62 Figura 1.2.9 - Tumori Laringe e Ipofaringe – Femmine

Figura 1.2.9 - Tumori Laringe e Ipofaringe – Femmine
62
Stomaco
Le forme tumorali a carico dello stomaco rappresentavano, alla fine degli anni ‘70, la forma più comune
di cancro. L’incidenza è andata costantemente declinando, negli ultimi vent’anni, in particolare nelle
nazioni avanzate e nell’ambito delle classi più economicamente abbienti, in particolare in seguito al
miglioramento delle condizioni igieniche relative alla raccolta e soprattutto alla conservazione dei cibi
(introduzione generalizzata nel mondo industrializzato della “catena del freddo”).
Il rapporto tra i sessi rimane tuttavia di 2 a 1 a svantaggio dei maschi. Da un punto di vista anatomopatologico, tale declino sembra maggiormente a carico del tipo intestinale (secondo la classificazione di
Laurén), piuttosto che del tipo diffuso a cellule mucose. Al di là di diversi dubbi ed incertezze, i CA di
tipo diffuso appaiono avere un’eziologia genetica, mentre i tipo-intestinale un’origine di natura
ambientale. Il tumore dello stomaco è inoltre frequentemente preceduto da gastrite atrofica o metaplasia
intestinale della mucosa gastrica.
Tra i fattori di rischio ipotizzati, la dieta riveste il ruolo di primo candidato etiopatogenetico. Il
meccanismo alla base dell’insorgenza del Ca gastrico parrebbe determinato dall’interazione di nitrati e
nitriti (presenti in diverse formulazioni come conservanti alimentari, oltrechè in alcuni vegetali e
nell’acqua potabile), con successiva formazione introgastrica di nitrosamine, con una mucosa gastrica già
danneggiata. Ciò giustificherebbe, d’altro canto, il ruolo protettivo della frutta fresca ricca in vitamina C
(l’ascorbato inibisce la formazione di nitrosamine) e dell’alfa-tocoferolo (vitamina E anti-ossidante) (La
Vecchia et al., 1987). Un altro fattore fortemente associato al rischio di insorgenza di questo tumore è la
presenza di forme gastritiche da Helicobacter Pylori, associato allo sviluppo della gastrite antrale,
momento iniziale della sequenza che, attraverso l’atrofia cronica dell’epitelio gastrico e l’eventuale
successiva metaplasia, conduce alla fase carcinomatosa.
MASCHI
Guardando il valore di SMR ottenuto si nota che la mortalità in Provincia è mediamente superiore del
13.4% rispetto alla Regione. Analizzando l’andamento dei RR per età si nota che il rischio in Provincia è
costantemente superiore rispetto al riferimento regionale in tutte le classi di età che vanno dai 35 agli 89
anni. Vi è un trend spaziale definito da una fascia che origina dall’alta Val Brembana, include
successivamente l’intera Val Seriana, per portarsi fino al lago d’Iseo.
Nell’area di confine tra Val Cavallina e Basso Sebino vi è un cluster, con centroide Adrara San Rocco, di
raggio 9.10 km, presentante 80 decessi osservati rispetto ai 65 attesi (SMR: 123), comprendente i comuni
di Adrara San Rocco, Adrara San Martino, Viadanica, Grone, Borgo di Terzo, Sarnico, Vigolo, Vigano
San Martino, Villongo, Casazza, Monasterolo del Castello, Predore, Luzzana, Paratico, Spinone al Lago,
Credaro, Entratico, Parzanica, Fonteno, Tavernola Bergamasca, Bianzano, Gaverina Terme, Gandosso,
Ranzanico, Zandobbio, Capriolo, Endine Gaiano, Riva di Solto.
FEMMINE
La mortalità della Provincia è superiore del 21.2% rispetto a quella della Regione.
