Teknoscienza 35
Dental Tribune Italian Edition - Aprile 2012
Attualità Clinica del Protocollo Diagnostico
in Semeiotica Occluso Posturale
T. Toti*
*Prof. a Contratto titolare per affidamento dell’insegnamento di Gnatologia Clinica c/o CLID (Pres. Prof. E.F. Gherlone) Università Vita Salute San Raffaele-Milano
Consulente Scientifico Unità Operativa di Odontoiatria (Dir. Prof. E.F. Gherlone) I.S.U. San Raffaele-Milano
Introduzione
L’approccio clinico al paziente disfunzionale non può prescindere
dalla considerazione che il sistema
paziente e il suo corretto (cioè asintomatico) funzionamento dipendono dall’armonico adattamento che
avviene, momento dopo momento, tra i vari apparati omeostatici
posturali che sono sempre attivi e
presenti.
Di fatto il gioco di facilitazione/
inibizione, che cambia lo stato antigravitazionale dei muscoli scheletrici, è sempre condizionato dalla
necessità che ha il nostro SNC, di
riportare l’individuo in uno stato
di benessere (che non significa salute) affinché esso possa condurre
un’esistenza nella migliore condizione possibile. Ovviamente tutto
ciò permetterà di assicurare la continuazione della specie anche se ciò
non sempre coincide con un allungamento della vita.
Si deve però tenere conto di come il
sistema posturale, nella sua globalità, risenta di un’enorme quantità di
afferenze che, da tutti i sistemi e apparati del corpo, inviano informazioni con lo scopo di determinare il
pattern posturale dell’individuo.
Bisogna poi considerare che questo
pattern, proprio in funzione della molteplicità delle variabili, non
può essere considerato stabile, ma
piuttosto variabile e, soprattutto, in
continuo riadattamento qualora intervenga un nuovo input sufficiente a influire sull’equilibrio, statico e
dinamico.
In quest’ottica appaiono chiari due
concetti: il primo è che, poiché il
sistema posturale determina l’atteggiamento antigravitazionale e
deambulatorio di ciascun soggetto
in funzione dell’individuale massa di afferenze, non sarà possibile
standardizzare un tipo di postura
quale sempre conseguente a una
determinata noxa.
Il secondo punto è che, qualora sia
vero che il sistema reagisce sempre
nello stesso modo alla medesima interferenza, è anche vero che l’adattamento è inserito in un meccanismo già adattato; di conseguenza,
non sempre sarà possibile verificare
le medesime variazioni in individui
ai quali sono state inserite le stesse
variabili, anche sperimentali.
Indiscutibilmente tutte queste considerazioni complicano il lavoro di
chi indaga le relazioni posturali.
È evidente che è quasi impossibile
avere un quadro diretto relativo
all’azione dell’interferenza, quale
essa sia, e alla reazione del sistema
che si comporta sempre nello stesso
modo ma che spesso si manifesta in
maniera differente da caso a caso.
Un’ulteriore premessa riguarda il
Fig. A - Tracciato delle oscillazioni (gomitolo) alla pedana baropodometrica
iniziale.
l’insorgere dello squilibrio, dipendentemente dalle variazioni di capacità di adattamento alla stessa
dell’individuo. Per cui la consecutio
temporum anamnestica non è sempre affidabile.
L’analisi del paziente disfunzionale
normalmente determina nel medico un cambiamento di mentalità
clinica e semeiologica necessario
per comprendere le più fini correlazioni posturali, sia che siano esse
Fig. B - Emg iniziale.
Fig. E - Emg finale.
fatto che non in tutti gli individui le
varie noxae evidenziano sindromi o
sintomatologie che inducono il soggetto a chiedere consulto o aiuto al
medico, questo perché la sensibilità alle variazioni di atteggiamento, conseguenti all’inserimento di
un nuovo squilibrio, sono sempre
personali e dipendenti dallo stato
antecedente di eventuale “usura”
del sistema.
Quindi non è anche in questo caso
possibile stilare tabelle di causa (o
gravità) direttamente conseguenti
dall’ingresso di un’identica noxa in
più individui. Ad abundantiam diremo che addirittura, in alcuni casi,
l’inserimento di un input di squilibrio (occlusale, visivo o podalico
ad esempio) può risultare “riequilibrante” e quindi se il medico non
tenesse conto di tutto il panorama
diagnostico potrebbe incorrere nella trappola di risolvere un problema
evidenziandone un altro!
