ALLEGAT0 1
Modello di proposta di inserimento di nuovo farmaco in P.T.O.U.
Alla Commissione Terapeutica Ospedaliera Unica
Oggetto: Proposta di introduzione farmaco in P.T.O.U.
Il
sottoscritto
Dott.
__________________________________
Dirigente
della
U.O.
di
___________________________ richiede l’inserimento nel P.T.O.U. del seguente Farmaco (cod. ATC,
principio
attivo,
nome
commerciale,
forma
farmaceutica,
dosaggio,
via
di
somministrazione):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ per il trattamento di
______________________________________________________________________________________
al paziente (inserire le iniziali)__________________________________________________________.
Si allega documentazione sul farmaco seguendo lo SCHEMA DA PRESENTARE ALLA
SEGRETERIA SCIENTIFICA DELLA COMMISSIONE TERAPEUTICA (nella relazione seguire e
indicare la numerazione):
VALUTAZIONE EFFICACIA CLINICA E POTENZIALI RISCHI:
1. Aspetti farmacologici ( farmaco innovativo rispetto al meccanismo d‟azione e/o vantaggi
rispetto alla cinetica,tollerabilità etc.)
2.
Inquadramento della patologia
3.
Profilo delle motivazioni cliniche generali per l‟uso del farmaco in oggetto ed estremi della
registrazione
4.
Standard e protocolli di trattamento in uso attuale, nei Reparti interessati, nella patologia
in oggetto
5.
Indicazione dei principi attivi presenti nel P.T.O.U. simili o equivalenti dal punto di vista
clinico/terapeutico e limiti delle attuali terapie
6.
Indicazioni delle modalità di uso individuate, con indicazione dei criteri di inclusione dei
pazienti e della durata del trattamento
7.
Potenziali rischi associati al trattamento
8.
Indicazione dei benefici attesi e degli indicatori per il monitoraggio dei risultati (prevista
scheda di verifica)
9.
Dati di farmacovigilanza disponibili sul prodotto
VALUTAZIONE ECONOMICA E COSTO/EFFICACIA:
1. Costo dei trattamenti standard in uso per paziente
2.
Valutazione del numero di pazienti trattati nell’anno precedente e del relativo costo
globale
3.
Costo dei trattamenti proposti per paziente
4.
Previsione del numero di pazienti trattati col nuovo Farmaco per un anno
ALLEGARE GLI STUDI CLINICI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI, E/O REVISIONI
CONDOTTE SECONDOVALIDI CRITERI METODOLOGICI.
Il Medico richiedente
_______________________
(firma e timbro)
ALLEGATO 2
Richiesta di antibiotico per singolo paziente
U.O. di _____________________________
DATA ____/___/____
Paziente __________________ Sesso : M � F� Data di nascita _______
( iniziali)
Data di ricovero in ospedale _____/______/______
Diagnosi ___________________________________________________
Farmaco ________________________________________________________________
(denominazione) (dose/die)
Motivazioni della richiesta
Infezione in atto ____________________________________________________________
(localizzazione)
Antibiogramma
∆ SI
∆ NO
Profilassi chirurgica
__________________________________________
(allegare)
(specificare l’intervento)
Precedente terapia antibiotica
_______________________________________
(specificare)
Altri antibiotici associati
___________________________________________
(specificare)
Altro
allergia/intolleranza ad altri antibiotici
prima scelta da un punto di vista microbiologico
fallimento clinico opzioni precedenti
Il medico richiedente
_______________________
(firma e timbro)
Parte riservata alla Farmacia
N°_____
Quantità consegnata _____________ Data di consegna __________________
Annotazioni__________________________________________________________________________
Firma del Farmacista _______________
Il modulo per la richiesta di farmaci per singolo Paziente deve essere compilato, a cura di
un medico dell’U.O. , nei casi di:
1. antibiotici non in PTO. Tale richiesta deve essere considerata un evento eccezionale e
non può presentare una pratica di routine; se si rileva la necessità di un uso continuativo
della molecola dovrà essere fatta richiesta di inserimento in PTO.
2. antibiotici in PTO sottoposti a richiesta motivata: Si tratta di farmaci presenti in PTO, il
cui uso va riservato a situazioni specifiche e viene pertanto attentamente monitorato dai
Servizi di Farmacia Ospedalieri e dal Servizio Farmaceutico ASL.
NOTE PER LA COMPILAZIONE
I moduli vanno compilati in tutte le loro parti.
Il tipo di elaborazione che verrà fatta dipende unicamente dalla completezza e precisione
dei dati riportati.
Le richieste non correttamente compilate non verranno evase.
ELENCO DEGLI ANTIBIOTICI/ANTIMICOTICI
RICHIESTA PER SINGOLO PAZIENTE:
1. Carbapenemi
2. Caspofungin
3. Cefalosporine di terza generazione
4. Daptomicina
5. Linezolid
6. Piperacillina
7. Posaconazolo
8. Teicoplanina
CHE
NECESSITANO
DI
ALLEGATO 3
Modulo richiesta motivata di farmaci per singolo Paziente
U.O. ____________
DATA ____/___/____
SEZIONE A (a cura del medico prescrivente)
Paziente _____________________________________
Sesso : M � F�
( iniziali)
Data di nascita _______
Diagnosi ___________________________________________________
Farmaco (principio attivo, forma farmaceutica, dose/die, via di somministrazione)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Durata prevista del trattamento _______________________________________________
Motivazioni
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Si allega dettagliata relazione.
Il Medico richiedente
_______________________
(firma e timbro)
SEZIONE B (a cura del Servizio farmaceutico)
N°_____
Quantità consegnata _____________ Data di consegna __________________
Annotazioni__________________________________________________________________________
Firma del Farmacista _______________
Farmaci per i quali si richiede la compilazione del suddetto modulo:
1.
Antitrombina III
2.
Gabexato mesilato
3.
Colla di fibrina + aprotinina
4.
Enoximone
5.
Levosimendan
6.
Bosentan
7.
Somatostatina
8.
Octreotide
9.
Immunostimolanti
10. Farmaci per la Terapia endocrina
ALLEGATO 4
MODULO RICHIESTA ALBUMINA
Servizio__________________________________ Data ____/____/_____
Si richiedono n._____ Flaconi di Albumina Umana per il Paziente (iniziali)______________________
Residente a __________________________Via________________________ Tel._________________
N. Cartella ADI/ANT__________________
Necessari per il trattamento della seguente patologia, da somministrare in giorni___________
Indicazioni:
∆ Ascite (paracentesi con Lt.__________)
∆
Purificazione immunologica nei trapianti
∆ By-pass cardiovascolare
∆
Shock o ipotensione da dialisi renale
∆ Chirurgia Radicale
∆
Shock ipovolemico
∆ Cirrosi Epatica
∆ Ustione grave
∆ M. Emolitica del neonato
∆ VOD* nei trapianti
∆ Perdita gastroenterica di proteine
∆ Altro___________________
∆ Plasmaferesi terapeutiche
∆ Altro___________________
Dati di Laboratorio: Albuminemia G____________/dl (inferiore a 2,8 gr./dl) Data____________
Protidemia gr._________/dl Data_________
Data ultima somministrazione _______________/_________/_________
Il Medico Prescrittore
(Timbro e firma leggibili)______________________