Il grafico del RR in funzione dell’età evidenzia che, seppur con alcune fluttuazioni, il rischio provinciale
è costantemente maggiore di quello regionale in quasi tutte le classi di età in cui si sono avuti decessi per
questa causa. Vi è un trend spaziale molto simile a quello descritto per i maschi, con la parziale
esclusione della Val Seriana. Non vi sono cluster, ma sono stati individuati cinque allarmi, nei comuni di
Dossena (5 osservati, 1 atteso, SMR 443.48), Foresto Sparso (6 oss, 2 att, SMR 357.52), Arcene (10 oss,
3 att, SMR 328.00), Carvico (9 oss, 3 att, SMR 323.02) e Gorlago (9 oss, 3 att, SMR 272.57).
Tabella 1.2.15 - Cause oncologiche
Stomaco
maschi
Deceduti Provincia
Deceduti Regione
BERGAMO
LOMBARDIA
TOTALE DECESSI
1012
Proporz. grezza x100
4.14
3.55
tasso stand. ann. x10000
3.79
3.08
S.M.R. x100
100.00
86.61
63
femmine
Deceduti Provincia
Deceduti Regione
BERGAMO
LOMBARDIA
805
3.65
2.84
2.91
2.21
100.00
78.83
64
classe di età
95 e +
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
Rischio Relativo
95 e +
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
Rischio Relativo
Figura 1.2.10 - Andamento Rischi Relativi per classi d’età (Provincia di Bergamo vs Regione Lombardia)
tumore stomaco - MASCHI
300
250
200
150
100
50
0
classe di età
tumore stomaco - FEMMINE
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Figura 1.2.11 - Tumore Stomaco - Maschi
Cluster di Adrara San
Rocco
65
Figura 1.2.12 - Tumore Stomaco - Femmine
66
Tumori di trachea, bronchi e polmoni
È il cancro più diffuso nel mondo alla data attuale. È da molto tempo accertato come il diffondersi
dell’abitudine al fumo sia stato il momento iniziale di quel trend che ha condotto il Ca polmonare a
diventare la prima causa di decessi per neoplasia nei Paesi ad alta industrializzazione. Ciò spiega
ampiamente le differenze tra sessi nel rischio di Ca polmonare: in quasi tutte le nazioni, infatti, le donne
fumano meno o iniziano in età più avanzata rispetto agli uomini. Il rischio di sviluppare un carcinoma
appare quindi legato fortemente all’età in cui si è iniziato a fumare, oltre che alla quantità di sigarette
consumate ed al tipo stesso di sigarette (i tipi a basso contenuto di residui catramosi sono meno
cancerogeni degli altri -IARC, 1985-). Recentemente, numerosi studi epidemiologici di tipo sia
prospettico che retrospettivo hanno inoltre evidenziato un aumento del rischio di decesso pari
mediamente al 19% per i soggetti esposti involontariamente al fumo altrui (fumo passivo), anche se i
valori puntuali di stima probabilistica sono molto variabili. Il fumo di tabacco, come detto, è il più
importante fattore di rischio: stime affidabili gli attribuiscono circa l’80% dei casi osservati. Il rischio
relativo dei fumatori rispetto ai non fumatori è pari a 14, mentre quello dei forti fumatori (oltre 20
sigarette al giorno) è di 20 volte superiore. In quanti smettono di fumare il rischio si riduce
progressivamente nel corso dei 10-15 anni successivi, con latenze sempre maggiori in rapporto all’età di
interruzione.
In Italia, i tassi di mortalità sono tra i più elevati al mondo, ed il trend appare in forte crescita, a differenza
delle altre nazioni industrializzate (in particolare anglo-sassoni, ove da tempo sono state attuate campagne
antifumo), dove si assiste ad una notevole caduta dei tassi, in particolare nelle coorti d’età più giovani. In
Italia l’incidenza annua di carcinoma polmonare è pari a circa 35.000-40.000 casi, con una sopravvivenza
globale a 5 anni dalla diagnosi del 13% (sostanzialmente immodificata nel corso degli ultimi 20 anni). Il
picco di incidenza si registra tra i 50 ed i sessanta anni; oltre un terzo dei nuovi casi è diagnosticato in
soggetti di età superiore ai 70 anni. Negli ultimi decenni la preponderante incidenza della neoplasia nel
sesso maschile (5 a 1) si è progressivamente ridotta all’attuale rapporto di 2,5 a 1, quale conseguenza del
diffondersi nel sesso femminile dell’abitudine al fumo. Fondamentale, dunque, si rivela essere
l’attuazione di campagne educazionali contro il fumo.
