Esantemi infantili in gravidanza.
“Se mio figlio si fa un esantema mentre
sono incinta…”
Diagnosi e trattamento.
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Esantemi infantili: agenti eziologici
1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16,
enterovirus 71)
2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6-HHV7
3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A
4. Morbillo: paramixovirus
5. Varicella: virus varicella zoster (VZV)
6. Rosolia: rubeovirus
7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19
Esantemi infantili: agenti eziologici
1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16,
enterovirus 71)
2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6
3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A
4. Morbillo: paramixovirus
5. Varicella: virus varicella zoster (VZV)
6. Rosolia: rubeovirus
7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19
Mano-piedi-bocca: enterovirus
(coxsackievirus A16, enterovirus 71)
• Non ci sono conseguenze
negative per il feto o per la
gravida
• Non è indicata una diagnosi
sierologica sulla madre
• Rassicurare la paziente
Esantema critico o sesta malattia:
HHV6
• Estremamente raro in gravidanza
perché la maggior parte degli
adulti è immune
• Possibile causa di aborto
spontaneo
• Segnalate sequele neurologiche,
anche gravi, in nati infetti
(presenza di DNA virale su
sangue cordonale)
Esantema critico o sesta malattia:
HHV6
• La riattivazione in età adulta di HHV-6 causa la Pitiriasi
Rosea (rara in gravidanza) che tuttavia non si associa
ad un aumento del rischio teratogeno (se contratta nel
primo trimestre).
• La diagnosi di solito è clinica
• Non si ritiene opportuno intraprendere un trattamento
antivirale
Scarlattina: streptococco beta emolitico
gruppo A
• Non esistono evidenze che
dimostrino una concreta
pericolosità della scarlattina
in gravidanza per la madre
o per il feto
• Rassicurare la paziente
• Non è indicata una diagnosi
sierologica materna
Esantemi infantili: agenti eziologici
1. Mano-piedi-bocca: enterovirus (coxsackievirus A16,
enterovirus 71)
2. Sesta malattia (esantema critico): HHV6
3. Scarlattina: streptococco beta emolitico gruppo A
4. Morbillo: paramixovirus
5. Varicella: virus varicella zoster (VZV)
6. Rosolia: rubeovirus
7. Quinta malattia (megaloeritema): parvovirus B19
Morbillo: paramixovirus
• Rischio di trasmissione verticale non quantificabile,
apparentemente molto basso
• Non teratogeno: casi di anomalie fetali segnalati in letteratura,
ma l’associazione sembra essere casuale
• Rischi per il feto:
– aborto nelle fasi iniziali della gravidanza
– aumentato rischio di parto prematuro
– aumentato rischio di basso peso alla nascita
– malattia neonatale: in caso di infezione nei 10 giorni
antecedenti al parto (rash cutaneo alla nascita o nei primi
giorni di vita, alta morbilità e mortalità)
Morbillo: paramixovirus
• Aumentato rischio di complicanze materne
(cardiorespiratorie)
• Profilassi: Immunoglobuline (400 mg/Kg e.v) entro 6
giorni dal contatto nelle gravide non immuni
– per ridurre i rischi di complicanze materne;
– consigliata in caso di infezione in prossimità del
parto (ma non ci sono dati ne dimostrino l’efficiacia
nel prevenire la trasmissione dell’infezione
congenita).
Rosolia
• Se l’infezione materna
avviene entro 16-18
settimana di gestazione:
– aborto
– rosolia congenita (cataratta o
glaucoma; difetti cardiaci;
sordità; retinopatia
pigmentaria; porpora;
splenomegalia; ittero;
meningoencefalite;
microcefalia)
Punti chiave del processo decisionale in caso
di sospetta infezione da Rosolia
•
•
•
•
Conferma di laboratorio
Epoca della gravidanza
Stima del rischio
Counselling
Rischio di danno fetale in rapporto alla
settimana di infezione
Epoca
gestazionale
Rischio di
trasmissione
Rischio di danno
fetale
< 11 settimane
90%
90%
11°-12° settimana
67%
33%
13°-16° settimana
55%
11%
-
0%
> 16 settimana
Rosolia: diagnosi
Vanno considerate immuni le donne con documentata positività
degli anticorpi IgG rosolia-specifici e/o documentazione scritta di
avvenuta vaccinazione anti-rosolia
• I test sierologici per l’avidità̀ oggi disponibili evidenziano una
rapida “maturazione” (poche settimane) delle IgG rosoliaspecifiche caratterizzata da un rapido passaggio da valori di
avidità bassa a valori intermedi o alti
• I test sieroimmunologici eseguiti dopo la 12° settimana
gestazionale hanno scarso valore diagnostico nell’escludere una
possibile infezione del I trimestre
•
Diagnosi prenatale e neonatale di
infezione congenita da rosolia
