ELEMENTI DI PRIMO SOCCORSO
Nella vita di tutti i giorni può capitare a chiunque di trovarsi di fronte a situazioni a rapida
evoluzione, che mettono a repentaglio la sopravvivenza di un individuo:
o
o
eventi traumatici (incidenti stradali, incidenti domestici, infortuni sui luoghi di lavoro,
incidenti sportivi, ecc.)
fenomeni legati alla presenza, anche misconosciuta, di patologie a carico dei principali
organi ed apparati (cuore e circolazione, vie aeree e polmoni, cervello, apparato
digerente, ecc.)
Come cittadino ognuno deve essere il grado di valutare situazioni di emergenza, cioè quando sono
compromesse le funzioni vitali della respirazione e della circolazione, e di gravità (sono conservate le funzioni
vitali ma c’è un pericolo immediato nella conservazione della salute).
L’intervento di primo soccorso non è solo auspicabile e opportuno come segno di altruismo, ma è un dovere
che ogni cittadino è tenuto a prestare, per non incorrere nelle sanzioni e pene previste dal Codice Penale (C.P.):
art. 591-593 C.P. multa e reclusione in caso di omissione di soccorso
art 55 C.P. disposizione per delitti colposi in caso di eccesso colposo
art. 54 C.P. stato di necessità per gravi emergenze per cui si richiede un intervento eccezionale.
Quando si è in una situazione in cui una o più persone necessitano di un intervento medico a causa di un
incidente anche apparentemente banale è meglio non sottovalutare la situazione e chiamare il numero telefonico
118 per le emergenze (di qualsiasi tipo, non solo mediche). E’ meglio commettere un errore di sopravalutazione
che di sottovalutazione della gravità/emergenza.
Quando si chiama il 118 (numero gratuito che può essere composto da qualsiasi apparecchio) occorre fornire le
seguenti informazioni (prepararsi tutti i dati prima di effettuare la telefonata):
proprio nome e cognome e un recapito telefonico di cellulare
cosa è accaduto
numero delle persone coinvolte
le condizioni dell’infortunato (cosciente? Respira? Perde sangue?)
indicazioni per raggiungere il luogo dell’accaduto (località, via, numero civico, piano, accessibilità,
ostacoli ecc)
chiedere conferma all’operatore.
Norme di comportamento generale in caso di urgenze
1. mantenere la calma
2. esaminare la situazione cercando di ricostruire la dinamica dei fatti e contare il numero
delle persone coinvolte
3. riflettere e agire con prudenza
4. accertarsi delle funzioni vitali (coscienza, respirazione, circolazione) degli infortunati
5. chiamare il 118 fornendo tutte le informazioni utili.
6. mettere se necessario l’infortunato in una posizione idonea
7. assicurare l’accessibilità dei mezzi di soccorso
VALUTAZIONE DELLA SCENA
Ancora prima di avvicinarsi al paziente è fondamentale guardarsi attorno. La necessità di salvaguardare la
propria ed altrui incolumità,ovvero di mettere in sicurezza la scena prima di operare sul posto,fanno la
differenza in termini di prevenzione della mortalità.
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
La fase della valutazione del paziente è la parte fondamentale delle operazioni di soccorso; infatti una buona
valutazione equivale ad un buon soccorso. Partendo dal presupposto che ogni azione deve necessariamente
corrispondere una valutazione precedente accurata, diviene chiaro che tutto ciò che deve essere eseguito segua
una logica schematica e valida in qualsiasi intervento.
Bisogna distinguere tra pazienti traumatici e medici (non traumatici).
1
CAUSE TRAUMATICHE (casi più comuni)
o
o
o
o
o
o
o
Traumatismi vari (capo, torace, addome, colonna vertebrale, arti)
Emorragia massiva
Ostruzione delle vie aeree (da corpo estraneo, da bolo alimentare)
Annegamento
Avvelenamento
Folgorazione
Ustioni
È inoltre utile,se possibile,approfondire con il paziente, in caso manifesti dolori, di che tipo questi siano
(acuti,cronici,costanti,variabili…)
CAUSE NON TRAUMATICHE (casi più comuni)
o
o
o
o
o
o
Insufficienza respiratoria
Infarto miocardico
Aritmie e fibrillazione ventricolare
Arresto cardiaco
Emorragie digestive
Perdita di coscienza (ictus, convulsioni, ecc.)
Per eseguire l’esame obiettivo è utile seguire un rapido approccio testa-piedi,cominciare cioè la nostra analisi
dal capo del paziente fino ai piedi in modo da essere sicuri di non aver tralasciato nessun distretto corporeo
Dobbiamo infine raccogliere l’anamnesi dello stesso cioè se fa uso di farmaci o è allergico a qualche sostanza,
se ha avuto altri infarti/ictus….ecc
E' dimostrato che a fronte di tali situazioni le probabilità di sopravvivenza dell'individuo aumentano
notevolmente se:
o
o
viene dato rapidamente l'allarme per attivare l'organizzazione dell' Emergenza
Sanitaria (numero telefonico 118 )
vengono instaurate, da parte di chi assiste all'evento o si trova ad intervenire dopo pochi
minuti, le corrette manovre di RIANIMAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA.
Ha così inizio la catena della sopravvivenza (ABC……), che prosegue con l'arrivo sul
posto di un'equipe di rianimazione, il trattamento farmacologico e strumentale e il trasporto
del paziente in ospedale per il proseguimento delle cure, quando possibile. I primi tre steps (AB-C = Airways/vie aeree – Breathing/respirazione – Circulation/cuore) e' il I° stadio del
trattamento rianimatorio noto come ABC della Rianimazione.
E' il SOLO stadio del trattamento che compete al CITTADINO.
In Italia, dove non esiste una elevata cultura sanitaria, l'anello debole della catena è
rappresentato dalla scarsa conoscenza delle manovre di rianimazione di base da parte di ampi
strati della popolazione, a differenza di molti altri paesi, in cui queste tecniche vengono fatte
apprendere ai giovani fin dai primi anni della scuola e periodicamente riprese, al punto da
diventare patrimonio quasi automatico di ciascuno.
Le finalità fondamentale di un primo soccorso:
o
riconoscere precocemente i segni della perdita di coscienza e prestare il primo
soccorso (allertamento del sistema di emergenza sanitaria ed attuazione delle manovre
di rianimazione di base;
2
o
o
riconoscere precocemente i segni dell'arresto respiratorio e prestare il primo
soccorso;
riconoscere precocemente i segni dell'arresto cardiaco e prestare il primo soccorso.
