il rischio clinico in pediatria

IL RISCHIO CLINICO IN PEDIATRIA
National Patient Safety Agency. Review of patient safety for children and young people.
National Reporting and Learning Service, 2009
Tra il 2007 ed il 2008 il National Health Service (NHS) inglese ha condotto un’indagine su scala
nazionale per studiare il fenomeno degli errori in campo pediatrico. Di seguito riportiamo i
risultati della suddetta indagine. Siamo certi che ogni Infermiere dei Bambini troverà utile
confrontare la propria realtà con quanto accade all’estero; inoltre le azioni correttive intraprese
dal Servizio Sanitario Nazionale Inglese possono offrire ottimi spunti agli Infermieri Italiani per
rendere sempre piu’ sicure le cure erogate.
Gli errori: epidemiologia del problema
Gli incidenti su neonati e bambini costituiscono il 6,7% di tutti gli incidenti segnalati al NHS.
Secondo le stime effettuate, il 79% degli incidenti che hanno coinvolto bambini si sono verificati
in reparti di area critica, mentre il 10% si sono verificati in ambito psichiatrico. Solamente il 4%
degli errori si è verificato nell’ambito delle cure primarie e il 7% nell’abitazione del bambino o in
strutture sociosanitarie. Per quanto concerne i neonati, il 94% degli errori si è verificato in area
critica, mentre soltanto il 2% è relativo all’assistenza domiciliare e l’1% delle segnalazioni
proviene dalle cure primarie.
La maggior parte degli incidenti che coinvolgono neonati e bambini non produce fortunatamente
danni al paziente o, in molti casi, provoca danni di piccola entità. Nel periodo della rilevazione
sono pervenute 133 segnalazioni di morte riguardanti bambini; nel 30% delle segnalazioni di
morte sono stati riscontrati errori evitabili che hanno aggravato le condizioni del paziente.
Tuttavia attribuire la causa della morte dei piccoli pazienti a tali errori è molto difficile, perché le
segnalazioni riguardano pazienti ricoverati in area critica, e quindi con condizioni cliniche già
seriamente compromesse. Le morti neonatali durante il periodo della rilevazione sono state
218; nel 20% di queste (39 casi), si sono verificati errori prevenibili.
Quali sono gli errori piu’ frequenti?
A seconda delle fasce d’età considerate, gli errori piu’ statisticamente piu’ rappresentati variano.
Gli errori piu’ frequenti nei bambini sono gli errori di terapia (17%), gli errori di trattamento o di
procedura (13%) e gli errori di persona, mentre per i neonati sono piu’ frequenti gli errori di
trattamento o di procedura (17%), gli errori di terapia (15%) e gli errori relativi all’accettazione,
ai trasferimenti ed alla dimissione (14%).
Il 10% degli errori di terapia riguarda bambini tra 0 e 4 anni. Dallo studio è emerso che la
sommisi trazione di una dose errata di farmaco costituisce il 23% degli errori di terapia nei
bambini ed il 18% nei neonati. La mancata somministrazione del farmaco è al secondo posto
tra gli errori di terapia e rappresenta rispettivamente il 10% degli errori di terapia nel bambino ed
il 18% degli errori nel neonato. Nell’8% degli errori di terapia nel bambino e nel 13% degli errori
di terapia nel neonato sono è stata sbagliata la frequenza nella somministrazione del farmaco.
Uno degli errori meno frequente ma con conseguenze molto gravi è il cosiddetto 10-fold error,
ovvero la somministrazione di una dose di farmaco 10 volte superiore a quella prescritta. Lo
studio riporta casi di simili errori verificatisi con l’uso di penicillina, teofillina, digossina,
adrenalina e ciclosporina.
Un aspetto particolarmente critico nella preparazione-somministrazione dei farmaci è la
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gestione della terapia endovenosa. Gli errori che riguardano la terapia endovenosa sono molto
piu’ frequenti rispetto a quelli relativi a farmaci somministrati per altre vie. In questo senso si è
rivelata particolarmente rischiosa la somministrazione di gentamicina. Questo farmaco viene
utilizzato molto frequentemente per via endovenosa nel trattamento delle sepsi neonatali. Il
range terapeutico della gentamicina è molto ristretto: a dosi non sufficientemente elevate perde
di efficacia mentre ad alte dosi ha effetti oto e nefrotossici. Lo studio ha evidenziato 400 casi di
errori rilevanti nell’uso della gentamicina, dei quali il 66% era dovuto ad errori nella
somministrazione, il 23% ad errori nella prescrizione ed il 6% ad errori nel monitoraggio dei
livelli ematici del farmaco.