La differenza di reazione alla stessa
noxa da parte di più individui si apprende per comprendere come, ad
esempio, la sintomatologia possa
affiorare anche dopo molto tempo
sintomatiche o asintomatiche.
Gli eventuali squilibri dell’armonia
muscolare, determinati da variazioni dell’atteggiamento posturale, possono essere particolarmente
perniciosi per la dinamica mandibolare nell’adulto e nel bambino,
con l’aggravante che in quest’ultimo è possibile anche una compromissione dello sviluppo delle ossa
dello splancnocranio così a determinare una disgnazia che mai dovrebbe essere primariamente trattata da un ortodontista.
Non dobbiamo dimenticare che
è anche possibile che problemi di
squilibrio della dinamica mandibolare e del rapporto spaziale
mandibolo-mascellare possono, a
seconda delle capacità di adattamento dell’individuo, determinare
sindromi posturali disfunzionali in
altri distretti (ad esempio cervicodorsalgie) che, come i casi sopra
menzionati, non dovrebbero mai
essere trattate come primarie.
Appare comunque ovvio che il
dubbio di essere di fronte a una
sindrome disfunzionale primaria o
secondaria ad adattamenti indotti
da altra noxa, deve essere sempre
presente nella mente del medico e
che quindi sarà sempre necessario
adottare metodi diagnostici atti a
discriminare il quesito.
La considerazione che il sistema
statico e dinamico antigravitazionale è soggetto al ciclico alternarsi
del meccanismo di facilitazione/
logico fondamentale per tutto il
distretto cranio cervicale facendo
perno su un elemento anatomico
che funge da raccordo tra le varie
strutture: l’osso ioide.
L’osso ioide, elemento impari e mediano, rappresenta il supporto osseo della lingua e contrae rapporti
muscolari e ligamentosi con il cranio (muscolo stiloioideo e ventre
posteriore del muscolo digastrico),
con la mandibola (muscolo genio-
Fig. C - Tracciato baropodometrico
iniziale.
Fig. D - Tracciato delle oscillazioni (gomitolo) alla pedana baropodometrica
finale.
inibizione muscolare, mette in risalto il fatto che il paziente può, in
funzione dell’elasticità del meccanismo di facilitazione/inibizione,
riprogrammarsi sequenzialmente
dopo l’introduzione di una variabile anche rimovibile (ad esempio
rialzo occlusale o correzione diottrica ecc.).
Questa considerazione è fondamentale per la costruzione dell’impianto diagnostico perché ci permetterà
di considerare gli atteggiamenti
posturali del paziente prima e dopo
la nostra temporanea modifica e di
valutarne la valenza, cioè se questa tende al miglioramento o no
dell’adattamento iniziale.
Questi presupposti sono fondamentali nella costruzione della
procedura diagnostica che servirà
per discriminare se la natura della
noxa causale di uno squilibrio è di
pertinenza odontoiatrica o no.
Protocollo diagnostico
La considerazione che molti disturbi del distretto cranio cervicale
possano dipendere dagli atteggiamenti posturali conseguenti a una
occlusione non bilanciata, è oggetto
di osservazione da parte di molti
clinici; si rende altresì necessaria
una diagnosi differenziale opportunamente mirata a discriminare
se il caso in esame è, o meno, di
pertinenza odontoiatrica al fine,
soprattutto, di avviare un corretto
protocollo terapeutico.
I rapporti spaziali mandibolo mascellari sono determinati dalla
forma e dalla posizione dentale, in
una parola dall’occlusione dentale
e questa determina, nel momento
della deglutizione, un reset fisio-
ioideo, muscolo miloioideo e ventre
anteriore del muscolo digastrico)
con la parte superiore toracica (muscolo sternoioideo, muscolo sternotiroioideo), con le scapole (muscolo
omoioideo). Grazie a tutte queste
connessioni unite a quelle con le
vertebre cervicali tramite le relazioni con la fascia di rivestimento cervicale superficiale e con la lingua
(muscolo ioglosso, muscolo condroglosso, muscolo linguale inferiore
e membrana glossoioidea), l’osso
ioide costituisce un vero e proprio
elemento di interconnesione tra le
varie strutture del distretto cervicale, non ultima la mandibola.