Primo soccorso significa:
- evitare azioni dannose
- evitare l’aggravamento delle condizioni dell’infortunato
- proteggere l’infortunato da ulteriori rischi
- favorirne la sopravvivenza
- saper distinguere tra i casi urgenti dai casi anche gravi ma non urgenti
Urgenza: la vita dell’infortunato è in pericolo, le sue funzioni vitali (respiro, battito cardiaco, circolazione
sanguigna) sono compromesse. In questo caso bisogna intervenire immediatamente.
Gravità: la gravità non comporta necessariamente urgenza. Esistono situazioni molto gravi che possono
attendere perché si potrebbero aggravare le condizioni dell’infortunato.
Che cosa bisogna fare sempre:
1) Allontanare la folla
2) Esaminare l’infortunato per vedere quali sono le sue condizioni
3) Chiamare i soccorsi (118, 112, 115, 113)
4) Praticare se necessario la rianimazione o comunque mettere l’infortunato in una posizione idonea
5) Assicurare il trasporto dell’infortunato e l’accessibilità dei mezzi di soccorso
-FASE A (VIE AEREE E RACHIDE CERVICALE)
È necessario innanzitutto valutarne immediatamente lo stato di coscienza chiamando e toccando la persona.
E’ cosciente se risponde alle domande e/o agli stimoli, è incosciente se non risponde ne alle domande ne agli
stimoli. Posizionarsi frontalmente alla vittima e scuotere delicatamente toccando la spalla e
contemporaneamente domandare ad alta voce “Signore,mi sente?” Oltre al richiamo verbale, provocare una
stimolazione tattile nel dubbio che la vittima sia sorda o comunque non in grado di esprimersi verbalmente
Se il paziente parla possiamo desumere che le vie aree siano pervie, in quanto c’è passaggio di aria. Se però il
paziente non è perfettamente lucido è comunque utile ispezionare il cavo orale, magari chiedendo allo stesso di
aprire la bocca e tirare fuori la lingua.
Se è incosciente bisogna poi stabilire se respira o non respira. In questo secondo caso è necessario valutare la
presenza di eventuali oggetti o liquidi nel cavo orale ed eventualmente rimuoverli.
Si può vedere se respira perché:
- solleva ritmicamente il torace
- ha un colore normale della pelle
- si avverte l’alito
- il cuore batte
Invece se non respira:
- il torace è immobile
- ha un colore bluastro della pelle
- non si avverte l’alito
Si può anche verificare l’alito avvicinando alla bocca-naso dell’infortunato la propria guancia o
orecchio, oppure verificare l’appannamento di un pezzo di vetro (specchietto, occhiali), oppure con una
fiammella (accendino).
In un soggetto in coma e con la muscolatura rilasciata, la lingua cade all'indietro e ostruisce la
faringe, impedendo il passaggio dell'aria.
L'ostruzione delle vie aeree può essere parziale o completa e può essere dovuta a molteplici
cause.
3
La CADUTA DELLA LINGUA è la causa più comune di ostruzione delle vie aeree
in un soggetto incosciente.
Se dunque il paziente è incosciente si esegue l’iperestensione del capo se non ha avuto un trauma
cervicale, altrimenti potrei paralizzare il paziente per il resto della sua vita lesionando il midollo spinale
cervicale oppure provocargli la morte; quindi è fondamentale bloccare il rachide cervicale.
La posizione del collo in flessione facilita
l'ostruzione da parte della lingua, non più
sostenuta dalla contrazione muscolare.
In situazione dunque di mancanza del respiro occorre subito praticare la manovra di
iperestensione del capo e sollevamento della mandibola, che consente di spostare la
lingua verso l'alto, rendendo possibile il passaggio dell'aria, mediante:
UNA MANO POSTA SULLA FRONTE
che preme all'indietro per estendere il
capo.
LA TRAZIONE DEL MENTO
metodo preferenziale per i soccorritori
inesperti.
Metodo indicato SOLO nei casi in cui
NON si sospetti un trauma.
IL SOLLEVAMENTO DEL COLLO,
metodo per soccorritori esperti, in
quanto si rischia di estendere troppo il
collo.
Metodo indicato SOLO nei casi in cui
NON si sospetti un trauma.
Le protesi dentarie non devono essere rimosse subito, in quanto rappresentano un sostegno
per le guance e le labbra, che facilita la respirazione artificiale. Inoltre la mano posta sul mento
le mantiene in sede.
Vanno rimosse solo nel caso in cui si siano spostate o interferiscano con le manovre di
rianimazione.
4
La stessa manovra si effettua stando a lato del
paziente, quando si deve eseguire la
respirazione bocca-bocca, mettendo le mani
lateralmente sulla mandibola.
Il materiale estraneo visibile può essere asportato mediante:
APERTURA DELLA BOCCA, con la
tecnica a dita incrociate, se la mandibola è
parzialmente rilasciata;
APERTURA DELLA BOCCA, con il dito
dietro i denti, se è presente tono
muscolare;
RIMOZIONE con le dita indice e medio
coperte da un panno, se si tratta di liquidi,
o utilizzate come pinza o uncino, se si
tratta di solidi.
ATTENZIONE AL MORSO !!!
E' importante ricordare di:
o
o
NON ruotare lateralmente e NON flettere il collo;
NON mettere un cuscino sotto la testa.
5
FASE B = RESPIRAZIONE
La valutazione della respirazione avviene con la tecnica GUARDO, ASCOLTO, SENTO
(manovra di GAS):
Si guarda il torace, per verificare la presenza dei movimenti respiratori;
Si ascolta il rumore dell'aria che esce dalla bocca, avvicinando il proprio
orecchio al volto;
o Si sente il flusso dell'aria che esce dalla bocca o dal naso avvicinando la
propria guancia al volto.
Durante questi controlli per la valutazione del Respiro si mantiene la posizione di
pervietà delle vie aeree secondo le tecniche precedentemente descritte.
o
o
Gli atti respiratori devono essere compresi tra i 12 e i 24 atti al minuto;una frequenza inferiore ai 12 atti si parla
di bradipnea se invece è superiore ai 24 si parla di tachipnea.