Ulteriori, probabili cause implicate nella genesi di queste forme tumorali sono le esposizioni a sostanze
di origine lavorativa, al radon negli ambienti confinati, oltre all’inquinamento ambientale generale.
Molte sostanze di origine lavorativa (asbesto, cromo, arsenico, berillio, cloruro di vinile, idrocarburi
aromatici policiclici, clorometil-etere) sono carcinogeni polmonari riconosciuti, meno rilevanti del fumo
di tabacco, benché dimostrino un effetto additivo o sinergico con quest’ultimo. Se confrontato con quello
dei soggetti non esposti e non fumatori, il rischio relativo dei lavoratori dell’asbesto non fumatori è pari a
5, mentre quello dei lavoratori esposti che siano anche fumatori di almeno 20 sigarette al giorno sale a 95.
Benché fortemente indiziato, il ruolo dell’inquinamento atmosferico non è mai stato dimostrato in modo
inequivocabile in studi controllati specifici.
Sembra ormai accertato che le evidenze epidemiologiche della cancerogenicità delle emissioni di
motoveicoli siano in aumento, sia per i tumori nel loro complesso, ma in particolare per quanto concerne
il Ca polmonare (RR per popolazioni residenti in aree urbane rispetto ad aree rurali: 1.5). Non vi è
tuttavia concordanza in letteratura scientifica sul “peso” del fattore inquinamento urbano” nell’eziologia
del tumore polmonare. Alcuni autori spiegano infatti principalmente con differenze individuali marcate
nei comportamenti a rischio e nei rischi lavorativi (in primis il fumo di sigaretta) le differenze rilevate tra
aree urbane ed aree rurali; il fattore inquinamento non è naturalmente escluso, ma la sua importanza è
ritenuta modesta e difficilmente quantificabile. Altri autori sostengono invece che le differenze riscontrate
in alcuni studi non sono esaustivamente spiegate dai fattori già descritti. Uno studio condotto da JE Vena
nello stato di New York (Vena JE. Lung cancer and Air pollution in Erie County, New York. Arch
Environ Health, 1983) ha evidenziato un’associazione statisticamente significativa tra Ca Polmone e
concentrazione di PTS, in particolare per la popolazione maschile, confermando studi precedenti che
indicavano un effetto sinergico tra inquinamento urbano e fumo di sigaretta. Manca tuttavia il riscontro di
associazioni significative tra i livelli di concentrazione nell’aria di alcuni metalli (Pb, nickel, ferro,
cromo) e con il benzo-(a)-pirene. Il fatto che proprio il PTS risulti essere la variabile più esplicativa del
rischio di Ca Polmonare può peraltro significare che gli specifici inquinanti riconosciuti come
cancerogeni non esauriscano il potenziale cancerogenetico dell’”inquinamento ambientale”, e che
possono esserci reazioni, relazioni ed interazioni ancora non conosciute tra i diversi inquinanti. Per
67
quanto concerne l’esposizione professionali ad emissioni di motoveicoli, di rilievo particolare appare
l’associazione tra tumore polmonare ed emissioni di motori diesel (in particolare autisti di camion).
Vi sono tuttavia numerosi problemi che limitano l’interpretabilità di questi studi:
le esposizioni in studio sono basse e di difficile quantificazione rigorosa: ciò può determinare una
notevole imprecisione nella stima delle esposizioni (soprattutto nel verso della sottostima);
taluni studi non hanno adeguatamente considerato l’effetto confondente del fumo.
In relazione ad altre patologie, è noto come pazienti con sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica e
sclerodermia presentino un’incidenza di carcinoma polmonare triplicata rispetto alla popolazione
generale.
Il possibile ruolo della predisposizione genetica resta tuttora indeterminato, anche se è descritta
un’aumentata incidenza nei familiari di soggetti colpiti da carcinoma polmonare.