È quindi facilmente presumibile
come un eventuale squilibrio di
una qualsiasi di queste possa determinare inizialmente tensioni parziali e successivamente atteggiamenti definitivi di compenso tali
da essere risentiti anche negli altri
distretti connessi allo ioide.
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Fig. F - Tracciato baropodometrico
finale.
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Un altro elemento fondamentale
nella genesi di rapporti equilibrati o
meno nel distretto craniocervicale
è la lingua che si sviluppa embriologicamente dal pavimento dell’intestino cefalico e cioè del primo arco
branchiale (mandibolare), dal secondo arco branchiale (ioideo) e dal
terzo arco branchiale e contrae rapporti muscolari o ligamentosi con
il cranio (muscolo stiloglosso), con
la faringe e il palato (muscolo palatoglosso e muscolo glossofaringeo)
con mandibola e ioide (muscolo genioglosso), con lo ioide (muscolo ioglosso, muscolo condroglosso, muscolo linguale inferiore, membrana
glossoioidea).
Gli atteggiamenti posturali possono quindi essere influenzati, nel
tratto craniocervicale, da un’alterata posizione spaziale della lingua o
della mandibola che, condizionando quella dello ioide e delle strutture a esso connesse, potenzialmente
determinano conseguenze anche
nelle strutture sottostanti, analogamente ciò si può verificare in
senso ascendente, cioè quando uno
squilibrio posturale relativo ad altri apparati, ad esempio plantare o
sacro iliaco, risale condizionando la
cervicale e di conseguenza lo ioide
e quindi le strutture a esso sovrastanti.
Ovviamente tutto ciò è sempre dipendente dalle capacità di adattamento dell’individuo e ciò spiega
perché non sempre in pazienti portatori di malocclusione si rinvengono algie in distretti extramasticatori e, per contro, in pazienti portatori
di squilibri posturali vertebrali o
podalici non sempre si rinvengono
malocclusioni.
Per ogni conto, oggigiorno l’osservazione del professionista deve essere allargata a una più completa
analisi del paziente disfunzionale
atta a redigere una corretta diagnosi differenziale per discriminare le
pertinenze terapeutiche in caso di
sindrome cervicalalgica.
Una corretta diagnosi differenziale
è una necessità sempre attuale in
medicina e l’analisi occluso posturale non si discosta da questa situazione. Poter stabilire l’eziologia
di un disturbo consente di evitare
terapie inutili, che possono favorire
l’aggravamento del paziente e ostacolare l’insorgenza di recidive.
Nel caso della sindrome algico disfunzionale occluso posturale abbiamo chiarito di essere di fronte
grossolanamente a due possibili vie
di insorgenza: una da distretti orali, cioè di pertinenza odontoiatrica,
l’altra da distretti non orali, cioè
non di pertinenza odontoiatrica. Le
più comuni cause di sindrome posturale di pertinenza non odontoiatrica sono:
- squilibri plantari;
- alterazioni della statica e della
dinamica della colonna vertebrale;
- squilibri della visione;
- dismetrie ossee;
- traumi;
- alterazioni di tensione muscolare.
Le più comuni cause di sindrome di
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pertinenza odontoiatrica sono:
- disgnazie;
- alterazioni della dimensione
verticale;
- beanze per edentulia;
- beanze anteriori (morso aperto);
- difetto di frenulo linguale;
- iatrogene.
Per quanto detto sopra risulta evidente che la malocclusione determina rapporti spaziali, mandibolo
mascellari incongrui, stress in deglutizione, tensione muscolare di
adattamento;
tutto ciò può, in relazione alle capacità di adattamento dell’individuo, determinare la patogenesi di
una sindrome algico disfunzionale
posturale di pertinenza odontoiatrica.
Al fine di raccogliere i dati sufficienti a una corretta diagnosi, in
ragione delle considerazioni sopra
esposte, si può ipotizzare un protocollo di valutazione del paziente
disfunzionale.