Se il paziente non respira bisogna subito effettuare le due insufflazioni secondo la tecnica bocca-bocca illustrata
di seguito. La sequenza deve essere conclusa in 3-5-secondi. La mancanza di ventilazione alveolare per più di
3-4 minuti causa la mancanza di ossigenazione del sangue con danni irreversibili al cervello.
Se il soggetto respira, una volta completata la valutazione verificando la presenza del polso
carotideo, si deve far assumere la POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA (per pazienti
che NON hanno subito traumi).
Questa posizione permette la fuoriuscita dalla bocca delle secrezioni, del sangue e del vomito
eventualmente presenti e previene l'inondamento delle vie aeree.
POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA
Questa posizione è indicata per i pazienti in coma con respiro spontaneo conservato, che NON
hanno subito traumi.
1. Porsi a lato della vittima e sollevare ad angolo retto il braccio che sta
dalla stessa parte del soccorritore, con il palmo della mano verso l’alto.
2. Portare l’altro braccio della vittima sul torace ponendo la mano sulla sua guancia.
3. Con una mano afferrare il sotto ginocchio dal lato a noi più lontano; con l’altra
mano afferrare la vittima per la spalla; ruotare la vittima verso di sé sfruttando il
peso del proprio corpo (specie se la vittima è molto pesante).
4. estendere il capo all'indietro per assicurare la pervietà delle vie aeree, tenendo
il viso rivolto verso il basso;
5. proseguire il controllo della vittima fino all'arrivo dei soccorritori.
6
Nel dubbio che la vittima abbia subito un trauma e sia dunque possibile una lesione della colonna
vertebrale, è preferibile NON spostarla, a meno che si trovi in una situazione di pericolo imminente
(incendio, esplosione, crollo, ecc.).
In tal caso occorre mantenere allineati il capo, il collo, le spalle e il bacino durante tutte le fasi
dello spostamento per evitare gravi e irreversibili lesioni del midollo spinale.
Se il soggetto NON respira, bisogna iniziare subito la respirazione artificiale. La posizione
indicata per effettuare le manovre di rianimazione è la posizione supina allineata. La posizione
prona impedisce l'effettuazione delle manovre di rianimazione (respirazione artificiale e
massaggio cardiaco esterno)
Posizione supina allineata
o Tenere capo, collo e torace allineati (in asse).
o Tutte le volte che si sospetta un trauma:
aprire la bocca alla vittima sollevandogli il
mento;
o Se il paziente NON ha subito un trauma:
porre una mano sulla fronte e premere
all'indietro per estendere il capo esercitando
una trazione del mento;
o
NON flettere o ruotare il capo.
MODALITA' DI VENTILAZIONE (RESPIRAZIONE ASSISTITA)
Queste tecniche si basano sul principio che, in assenza di altri mezzi, l'aria espirata dal
soccorritore contiene una percentuale di ossigeno sufficiente per le esigenze della vittima.
La respirazione bocca-bocca e bocca-naso rappresentano il modo più semplice e veloce per
ventilare la vittima.
TECNICA BOCCA-BOCCA:
o
Posizione a lato del paziente
o
Iperestendere il capo e sollevare il mento
(NON iperestendere se sospetti un trauma) .
Aprire la bocca traendo sulla mandibola.
o
Occludere il naso con una mano (in
alternativa con la propria guancia)
o
Inspirare profondamente, per erogare un
volume di 0,8 - 1 litro
o
Fare aderire bene le proprie labbra intorno
alla bocca della vittima
o
Iniziare con 2 insufflazioni
o
Insufflare lentamente per evitare il
rigonfiamento dello stomaco
7
o
Controllare l'espansione del torace
o
Assicurare che l'espirazione avvenga
liberamente
o
Se il paziente è anche in Arresto Cardiaco
alternare con Massaggio Cardiaco Esterno 5:1
o 15:2
La TECNICA BOCCA-NASO è utile quando è impossibile ventilare la vittima attraverso la
bocca a causa di chiusura serrata, presenza di lesioni o mancanza di tenuta (soggetti senza
denti):
o
Posizione a lato del paziente
o
Iperestendere il capo e sollevare il
mento (NON iperestendere se
sospetti un trauma)
o
Porre la mano sotto il mento e
chiudere la bocca
o
Inspirare profondamente per
erogare un volume di 0,8 - 1 litro
o
Circondare il naso della vittima con
la bocca, evitando di stringere
o
Iniziare con 2 insufflazioni
o
Insufflare lentamente per evitare il
rigonfiamento dello stomaco
o
Controllare l'espansione del torace
o
Assicurare la espirazione libera,
aprendo la bocca del paziente
o
Se il paziente è in anche Arresto
Cardiaco alternare con Massaggio
8
Cardiaco Esterno 5:1 o 15:2
Prima della respirazione bocca-bocca nei casi di annegamento, c’è il METODO NIELSEN perché ciò
favorisce anche il deflusso dell’acqua dai polmoni. Porre la vittima prona con le braccia incrociate sotto il volto
e la testa ruotata di lato. Alternare pressione fra le scapole alla trazione delle braccia.
Se i tentativi di praticare la respirazione artificiale non hanno successo, occorre rivedere il
posizionamento del capo e verificare la pervietà delle vie aeree.
Se anche l'ulteriore tentativo fallisce, bisogna pensare alla ostruzione da possibile presenza di
un corpo estraneo e procedere con l'esecuzione delle manovre specifiche descritte
precedentemente.
Questa evenienza è assai più frequente di quanto si immagini e dovrebbe essere sempre presa
in considerazione quando un soggetto apparentemente sano cessa improvvisamente di
respirare, diventa cianotico e cade a terra privo di coscienza.
Le cause più comuni sono rappresentate dalla ingestione di piccoli oggetti (biglie, palline,
monete, ecc.) nei bambini, di bocconi non masticati (carne) o altro cibo (noccioline, caramelle,
chewing gum, ecc.) nei soggetti di ogni età, anche in particolari circostanze (gioco, movimento,
risata, spavento, eccessivo consumo di alcool, ecc.).
9
Nel caso in cui l'ostruzione sia parziale, il soggetto continua a respirare, emette dei sibili,
tossisce violentemente.
Nel caso in cui l'ostruzione sia completa, la vittima cessa di respirare, si porta le mani alla gola,
diventa rapidamente cianotico e cade a terra privo di coscienza. Questa evenienza viene spesso
confusa con un attacco cardiaco, un ictus cerebrale, una crisi convulsiva.