A questo proposito, lo sviluppo del tumore polmonare appare rappresentare il risultato ultimo
dell’accumulo di anomalie genetiche che in gran parte conseguono all’esposizione ai fattori mutageni
ambientali. Tuttavia, il rischio di sviluppare questa neoplasia potrebbe anche dipendere da anomalie,
trasmesse ereditariamente, di “geni” coinvolti nel metabolismo dei composti chimici ad attività mutagena
e nel controllo della crescita cellulare. Numerosi studi epidemiologici hanno dimostrato infatti una
maggiore incidenza di tumori polmonari, indipendente dalla comune esposizione a fattori di rischio
ambientale, in alcune famiglie. La successiva identificazione di geni deputati al metabolismo dei
composti chimici ad attività mutagena ha condotto al riconoscimento in alcuni pazienti di una maggiore
attività dell’enzima aril-idrocarburo idrossilasi e dell’enzima 4-debrisochina idrossilasi. Entrambi gli
enzimi metabolizzano idrocarburi policiclici di provenienza ambientale in composti ad attività
cancerogena ancor più elevata. Per il tumore polmonare sono stati individuati dei geni che stimolano la
proliferazione cellulare ed altri che la impediscono. La rottura dell’equilibrio tra le azioni opposte di
questi gruppi di geni ha come possibile conseguenza lo sviluppo del tumore.
MASCHI
La mortalità in Provincia supera dell’1.7% quella della Regione. Dal grafico che segue si notano due
notevoli eccessi di rischio della Provincia rispetto alla Regione alle età di 25-29 anni (RR=187) e >95
anni (RR=255). Questi picchi sono tuttavia dovuti ad un numero esiguo di decessi osservati in Provincia,
2 decessi per entrambe le classi. Da notare che anche la riduzione di rischio rispetto alla Regione alle età
30-34 anni (RR=0.34) è da attribuire ad 1 solo decesso. Considerando solo le età che vanno dai 40 agli 89
anni, che sono responsabili della quasi totalità dei decessi per questa causa, si ha un andamento piuttosto
regolare del RR intorno al valore di 1. Non vi sono cluster. Vi è un massimo locale con centroide
Grassobbio (tot. osservati = 171, tot. attesi = 151.64, SMR = 112.77). Le zone a mortalità più elevata
comprendono i distretti di Romano e Treviglio, con un trend in decremento che si incunea verso il centro
della Provincia.
FEMMINE
In Provincia di Bergamo si muore mediamente meno che in Regione (SMR Regione=108.4). Il grafico
dei RR per età evidenzia due notevoli eccessi di rischio alle età di 25-29 anni (RR=2.53) e superiore a 95
anni (RR=1.75) corrispondenti però rispettivamente a soli 1 e 2 decessi osservati. Per il resto si osservano
RR costantemente inferiori ad 1 dai 55 ai 94 anni. Non vi sono cluster. La zona a mortalità più elevata è
incentrata sui distretti della Val Seriana e della Val Cavallina, nei cui rispettivi ambiti sono segnalati
come massimi locali non-cluster i comuni di Albino (tot. osservati = 47 tot. attesi = 32.20 SMR = 145.95)
e Cenate Sopra (tot. osservati = 17, tot. attesi = 14.37, SMR = 118.27).
Tabella 1.2.16 - Cause oncologiche
Polmone
Maschi
Deceduti Provincia
Deceduti Regione
BERGAMO
LOMBARDIA
TOTALE DECESSI
2803
Proporz. grezza x100
11.47
10.83
tasso stand. ann. x10000
10.50
9.56
S.M.R. x100
100.00
98.28
68
Femmine
Deceduti Provincia
Deceduti Regione
BERGAMO
LOMBARDIA
440
1.99
2.15
1.59
1.72
100.00 108.4
69
classe di età
95 e +
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
Rischio Relativo
95 e +
90-94
85-89
80-84
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
1-4
<1
Rischio Relativo
Figura 1.2.13 - Andamento Rischi Relativi per classi d’età (Provincia di Bergamo vs Regione Lombardia)
tumore polmone - MASCHI
300
250
200
150
100
50
0
classe di età
tumore polmone - FEMMINE
300
250
200
150
100
50
0
Figura 1.2.14 - Tumore Polmone - Maschi
70
Figura 1.2.15 - Tumore Polmone - Femmine
71