Il protocollo consta sostanzialmente in due fasi:
- rapporti con il paziente;
- iter diagnostico.
I rapporti con il paziente disfunzionale sono spesso delicati perché
queste persone hanno sovente dietro di loro una lunga storia di dolore che ne può aver indebolito la
tolleranza.
Innanzi tutto è necessario rendersi
conto delle richieste del paziente, se
esse sono solo articolari o relative
a sindromi algiche più generali. In
secondo luogo è necessario verificare se è possibile instaurare un buon
rapporto di collaborazione con il
paziente essenzialmente spiegando
le finalità del nostro intervento.
La prima fase dell’approccio diagnostico consiste nell’acquisizione
dei dati anamnestici sia remoti che
recenti con particolare importanza
all’annotazione di quelli che potremmo definire “sintomi secondari o collaterali”, cioè quelli presenti
in contemporanea al vero motivo
che ha spinto il paziente alla nostra
osservazione. Per far ciò deve essere
approntata un’apposita scheda che
andrà fatta compilare al paziente
non solo alla prima visita ma anche
in occasione di alcune visite di controllo, senza mostrare le precedenti, al fine di verificare gli effetti del
nostro intervento su tutto il quadro
sintomatico.
Segue la visita odontoiatrica e
gnatologica al fine di evidenziare
eventuali deficit dentali, occlusali
o articolari, senza trascurare la tradizionale indagine diagnostica per
immagini utilizzando OPT, RMN
o TAC a seconda delle necessità del
caso. Gli esami elettromiografico e
kinesiografico sono da considerare
opportuni per registrare la situazione iniziale dell’attività muscolare masticatoria e della dinamica
mandibolare.
A questo punto dell’iter sarà effettuato un primo screening, nel senso che i pazienti che presentano
disfunzioni o patologie articolari
primarie, entreranno direttamente
in terapia gnatologica al fine di rifunzionalizzare la o le loro articolazioni per poi rientrare nel circuito
Fig. 1 - Stato iniziale.
Fig. 2 - Registrazione della posizione terapeutica.
Figg. 3, 4 - Evidenza della
variazione della DV in
posizione terapeutica.
Fig. 5 - Verifica degli spazi in posizione terapeutica.
Fig. 6 - Prova provvisori da riposizionamento mandibolare.
Figg. 7, 8 - Verifica dell’occlusione dei provvisori
utilizzando la chiave
occlusale terapeutica
iniziale.
Figg. 9, 10 - Provvisori in situ.
Fig. 11 Particolare
dei provvisori.
diagnostico, una volta risolto il problema iniziale, per tentare di definire l’eziologia del disturbo.
I pazienti che, non presentando
patologie articolari primarie, manifestano sintomi disfunzionali,
seguiranno l’iter diagnostico con
l’esame posturale che consta in una
prima fase di raccolta dati e si realizza con:
- visita all’analizzatore posturale;
- rilevamento dei dati antropometrici;
- analisi della motilità articolare;
- esame alla pedana stabilometrica.
Una volta rilevati questi dati, sfruttando la capacità di riprogrammazione sequenziale dell’organismo,
si passerà a escludere l’occlusione
dal sistema posturale con le tecniche che vengono definite di “annullamento della memoria occlusale”.
Sostanzialmente si procede riem-
piendo con rulli di cotone o cera,
comunque con strumenti non traumatizzanti, le beanze laterali per
edentulia eventualmente presenti
nella bocca del paziente.
Contemporaneamente si interrompono i contatti occlusali frapponendo tra le arcate dentarie rulli
di cotone, avendo cura di scegliere
quelli di dimensione congrua con la
dimensione verticale del paziente
per non creare una beanza anteriore artificiale e, se ciò non fosse possibile, eventualmente chiuderla con
cera o altro materiale non tenace.
I rulli di cotone andrebbero posizionati distalmente ai canini.
Dopo questa prima fase si passerà
alla riprogrammazione del sistema
paziente, sfruttando sostanzialmente due reset fisiologici:
- la deglutizione;
- la deambulazione.
In altri termini si invita il paziente
Fig. 12 Emiarcata
controlaterale
provvisorizzata utilizzando
la chiave
occlusale dei
provvisori
controlaterali.
ad alzarsi e a camminare e deglutire per alcuni minuti, dopodiché si
ripetono le rilevazioni precedenti.