E' importante imparare a riconoscere il gesto di portare le mani alla gola, noto come "segnale
universale di ostruzione delle vie aeree".
Fin tanto che la vittima respira e tossisce efficacemente, il soccorritore deve sorvegliare ed
interferire il meno possibile.
Quando la respirazione e la tosse diventano insufficienti o in caso di ostruzione completa,
occorre intervenire rapidamente con la compressione addominale, nota come manovra di
Heimlich.
o
o
o
Creare una spinta del diaframma
verso l'alto, forzando l'aria ad uscire
dai polmoni con una sorta di "tosse
artificiale".
Fino a quando la vittima è in piedi o
seduta, il soccorritore deve porsi
dietro, fare il pugno con una mano
(con il pollice all'interno) e porlo
contro l'addome sopra l'ombelico.
Con l'altra mano premere
violentemente verso l'alto,
ritmicamente e ripetutamente, fino a
quando il paziente riprende a tossire e
a respirare con efficacia o espelle il
corpo estraneo.
Se la vittima diventa incosciente
o
o
o
o
o
Porre la vittima a terra in posizione
supina.
Porsi a cavalcioni delle cosce della
vittima.
Appoggiare il palmo di una mano
sull'addome sopra l'ombelico.
Sovrapporre l'altra mano e premere
violentemente verso l'alto.
Una valida alternativa a questa
manovra, che potrebbe causare
rigurgito dallo stomaco, è quella di
porre la vittima prona con le braccia
incrociate sotto il volto e la testa
ruotata; ponendosi a cavalcioni delle
cosce della vittima esercitare una
pressione secca verso l’alto con le
mani sotto le scapole.
10
Può essere necessario ripetere la manovra molte volte, poi riposizionare il capo
della vittima, tentare lo svuotamento manuale della bocca, riprovare la respirazione artificiale;
se questa non è efficace, occorre riprendere le compressioni e ripetere la sequenza fino
all'arrivo dei soccorritori.
La manovra di Heimlich non è priva di rischi (rottura di visceri addominali e toracici,
rigurgito), poichè la forza applicata è notevole.
Nei bambini è consigliata, in sostituzione
della compressione addominale, la
percussione toracica posteriore.
Nei soggetti obesi e nelle donne gravide la compressione addominale è sostituita dalla
compressione toracica, sia a paziente in piedi che supino.
FASE C = Circolazione
Una volta liberate le vie aeree ed iniziata la respirazione artificiale con due insufflazioni, occorre
verificare la presenza del battito cardiaco. Nei pazienti coscienti la valutazione dovrà iniziare dal polso
radiale (tra mano e avambraccio) e in caso di incosienza si passerà a valutare quello carotideo.
La frequenza cardiaca va calcolata contando le pulsazioni in 10 o 15 secondi e moltiplicando per il valore 6 o
4.
Inoltre osservando e toccando la cute del paziente possiamo raccogliere una serie di informazioni quali la
sudorazione,il colorito e la temperatura
Polso carotideo.
o
o
o
Mantenere il collo esteso con la mano
sulla fronte.
Localizzare la laringe e far scivolare
indice e medio lateralmente, fino a
localizzare, tra la laringe e i muscoli
del collo, la pulsazione dell'arteria.
Non premere troppo per evitare di
farla scomparire.
La carotide è l'arteria più facilmente accessibile in ogni individuo, poichè il collo è quasi
sempre scoperto; è di fondamentale importanza, in quanto assicura l'apporto di ossigeno al
cervello; può essere reperita anche quando la pulsazione delle altre arterie è scomparsa.
11
SCHEMA RIASSUNTIVO DELLE AZIONI IN BASE ALLA SITUAZIONE
SITUAZIONE
Se paziente cosciente, respiro presente, polso
presente
Se paziente NON cosciente, respiro presente,
polso presente, NON trauma
Se respiro assente e polso presente
Se respiro assente e polso assente
AZIONE
· Non lasciare mai sola la vittima fino all'arrivo
dei soccorsi;
· continuare ad osservare e controllare la
vittima: le sue condizioni potrebbero
modificarsi;
· mantenere la calma
far assumere la posizione laterale di sicurezza
effettuare la respirazione assistita
effettuare la respirazione assistita e il Massaggio
Cardiaco Esterno (MCE)
TECNICA DEL MASSAGGIO CARDIACO ESTERNO
La tecnica del Massaggio Cardiaco Esterno consiste nella compressione ritmica dello sterno,
che determina una compressione diretta del cuore tra due superfici rigide, rappresentate da
sterno e vertebre, e un aumento della pressione all'interno del torace.
Attraverso questi due meccanismi si realizza una circolazione del sangue, che, se associata alla
respirazione artificiale, provvede a fornire al cervello l'ossigeno necessario e a garantirne la
sopravvivenza.
In caso di arresto cardiaco, la Respirazione Assistita e il Massaggio Cardiaco Esterno devono
perciò essere sempre abbinati, poichè non ha senso far circolare un sangue non ossigenato, nè
ossigenare un sangue che non circola.
12
TECNICA DEL MASSAGGIO CARDIACO:
o
o
o
Porre il paziente su di una superficie
rigida (no letto) in posizione supina
Inginocchiarsi a lato del paziente, che
spesso si trova a terra
Individuare la metà inferiore dello
sterno:
Individuare il “V” costale (bocca
dello stomaco)
Porre 2 dita al di sopra di questo
punto
Porre i palmo della mano
accanto alle due dita
Appoggiare l'estremità del palmo
(verso il polso) della mano sullo
sterno, sollevando dita e palmo, per
non comprimere le coste
Sovrapporre l'altra mano, a dita tese
o incrociate
Effettuare le compressioni a braccia
tese (gomiti rigidi) e spalle
perpendicolari sullo sterno, in modo
da esercitare la massima forza
possibile per un tempo
sufficientemente lungo con tutto il
peso del tronco
Comprimere lo sterno di 4-5 cm (la
forza impiegata varia a seconda della
struttura fisica del soccorritore e
della vittima, dal bambino
all'anziano) con un movimento
intenso e rapido (meno di un secondo
complessivamente)
Rilasciare la compressione, senza
spostare e sollevare le mani, per
permettere al torace di ritornare alla
posizione di partenza sfruttandone
l'elasticità
Il rapporto compressionerilasciamento deve essere di 1:1
o
o
o
o
o
o
o
La frequenza di compressione deve
essere 80-100 volte min.