Per rendere piu’ sicura la somministrazione di gentamicina e di tutti gli altri farmaci a maggior
rischio di danni per i bambini, il NHS in collaborazione con il Royal College of Paediatrics and
Child Health ha fornito alcune utili indicazioni per i professionisti, tra le quali:
fare in modo che gli infermieri non vengano interrotti mentre il farmaco viene preparato o
somministrato
Non far trascorrere piu’ di 60 minuti tra l’orario della somministrazione e l’orario previsto nella
prescrizione
Usare una checklist per verificare l’avvenuta somministrazione del farmaco
Il rischio clinico: il punto di vista dei bambini e delle famiglie
Il report del NHS ha anche indagato quali sono gli elementi che permettono ai bambini ed alle
famiglie di sentirsi oggetto di cure sicure. Il campione intervistato ha identificato il linguaggio
usato dai sanitari come un elemento essenziale nel rassicurare i giovani pazienti. Parlare al
bambino con un linguaggio adeguato all’età e fornirgli spiegazioni complete ed esaurienti circa
la diagnosi, il percorso terapeutico ed i trattamenti farmacologici a cui verrà sottoposto gli
permette di sentirsi sicuro dell’efficacia delle cure. Un gran numero di famiglie ha inoltre
sottolineato l’effetto rassicurante di ricevere le informazioni circa la salute del bambino nella
propria lingua; i genitori intervistati riferiscono inoltre che quando i professionisti sanitari sono
consapevoli degli speciali bisogni del bambino connessi alla cultura di provenienza, questo
permette loro di provare fiducia nell’equipe curante e di sentirsi coinvolti nel processo di cura
del bambino.
Sia i bambini che i genitori hanno evidenziato le criticità relative al momento della dimissione:
informazioni scarse, incomprensibili o fornite frettolosamente su quello che accadrà al ritorno a
casa e su come dovrà essere assistito il bambino una volta a domicilio non solo aumenta i livelli
di ansia del genitore, ma mina la fiducia dell’intero nucleo familiare sulla qualità delle cure che
verranno erogate in futuro e su quelle di cui hanno già usufruito.
I genitori intervistati riferiscono inoltre che in alcuni casi non si sono sentiti ascoltati dai
professionisti sanitari quando hanno esposto le condizioni cliniche del figlio o l’aggravarsi della
patologia di base; in queste circostanze i genitori hanno ritenuto che i provvedimenti presi dai
medici e dagli altri professionisti fossero stati insufficienti o inadeguati. I giovani pazienti inclusi
nello studio hanno indicato come elementi essenziali la sicurezza dell’ambiente ed il percepire
che i professionisti sanitari sono vigili nel prevenire situazioni pericolose. In ambito psichiatrico i
bambini hanno identificato come elementi particolarmente destabilizzanti:
Lasciare coltelli, forbici o oggetti taglienti alla portata dei bambini
Lasciare che i giovani pazienti corrano per la corsia o escano dalla corsia senza sorveglianza
Sentirsi minacciati dalla presenza di altri pazienti ricoverati nel reparto che manifestano
atteggiamenti violenti
I genitori di bambini con bisogni di salute complessi che necessitano di continua assistenza
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hanno identificato come elemento rassicurante il poter usufruire di bagni ampi per lavare e
cambiare i bambini, agevolmente accessibili anche con la sedia a rotelle. Gli stessi genitori
hanno inoltre affermato di percepire un forte rischio di errore quando l’Infermiere dimostrava di
non essere in grado di comunicare in maniera non verbale con il figlio disabile o di non
comprendere le risposte verbali e non del figlio.
Anche se genitori intervistati hanno inoltre riferito di percepire piu’ forte il rischio che la terapia
dei loro figli sia somministrata in maniera errata durante il turno di notte o quando non sono loro
a somministrarla, in molti casi i genitori hanno percepito un rischio aumentato quando i sanitari
hanno chiesto loro di somministrare da soli la terapia o altri trattamenti senza aver prima
provveduto un adeguato addestramento.
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