Ci troveremo innanzi a due sostanziali situazioni:
- peggioramento o non variazione dei dati;
- miglioramento dei dati.
Nel primo caso parleremo di sindrome posturale di pertinenza non
odontoiatrica e nel secondo di sindrome di pertinenza odontoiatrica,
tenendo comunque conto che nei
pazienti adulti spesso, in ragione
della storia personale, ci si trova
di fronte a sindromi miste ma che
possono evidenziare una preponderanza eziologica.
I pazienti di pertinenza non odontoiatrica dovrebbero essere invitati
a rivolgersi, inizialmente almeno,
ad altro specialista.
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Fig. 13 - Prova travata in zirconio.
Fig. 14 - Elementi del II Quadrante finiti.
Fig. 15 - Elementi del I Quadrante finiti.
Fig. 16 - I Quadrante finalizzato.
Fig. 17 - II Quadrante finalizzato.
<
Occluso Posturale, eseguiti come da
protocollo sopra descritto, hanno
evidenziato una sindrome posturale di pertinenza odontoiatrica per
difetto di DV delle protesi che erano
state confezionate alla paziente. Per
esigenze logistiche legate ai grandi
spostamenti che doveva effettuare
la paziente per sottoporsi a riabilitazione, si è optato di utilizzare nuovi provvisori in sostituzione dello
splint di riposizionamento man-
dibolare. A questi è seguita la finalizzazione in protesi fissa Zirconio/
Ceramica (Lab. A.&N. MezzadrelliVerona).
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Nei casi in cui si registrasse un miglioramento dal confronto tra i dati
raccolti prima e dopo aver annullato
la memoria occlusale, avremo l’empirica dimostrazione che l’occlusione (intesa non solo come evento
conseguente al contatto dentale ma
anche come artefice del volume interno del cavo orale e quindi dello
spazio vitale della lingua e del rapporto spaziale tra mandibola e mascella) determina uno stress disfunzionale nell’individuo esaminato e,
quindi, il suo caso sarà definito di
pertinenza odontoiatrica.
Queste persone potranno iniziare
l’iter terapeutico che consiste nella ricerca, coadiuvata dalle analisi
muscolari, della ottimale posizione
mandibolare. Questa viene registrata con un indice anteriore in resina
e un morso di masticazione in silicone che serviranno a costruire uno
splint inferiore che il paziente dovrà
portare 24 ore al giorno.
Difatti, poiché il condizionamento
posturale odontoiatrico da malocclusione si determina principalmente in deglutizione e poiché si
sa che questo è un fenomeno automatico sempre presente, si ritiene
poco produttivo, in questi casi, far
portare lo splint solo durante le ore
notturne. Questo, se sarà posizionato nell’arcata inferiore, non darà
particolari problemi né di ingombro
né alla fonazione consentendo una
migliore collaborazione da parte del
paziente. In particolare lo splint, per
dare stabilità in deglutizione, dovrà
essere cuspidato e quindi ricreare
una nuova occlusione; questo è da
considerare un presidio che per il
clinico ha sostanzialmente funzione diagnostica volta a determinare
l’ideale rapporto spaziale mandibolo/mascellare che sarà poi guida per
la compilazione del piano di trattamento finale. Il paziente dovrà essere
seguito nei mesi successivi per registrare le variazioni della sintomatologia e dell’atteggiamento posturale
con le analisi sopra descritte, compresa la scheda di raccolta sintomi e,
una volta ottenuto il riequilibrio sia
posturale che sintomatologico ed
elettromiografico, sarà avviato alla
fase di finalizzazione che potrà essere protesica oppure ortodontica.
Dovendo poi affrontare la terapia di
finalizzazione, il clinico dovrà tener
presente i riscontri clinici registrati
durante il periodo di uso dello splint
di riposizionamento da parte del
paziente e, utilizzando registrazioni
interocclusali, stabilizzare, a lavoro
ultimato, la mandibola nello stesso
rapporto spaziale con il cranio.
Caso clinico
Paziente di sesso femminile, anni 53,
che lamentava cefalea frontotemporale al risveglio. I test si Semeiotica