In questo modo si fa arrivare il
sangue al cervello e al cuore con una
pressione di 60-80 mmHg, che può
garantire la sopravvivenza del
paziente.
13
Se il soccorritore è da solo il Massaggio Cardiaco deve essere alternato alla respirazione
assistita nel rapporto 15:2
Se i soccorritori sono due il Massaggio Cardiaco deve essere alternato alla respirazione
artificiale nel rapporto 5:1
14
Dopo 4 cicli di compressioni/respirazioni 15:2 o dopo 10 cicli 5:1, cioè all'incirca dopo 1 minuto
di rianimazione, il soccorritore deve controllare il polso carotideo:
SITUAZIONE
se il polso è assente
se il polso è presente
se il respiro è assente
se il respiro è presente
AZIONE
continuare la rianimazione
controllare il respiro
continuare la respirazione assistita, controllando
periodicamente il polso
controllare attentamente il paziente, eventualmente
posizione laterale di sicurezza (se NON sospetto di
trauma e paziente NON cosciente)
La rianimazione cardio-respiratoria non deve mai essere interrotta prima dell'arrivo di
un'equipe di rianimazione, salvo che per esaurimento fisico del soccorritore.
Comunque, dopo 30 minuti di rianimazione corretta senza ripresa del polso si instaurano
danni irreversibili al cervello, che rendono inutile ogni ulteriore tentativo.
Il problema maggiore per un profano è rappresentato dalla certezza della diagnosi di morte.
Schema delle Manovre di Rianimazione
SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI
Apertura delle vie aeree
Questo e' il I° stadio del trattamento
rianimatorio noto come ABC della
Rianimazione.
E' il SOLO stadio del trattamento
che compete al CITTADINO.
15
Bocca-bocca (respirazione)
Circolazione (massaggio cardiaco)
RIPRISTINO DELLE FUNZIONI VITALI
Questo e' il II° stadio del trattamento
rianimatorio.
Compete all'equipe di
Rianimazione.
Dare farmaci
ECG (monitoraggio)
Fibrillazione (trattamento)
MANTENIMENTO DELLE FUNZIONI VITALI
Giudizio prognostico
Homo sapiens (rianimazione cerebrale)
Questo e' il III° stadio del
trattamento rianimatorio.
Compete al Reparto di
Rianimazione e Terapia
Intensiva.
Intensità delle cure (Terapia Intensiva)
GLI SPOSTAMENTI DI URGENZA
In caso di pericolo immediato (es. incendio, probabile scoppio o crollo), dove interviene la
condizione di stato di necessità coperto dall’articolo 54 del C.P. in caso di danni
all’infortunato, è opportuno spostare il malcapitato in attesa dell’arrivo dei soccorritori. Se non
è strettamente necessario evitare lo spostamento perché potreste aggiungere danno a danno
soprattutto in caso di lesioni alla colonna vertebrale (cervicale, dorsale o lombare). In questo
caso sareste passibili di eccesso colposo (art. 55 C.P.) in caso di danni causati dalla vostra
manovra.
Occorre prestare dunque la massima attenzione:
al capo che solitamente, nel soggetto privo di coscienza, è ciondolante
alla colonna vertebrale lombare (quella dorsale è solitamente più rigida a causa
della gabbia toracica) soprattutto nel senso della torsione e della flesso-estensione.
alle fratture (anche non esposte)
Nei primi due casi occorre mantenere in asse la colonna vertebrale; nei casi di sospetta frattura
evitare spostamenti non strettamente necessari della parte lesa (arti e gabbia toracica).
16
TRASCINAMENTO CON UN SOLO
SOCCORRITORE
Si può trascinare l’infortunato prendendolo per
le spalle oppure per i piedi(1), badando a non
fargli sbattere la testa. Se si è sicuri che non vi
siano lesioni alla colonna vertebrale (perché ad
esempio si è assistito alla scena traumatica) si
può far rotolare il soggetto su un telo e poi
trascinare il telo; ciò è molto meno faticoso per
i soccorritore.
Per scendere lungo una scala (2) occorre
cingere l’infortunato da dietro afferrandolo per
gli avambracci passando le proprie braccia
sotto le sue ascelle. Discendere le scale a ritroso
guardando all’indietro.
TRASPORTO CON UN SOLO
SOCCORRITORE
In caso di infortunio di lieve entità e con
soggetto cosciente porre un suo braccio attorno
al proprio collo e cingendolo alla vita (3). Se
invece l’infortunato è impossibilitato a
camminare lo si può trasportare sulla schiena
posizionando le sue ascelle sopra le proprie
spalle e afferrando saldamente i suoi polsi (4).
Il trasporto “a Pompiere” è sicuramente uno dei
più efficaci ma richiede una discreta forza e
abilità. Si esegue caricandosi il soggetto
trasversalmente sulla schiena e trattenendo con
una unica manoun braccio e una gamba
dell’infortunato (5).
TRASPORTI CON 2 SOCCORRITORI
Braccia dell’infortunato attorno al collo dei
soccorritori mentre questi lo cingono alla vita
(6). Attraverso un passaggio stretto oppure in
caso di perdita di coscienza, il soccorritore
posizionato dietro afferra gli avambracci
dell’infortunato passando le proprie braccia
sotto le sue ascelle, mentre l’altro soccorritore
lo sostiene sotto le cosce (7).
17
TRASPORTO A SEGGIOLINO (8)
IN CASO DI SOSPETTA LESIONE
VERTEBRALE
Trasporto particolarmente delicato da
effettuarsi solo in caso di periclo immediato per
l’infortunato. È indispensabile mantenere capo
e schiena allineati (in asse) e orizzontali (9). Se
si dispone di una superfice rigida (es. una
porta, un’asse lunga e larga) è molto meglio
trasbordare da terra l’infortunato sul supporto
rigido e poi trasportarlo come una barella.
È necessaria la perfetta sincronia dei
soccorritori. Per tale scopo è meglio designare
un capo trasporto che da gli ordini preceduti
dal conteggio sino a 3. Una copia solleva le
spalle, una il bacino e un’altra testa e piedi.
la tecnica di estrazione manuale
della vittima da un’auto in caso di 2
soccorritori.
La posizione anti-shock da utilizzare
durante le manovre di rianimazione
cardio-respiratoria, per far affluire una
maggiore quantità di sangue verso il cuore
e il cervello .
