
22
29.7
55.4
14.9
acne
alopecia
dermatite da contatto
dermatite atopica
altre forme di dermatite
vitiligine
infezioni batteriche
neo atipico
orticaria
prurigo
pruritus
psoriasi
tumori della pelle
vasculite cutanea
connettivopatie
malattie bollose
ulcere cutanee
miscellanea
informazione mancante
2
1
2
6
22
2
5
1
7
1
2
53
5
3
6
4
4
13
9
1.4
0.7
1.4
4.1
14.9
1.4
3.4
0.7
4.7
0.7
1.4
35.8
3.4
2.0
4.1
2.7
2.7
8.8
6.1
0-3 anni
4-9 anni
10-15 anni
più di 15 anni
informazione mancante
73
20
21
21
13
49.3
13.5
14.2
14.2
8.8
Genere
Età
Stato civile
Istruzione
Diagnosi dermatologica
Durata della malattia cutanea
Tabella 2. - Caratteristiche operative del PC-SAD
Diagnosi DSM-IV (SCID-I)
Disturbo Depressivo Maggiore
Disturbo Distimico
Numero di casi
Prevalenza (%)
Sensibilità (%)
Specificità (%)
12
10
8,1
6,8
67
50
88
96
In conclusione, sebbene come ogni strumento di
screening presenti delle limitazioni, il PC-SAD si propone come una risorsa importante per lo screening dei
disturbi depressivi nella pratica non specialistica psichiatrica. Si tratta di uno strumento breve, di facile
compilazione, caratterizzato da buona sensibilità ed
ottima specificità, che fornisce al clinico una diagnosi
precisa secondo i criteri del DSM-IV e indica anche
quali sintomi depressivi siano presenti, favorendo in
tal modo successivi approfondimenti. Nei contesti cli-
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327
Picardi A, et al
nici ove sia disponibile la tecnologia per effettuare la
codifica automatica per mezzo dell’algoritmo computerizzato (è sufficiente un personal computer dotato
dei comuni programmi di Microsoft Office), il PCSAD potrebbe rappresentare lo strumento di screening di scelta, anche in considerazione del suo tempo
di compilazione molto breve, grazie alla presenza delle tre domande iniziali di prescreening.
Sono disponibili trattamenti efficaci per i disturbi
depressivi, sia farmacologici (34) che psicoterapeutici
(35) o integrati (36) e quindi è importante che il maggior numero possibile di pazienti possa beneficiarne.
Unitamente alla messa in opera su larga scala di programmi di miglioramento continuo di qualità (37) e alla pianificazione razionale di servizi di psichiatria di
consultazione e collegamento (38), l’uso di routine in
medicina generale e in altri contesti non specialistici
psichiatrici di uno strumento di screening pratico ed
efficiente come il PC-SAD rappresenta un passo importante per migliorare la qualità dell’assistenza e gli
esiti clinici per i pazienti con depressione.
Ringraziamenti: Questo studio è stato condotto con
il sostegno di fondi del Ministero della Salute nell’ambito del “Progetto Ricerca Corrente”. Si ringraziano
Elisabetta Luchetti, Nidia Melo Salcedo e Valentina
Salvatori per il loro prezioso e paziente aiuto nel corso della raccolta, dell’inserimento e del controllo di
qualità dei dati.
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