Rosolia: diagnosi prenatale di
infezione congenita
• Le IgM virus-specifiche possono essere ricercate nel
sangue fetale a partire dalla 20a settimana di
gravidanza. Un risultato negativo ottenuto in epoche
più precoci di gestazione non esclude una infezione
congenita
• E’ importante sottolineare che, vista le difficoltà
diagnostiche, le indagini virologiche per la diagnosi
prenatale dovrebbero essere eseguite solo da centri di
riferimento in grado di confermare il risultato
utilizzando test diversi
Vaccinazione delle donne suscettibili
•
Nonostante l’ampia copertura raggiungibile una quota
della popolazione femminile in età fertile ( > 10%) è
ancora suscettibile all’infezione
•
La vaccinazione con vaccini combinati contro morbillo,
rosolia e parotite (MPR) può essere effettuata a
qualunque età
•
La vaccinazione con MPR è controindicata in gravidanza
•
L’intervallo raccomandato tra vaccinazione MPR e
gravidanza è un mese
Rosolia
• Lo screening preconcezionale - insieme all’incremento della
copertura vaccinale nell’infanzia - rappresenta la via per
prevenire/eliminare la sindrome da rosolia congenita
• Spesso gli operatori sanitari (in particolare ginecologi e medici di
medicina generale che hanno mille occasioni per prescrivere il
test!) si ricordano della rosolia e delle sue gravi conseguenze
solo a concepimento avvenuto
• Ogni occasione, anche quando l’evento riproduttivo non appaia
imminente (es. prima o durante l’uso della pillola contraccettiva)
va sfruttata per informare, testare e vaccinare l’utenza femminile
in età fertile
• Una particolare attenzione deve essere rivolta alle donne
straniere, in particolare a quelle provenienti da paesi non
sviluppati o non aventi un programma vaccinale contro la rosolia
Varicella
• Malattia esantematica
•
papulo-vescicolare
tipicamente infantile (<10
aa) nei climi temperati
Oggi si assiste ad aumento
di casi di varicella in età
adulta (rischio di polmonite)
Varicella congenita
• Tasso di trasmissione verticale: 12-25%
• Entro 20 settimane: sindrome da varicella
•
congenita (≤ 2%)
Dopo 20 settimane e fino a 3 settimane dal
parto: il rischio di malformazioni e/o
compromissione neurologica è trascurabile
Sindrome da varicella congenita
► 70%: Lesioni cutanee (cicatrici pigmentate e/o vescicolari a distribuzione
dermatomerica)
► 48-62%: Anomalie SNC (atrofia corticale, aplasia cerebellare, microcefalia,
ritardo psicomotorio, convulsioni, ipoacusia/sordità neurosensoriale)
► 46-72%: Difetti degli arti (ipoplasia osteo-muscolo-tendinea, malposizioni
distali)
► 44-52%: Lesioni oculari (microftalmia, cataratta congenita, atrofia nervo
ottico, corioretinite)
► 7-24%: Lesioni gastrointestinali/genitourinarie (epatomegalia, necrosi
focali epatiche, disfunzioni sfinteriali)
Manifestazioni cliniche da virus
della VARICELLA
< 20 sett.
(rischio di anomalie fetali)
> 20 sett.
(rischio di varicella
congenita)
PERIPARTO
(rischio di sepsi neonatale)
COUNSELLING
modulato in relazione all’epoca di
acquisizione dell’infezione materna e ai
rischi feto-neonatali
MONITORAGGIO ECOGRAFICO
modulato in relazione all’epoca di
acquisizione dell’infezione materna e ai
rischi feto-neonatali
Follow-up neonatale
Vaccinazione delle donne in età fertile non immuni
Varicella insorta nei primi due trimestri di
gravidanza: criteri per la gestione prenatale
•
•
•
•
Rischio prospettico di danno fetale <2%
L’atteggiamento conservativo deve essere la norma
La diagnosi prenatale di infezione fetale (ricerca VZVDNA mediante PCR su liquido amniotico), teoricamente
possibile, non trova applicazione pratica a fronte del
basso rischio di danno fetale connesso con l’infezione,
salvo il riscontro di anomalie ecografiche a 20 settimane
Sono raccomandati il monitoraggio ecografico ed il
controllo neonatale
Diagnosi di varicella nella gravida
•
•
•
Normalmente viene posta su base clinica
La conferma di laboratorio (usualmente non necessaria)
è essenzialmente sierologica e si basa sulla ricerca degli
anticorpi specifici. La ricerca diretta di VZV in campioni
biologici è inusuale (coltura, PCR, Immunofluorescenza
diretta)
Una storia di pregressa infezione da varicella è
generalmente accettata come prova di immunità
Terapia della gravida con varicella
A tutte le gravide con varicella
Acyclovir per os (800 mg/5volte/die) o Valaciclovir (1g/ 3 volte/die) per 7 giorni, iniziando
entro 24 ore dall’esordio del rash
Alle gravide con varicella complicata (polmonite)
Acyclovir per via venosa (10-15 mg/kg ogni 8 ore per 5-10 gg)
iniziando entro 24-72 h dal rash.