18
19
L'APPARATO CARDIOCIRCOLATORIO
Il cuore e i vasi sanguigni formano un complesso sistema di spinta e trasporto del sangue
(nutrimento) a tutti gli organi e tessuti del corpo, in un ciclo continuo di andata e ritorno.
È un vero e proprio sistema idraulico costituito da una pompa (cuore) che agisce contraendosi
ritmicamente e da tubi (arterie e vene) che si diramano a tutto il corpo diventando man mano sempre
più sottili (capillari).
Nell’uomo e nei mammiferi la circolazione è doppia e completa:
LA CIRCOLAZIONE E' DOPPIA in quanto è suddivisa in:
- piccola circolazione (o polmonare): collega il cuore ai polmoni ed ha lo scopo di “ripulire” il sangue
dall’anidride carbonica e rifornirlo di ossigeno e metterlo a disposizione della grande circolazione;
- grande circolazione (o sistemica): collega il cuore a tutti i tessuti del corpo dove trasporta il sangue
carico di ossigeno (sangue arterioso) e ritorna al cuore col sangue carico di anidride carbonica
(sangue venoso) che poi viene reimmesso nella piccola circolazione per reiniziare un nuovo ciclo.
La circolazione è anche detta COMPLETA in quanto il sangue arterioso (trasportato dalle arterie) e il
sangue venoso (trasportato dalle vene) non si mescolano mai ma si caratterizzano per una continuità
di flusso che da arterioso diventa venoso dopo il passaggio nei capillari periferici che irrorano i tessuti
e da dove riprende il percorso verso il cuore.
IL CUORE è situato nel torace, tra i due polmoni e il diaframma. Lo avvolgono 3 diverse membrane
chiamate endocardio, miocardio e pericardio in relazione alla loro posizione più interna, intermedia o
più esterna.
È un vero e proprio muscolo della grandezza di un pugno, cavo all’interno e suddiviso in 4 camere: 2
atri (sinistro e destro) e 2 ventricoli (sinistro e destro).
Approssimativamente il peso del cuore è di circa 300 grammi nell'uomo e 265 nella donna. La
capacità globale è di circa 560 centimetri cubi.
Mentre atrio e ventricolo dello stesso lato comunicano tra di loro attraverso una valvola (tricuspide a
destra e bicuspide a sinistra), l’atrio e il ventricolo del lato destro sono separati dall’atrio e ventricolo
del lato sinistro rispettivamente dal setto interatriale e dal setto interventricolare. Il setto nella sua
totalità viene definito setto atrioventricolare.
La parte destra (atrio e ventricolo destro) viene anche definita cuore venoso in quanto raccoglie il
sangue che proviene dalla periferia e che torna carico di anidride carbonica, mentre la parte sinistra
(atrio e ventricolo sinistro) si definisce cuore arterioso in quanto il sangue è quello carico di ossigeno
che proviene dai polmoni per essere reimmesso in circolo.
Le valvole agiscono in modo che, chiudendosi, il flusso di sangue proveniente dagli atri non possa
tornare indietro durante la contrazione dei ventricoli.
20
Sezione trasversale del cuore
Il meccanismo che mantiene attiva la circolazione è un alternarsi ritmico del ciclo cardiaco, ciclo che
nell’uomo ha una frequenza di circa 68-72 volte al minuto. Negli sportivi praticanti si riduce anche
notevolmente.
IL CICLO CARDIACO contempla una sequenza di eventi che avviene nell’arco di un battito cardiaco,
battito che mediamente ha la durata di 0,8 secondi:
1) Rilasciamento: gli atri si riempiono, di sangue venoso l’atrio destro e arterioso quello sinistro.
2) Riempimento: aumenta la pressione degli atri, le valvole cardiache si aprono e iniziano a riempirsi
i ventricoli.
3) Diastasi: gli atri e i ventricoli sono pieni e il flusso di sangue agli atri diminuisce e si interrompe.
4) Sistole atriale: si contraggono gli atri mentre i ventricoli sono pieni e distesi.
5) Contrazione: si contraggono i ventricoli (sistole ventricolare) e aumenta la pressione al loro
interno. Le valvole si chiudono.
6) Efflusso: continua la contrazione dei ventricoli e continua ad aumentare la pressione al loro
interno. Si aprono le valvole semilunari di accesso all’arteria polmonare (sangue venoso) e
all’arteria aorta (sangue arterioso). Il sangue viene spinto all'interno di ambedue.
21
Principali arterie del corpo umano
Principali vene del corpo umano
22
Lo STIMOLO CHE GENERA LA CONTRAZIONE è di natura elettrica e si origina involontariamente
dai centri di controllo posti nell’encefalo e nel midollo spinale. Viene trasportato attraverso le vie
efferenti parasimpatiche e simpatiche.
Il sistema simpatico, partendo dal centro cardio-acceleratore posto nel bulbo, trasmette in maniera
costante impulsi nervosi che tendono ad esaltare la frequenza delle contrazione, la forza e
l’eccitabilità.
Il sistema parasimpatico, partendo dal centro cardio-inibitore posto nel bulbo, tende ad equilibrare
gli eccessi del simpatico.
All’interno del cuore gli impulsi vengono scaricati da un vero e proprio pacemaker che è il nodo del
seno atriale, posto in alto dell’atrio destro in prossimità del setto interatriale. L’eccitamento si
propaga sulla muscolatura degli atri che si contraggono iniziando da quello destro. Il nodo atrioventricolare, posto in alto del ventricolo destro in prossimità della valvola tricuspide, raccoglie
l’impulso e lo distribuisce a tutti e due i ventricoli grazie alla rete nervosa denominata fascio di His.
Questo percorre ambedue i lati del setto interventricolare e, grazie alle sue diramazioni al disotto
dell’endocardio, lo trasmette alla rete del Purkinje. I ventricoli si contraggono simultaneamente.
23
Propagazione del battito cardiaco
Breve glossario
ARTERIE: vasi sanguigni che partendo dal cuore trasportano ossigeno e sostanze nutritive a
tutti i tessuti corporei.
CAPILLARI: rete periferica di collegamento tra le arterie e le vene, deputati alla diffusione
delle sostanze nutritive e dell’ossigeno alle cellule e permettere l'assorbimento dell’anidride
carbonica e delle sostanze di rifiuto.
DIASTOLE: periodo di rilassamento cardiaco.
FREQUENZA CARDIACA: frequenza delle sistoli in un minuto.
GITTATA CARDIACA: quantità di sangue espulsa in un minuto. Pertanto è il prodotto del
numero di battiti in un minuto per il volume unitario. Nell’esercizio fisico si può raggiungere
anche una gittata intorno ai 30 litri al minuto. Questo anche perché il sangue viene espulso
completamente, al contrario di quanto avviene a riposo dove viene espulso per circa il 50%.
Inoltre aumenta vistosamente anche la frequenza cardiaca.
SANGUE: fluido che contiene disciolti materiali nutritivi, sostanze protettrici e regolatrici
delle funzioni vitali, gas respirati, prodotti di rifiuto del metabolismo cellulare. Il sangue
presenta le seguenti caratteristiche:
- Peso totale: circa il 7,7 del peso corporeo totale;
- pH: tra 7,3 e 7,4.
Il plasma ne costituisce circa il 55% e in percentuale contiene:
- acqua per il 90%;
- plasma proteine (siero albumina, siero globulina e fibrinogeno), per circa il 7%;
- minerali vari come cloro, sodio, potassio, calcio, ferro, iodio, ecc., per circa lo 0,9%;
- sostanze organiche deputate alla nutrizione cellulare (aminoacidi, glucosio, grassi, ecc.) e
sostanze organiche di rifiuto prodotte dal metabolismo cellulare (acido urico, urea, creatina,
creatinina, ammoniaca, ecc.);
- gas respirati come l’ossigeno e l’anidride carbonica.
Le cellule costituiscono circa il 45% del sangue. Tra queste si evidenziano i globuli rossi, i
globuli bianchi e le piastrine.
SISTOLE: periodo di contrazione cardiaca.
VENE: vasi sanguigni che dalla periferia trasportano il sangue al cuore, sangue carico di
anidride carbonica e sostanze di rifiuto del metabolismo cellulare.
VOLUME SISTLICO: volume di sangue espulso in una singola sistole.
24
LA PRESSIONE DEL SANGUE, COS'È E COME SI MISURA
La pressione del sangue sulle arterie è determinata dalla “pompa” cardiaca durante la fase di
contrazione (sistole, ove la pressione arteriosa è massima) e rilasciamento (diastole e relativa
pressione arteriosa minima) del muscolo cardiaco.
Circa un adulto su cinque risulta con valori pressori fuori della norma.
L’andamento giornaliero della pressione non è costante. I valori sono massimi durante la mattinata,
scendono nel primo pomeriggio, risalgono la sera e si abbassano di nuovo durante la notte,
raggiungendo i valori minimi nella prime ore del mattino.
Gli apparecchi di misurazione sono molteplici ma il più affidabile rimane sempre il manometro
classico (sfigmomanometro) con la misurazione data dalla colonnina di mercurio graduata.
La posizione seduta è la più utilizzata, ma la rilevazione viene fatta anche dalla stazione eretta o da
quella supina, quest’ultima è quella consigliata. Ovviamente i valori pressori, nelle tre diverse
posizioni, daranno indici leggermente diversi.
La misurazione della pressione avviene nel modo seguente (Figura):
- arrotolare il manicotto (una vera e propria camera d’aria gonfiabile) intorno al braccio disteso, posto
all’altezza del cuore, facendo attenzione a lasciare libera la piega del gomito, zona di passaggio
dell’arteria omerale.
- applicare la membrana del fonendoscopio (stetoscopio) sulla piega del gomito e, nel contempo,
porre l’indice e il medio sul polso nella zona dove si percepisce il polso radiale (arteria radiale).
Ovviamente quest’ultima operazione può essere fatta solo se una seconda persona ci misura la
pressione. Sempre se ci si misura la pressione da soli fare in modo che la membrana del
fonendoscopio rimanga bloccata tra il manicotto e la piega del gomito;
- riempire d’aria il manicotto fino a portare la colonnina di mercurio ad un valore superiore a quello
dato al momento in cui, gonfiando, scompaiono i toni cardiaci (di almeno 30 millimetri) e il polso
radiale;
- sgonfiare lentamente il manicotto. La pressione massima corrisponde alla cifra raggiunta dalla
colonnina di mercurio nel momento della ricomparsa dei toni arteriosi;
- proseguire nel lento sgonfiamento del manicotto. La pressione minima è data dalla cifra raggiunta
dal momento in cui scompaiono i toni arteriosi.
Il braccio e l’avambraccio vanno mantenuti sempre rilassati.
È buona norma eseguire almeno due-tre rilevazioni di seguito distanziate di circa tre minuti, quindi
fare la media dei valori rilevati.
Misurazione della pressione sanguigna
25
Valutazione dei valori della pressione del sangue
VALUTAZIONE
MASSIMA
(sistolica)
MINIMA
(diastolica)
Ottimale
Normale
Superiore alla norma
120
120-129
130-139
80
80-84
85-89
Fascia di confine ipertensione
Ipertensione lieve
Ipertensione moderata
Ipertensione severa
140-160
140-180
oltre 180
oltre 180
90-95
90-105
105-115
oltre 115
Valori normali della pressione del sangue ed età
ETÀ
Sotto i 18 anni
Tra i 18-50 anni
Dopo i 50 anni
MASSIMA
(sistolica)
MINIMA
(diastolica)
120
140
140-145
80
85
90
L'APPARATO RESPIRATORIO
L'apparato respiratorio è formato dalle vie respiratorie (naso, bocca, faringe, laringe, trachea), dai
bronchi e dai polmoni. Ha il compito di introdurre nel corpo aria ricca di ossigeno, ed eliminare
aria ricca di anidride carbonica. Nei polmoni e in particolare negli alveoli, l'aria ricca di ossigeno
entra in contatto con il sangue e avviene lo scambio gassoso.
La respirazione è una successione di inspirazioni ed espirazioni. Una inspirazione seguita da
un'espirazione costituisce un atto respiratorio, che il corpo esegue grazie all'azione dei muscoli
intercostali e del diaframma.