La via endovenosa è preferibile a quella orale per la maggiore biodisponibilità
Polmonite da VZV nella donna gravida
•
•
Il rischio di polmonite da VZV nelle gravide non sembra
superiore a quello di donne non gravide di pari età (1020%)
Sono però più frequenti le forme severe e l’esito
infausto:
– Mortalità fino al 40% in assenza di terapia antivirale e del 3-
14% con la terapia
– Il rischio è superiore quando l’infezione viene contratta nel 3°
trimestre
Varicella periparto: gestione prenatale
•
•
•
•
•
La varicella contratta in prossimità del termine pone importanti
problemi per l’alto rischio di trasmissione verticale e di
morbilità neonatale
Come nelle altre epoche di gestazione il trattamento antivirale
della gravida è finalizzato a ridurre la severità della malattia
materna
Il parto non va mai anticipato (il feto è sprovvisto di anticorpi!)
Se è in programma un taglio cesareo è opportuno dilazionarlo
di 5-7gg per favorire il trasferimento passivo di anticorpi
materni
E’ cruciale la pronta gestione del neonato
Effetti della infezione da PB19 sul feto
• Trasmissione materno-fetale: 39% (57% se infezione
<20 sett)
• Il virus non è teratogeno
• Morte fetale (10.2%)
• Idrope fetale da anemia grave (11.9%)
• Trombocitopenia (46%)
• Miocardite
• Enterocolite
Patogenesi dell’idrope da PB19
B19
Megakaryocytes
Erythroid progenitor
cells
Cardiac myocytes
Endothelium
Anemia
Increase of extramedullary
erythropoiesis
Hypoalbuminemia
Hyperkinetic
compensatory
circulation
Hepatomegaly
DEVELOPMENT OF
HYDROPS FETALIS
Heart failure
Damage of
vessels
Idrope da Parvovirus B19
• PB19 è responsabile di circa il 25% dei casi idrope
non-immune diagnosticati in epoca prenatale
• Picco di incidenza tra 17 e 24 settimane
• Intervallo tra infezione e comparsa dell’idrope: 2-6
settimane (ma riportati casi di comparsa di idrope dopo
12-20 settimane)
Gestione della gravidanza con sospetta
infezione da PB19
• Diagnosi di infezione
materna
• Diagnosi di infezione
fetale
• Monitoraggio ecografico
• Trattamento
Diagnosi di infezione materna
• Test sierologici
– Test immunologici (IgM, IgG)
– Test virologici (PCR)
• Sensibilità IgM B19: 94.1%
• Sensibilità B19V-DNA (PCR): 96.3%
• La combinazione dei due metodi fornisce la
migliore sensibilità
Arteria cerebrale media
Velocità di picco sistolico (cm/sec)
Predizione anemia fetale con Doppler ACM
Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000
Anemia severa
ve locità picco M CA
80
1,5 MoM
1,2 MoM
Anemia lieve/moderata
70
60
50
40
mediana
30
20
10
0
20
24
28
settimane di gravidanza
32
Fetal morbidity and mortality after acute acute
human parvovirus B19 infection in pregnancy:
prospective evaluation of 1018 cases.
ENDERS Pren Diagn 2004,24:513
Morte fetale
Morte fetale tra gli infetti < 20
settimane
6.3% (64/1018)
11% (64/579)
Rischio di idrope fetale
3.9% (40/1018)
Sopravvivenza idrope severa trasfusa 84.6% (11/13)
Sopravvivenza idrope severa NON
0/10
trasfusa
Infezione congenita da PB19
• Un’anemia fetale severa si può verificare fino a 20
settimane dopo infezione materna da PVB19
• La valutazione della velocità di picco sistolico in ACM è un
test sensibile, non invasivo, per predire l’anemia da PVB19
• La trasfusione intrauterina migliora la sopravvivenza nei
casi complicati da idrope severa
• In relazione alla possibilità di risoluzione spontanea o
terapeutica (trasfusione intrauterina) dell’idrope, l’infezione
congenita da PB19 richiede un atteggiamento conservativo
grazie per l’attenzione
Chickenpox in Pregnancy
Green-top Guideline No. 13
January 2015
If the pregnant woman is not immune to VZV and she has had a significant
exposure, she should be offered varicella-zoster immunoglobulin (VZIG) as
soon as possible. VZIG is effective when given up to 10 days after contact
(in the case of continuous exposures, this is defined as 10 days from the