L'apparato respiratorio ha il compito di rendere possibile lo scambio gassoso tra l'organismo e
l'ambiente. Nell'uomo l'assunzione di ossigeno avviene per mezzo di un apparato respiratorio,
costituito dai polmoni e dai suoi annessi, con il quale l'aria proveniente dall'ambiente esterno viene
introdotta, attraverso l'inspirazione, nel polmone. Nella espirazione invece l'aria, ricca di
anidride carbonica, viene dispersa nell'ambiente allontanando dal corpo questo composto. Il
26
fenomeno che permette l'assunzione di ossigeno e l'eliminazione di anidride carbonica, è denominato
respirazione esterna. L'ossigeno, introdotto attraverso l'inspirazione, deve essere portato in tutto
l'organismo. Per questo interviene un legame labile tra l'emoglobina del sangue e l'ossigeno. Questo
legame genera l'ossiemoglobina. L'ossiemoglobina viene portata attraverso la circolazione a tutti i
tessuti. A sua volta l'anidride carbonica, prodotta dai tessuti, viene portata ai polmoni dal sangue
venoso. A questo tipo di funzioni, relative al legame, al trasporto, alla cessione e assunzione dei gas
respiratori si dà la denominazione di funzione respiratoria del sangue. Lo scopo della
respirazione esterna e della funzione respiratoria del sangue è quello di portare ossigeno ai tessuti,
che lo utilizzano attraverso la combustione di diverse sostanze organiche, con produzione di calore e
liberazione di energia attraverso complesse reazioni chimiche catalizzate dai vari enzimi. Questa è la
vera respirazione, denominata respirazione interna o cellulare.
IL SISTEMA NERVOSO
Il sistema nervoso è costituito sia da organi centrali sia da organi periferici.Gli organi del
Sistema Nervoso Centrale sono: l'Encefalo, il Bulbo, il Cervelletto e il Midollo Spinale.
Esse sono strutture molto delicate e sono avvolte da tre meningi: la Pia Madre, l'Aracnoide e la
Dura Madre. Gli organi centrali sono protetti da componenti ossee come il cranio e la colonna
vertebrale. Il compito del Sistema Nervoso Centrale è quello di regolare le principali funzioni
attraverso una fittissima rete di connessioni. Nell'Encefalo si trovano sia delle aree, paragonabili a
contenitori in cui si accumulano le nuove informazioni, sia delle vere e proprie centraline che
verificano e integrano gli stimoli afferenti e attivano gli stimoli efferenti. Ognuna di queste aree, che si
possono distinguere in motoria, visiva, sensitiva..., si occupa della nostra vita di relazione e della
funzione vegetativa.
Questi meccanismi sono localizzati nella materia grigia, che a livello cerebrale si trova nella zona
periferica, mentre nel midollo spinale si trova in zona centrale. Accanto alla materia grigia si trova la
materia bianca, che ha il compito di trasferire le informazioni e connettere le varie funzioni.
27
Il midollo spinale è il prolungamento rachidiano dell'encefalo al quale è direttamente connesso anche
se in forma incrociata, difatti la parte destra trova riscontro a sinistra e viceversa. Nel midollo spinale
la materia grigia è in posizione centrale e riproduce la forma di una X dove si possono distinguere due
corna posteriori e due corna anteriori. Nella parte posteriore le due corna sono sede delle fibre
sensitive che conducono gli impulsi dalla periferia al centro, dette vie afferenti. Nella parte
anteriore le due corna sono sede delle fibre motrici che conducono gli impulsi di movimento,
provenienti dalla "centrale", alla periferia, dette vie efferenti.
Il Sistema Nervoso Periferico è costituito dalle Radici Nervose e dal Sistema del Gran
Simpatico detto anche Sistema Nervoso Autonomo. Fanno parte del Sistema Nervoso
Autonomo l'insieme del Sistema del Simpatico e del Parasimpatico. La sua funzione è quella di
controllare la contrazione e la decontrazione della muscolatura liscia viscerale, della muscolatura
cardiaca e la secrezione ghiandolare. Il Sistema Nervoso Autonomo è costituito da gruppi di cellule
nervose intercalati lungo il percorso dei nervi. Queste cellule nervose agiscono indipendentemente
dalla volontà. Questo sistema si divide in due gruppi di cellule a seconda dell'azione che svolgono. Il
primo gruppo, le cui fibre nascono nei centri bulbari e craniali, è costituito da cellule del Sistema
Parasimpatico (fibre Parasimpatiche) e sviluppa azione inibitrice. Il secondo gruppo, le cui fibre
nascono dal midollo e innervano gli organi toracici e addominali, è costituito dal Sistema Simpatico
(fibre Ortosimpatiche) e sviluppa azione stimolante. I nervi sono formati da fasci di fibre a
costituzione molto complessa alla base delle quali possiamo distinguere i Neuroni con i loro
prolungamenti ed i loro rivestimenti mielinici. Accanto ai numerosissimi fasci cilindrici di fibre
nervose si riscontra una fitta rete di vasi sanguigni. Le qualità principali dei nervi sono: l'eccitabilità e
la conduttività. L'eccitabilità è la proprietà che hanno tutte le cellule viventi di reagire ad uno stimolo,
cioè ad un cambiamento nelle condizioni ambientali. Questa proprietà è molto sviluppata nelle
terminazioni nervose, nei recettori dove l'eccitazione provocata da uno stimolo determina un
cambiamento elettrico. La conduzione è data dalla propagazione di un'onda di eccitazione, detta
impulso nervoso, a tutte le cellule ed ai rispettivi prolungamenti. I recettori sono provvisti di una
soglia di eccitazione e seguono la legge del tutto o del niente. Cioè un recettore reagisce ad uno
stimolo quando questo è superiore alla sua soglia ed in questo caso reagisce al massimo della sua
intensità indipendentemente dall'intensità dello stimolo. Sulla radici posteriori si distinguono i
Gangli che contengono i neuroni di senso. Dalla base dell'Encefalo e lungo tutto il Midollo Spinale
partono dei nervi che vanno ad innervare i vari distretti periferici. I nervi sono degli apparati
conduttori che si possono distinguere in due tipi: Afferenti ed Efferenti a seconda se conducono le
informazioni dalla periferia al centro nervoso o viceversa. Le singole informazioni che arrivano
dalla periferia entrano dalle corna posteriori (vie afferenti) e danno informazione ai
28
distretti superiori ed al Sistema Nervoso Centrale, quindi dal Sistema Nervoso Centrale
o direttamente dal Midollo Spinale partono le risposte che fuoriescono dalle corna
anteriori (vie efferenti) e vanno alle unità motorie e si trasformano in movimento.
29
