Marzia Lugli Deep Venous Reconstructive Surgery Club www.dvrs-club.net Dipartimento di Chirurgia cardio-toraco-vascolare Hesperia Hospital - Modena Perchè mettere in atto una strategia di ”early thrombus removal” ? (indipendentemente dalla tecnica utilizzata) Il trattamento precoce della trombosi venosa profonda riduce la complicanza post-trombotica Il trattamento precoce della trombosi venosa profonda riduce la complicanza post-trombotica L’evidenza è forte Dopo trombosi venosa profonda trattata con terapia conservativa (anticoagulante orale) dei pazienti sviluppa sindrome post-trombotica Eur J Vas Surg 1990; 4:43 La trombosi iliaca isolata presenta un outcome migliore rispetto alla TVP del segmento iliaco-femorale Eur J Vas Surg 1990; 4:43 Il più forte elemento predittivo dell’insorgenza di SPT severa è la TVP del segmento iliaco-femorale, addirittura più rilevante della recidiva trombotica Kahn SR et al. Ann Int Med 2008; 149:698 Tecniche di “Early Thrombus Removal” - Trombectomia chirurgica - Trombolisi sistemica - Catheter directed thrombolysis - Pharmaco-mechanical thrombolysis Trombectomia chirurgica Tecnica scarsamente diffusa Elevato tasso di complicanza Serie limitate Trombolisi sistemica Numerosi trials clinici negli anni 70-80 Trombolisi rispetto alla tp. anticoagulante semplice completa : 45% vs 5% parziale: 65% vs 20% Complicanze maggiori: Trombolisi inefficace: vs 4% dei casi I risultati della trombolisi sistemica non sono soddisfacenti, specialmente nel caso di TVP iliaco-femorale, con un alto tasso di sanguinamenti Catheter directed thrombolisys Migliorata penetrazione del farmaco nel trombo Riduzione dei tempi e dei dosaggi terapeutici Risultati sensibilmente migliorati Catheter-directed thrombolysis con urokinasi nel trattamento della trombosi venosa iliaco-femorale sintomatica Lisi completa del trombo in 18 / 25 (72%) Dake & Semba. Stanford University, USA 1993 195 pazienti con TVP iliaco-femorale trattati con catheter-directed thrombolysis Media FU 52 mesi > 60% Angioplastica e stenting associato 85% pervietà venosa profonda senza reflusso distale Baekgaard et al. Copenhagen 2013 Trombolisi/Trombectomia farmaco-meccanica Necessità di ridurre ulteriormente le dosi di trombolitico ed i tempi di terapia Riduzione del tasso di complicanza Ampliamento dei criteri di indicazione Trombolisi/Trombectomia farmaco-meccanica 3 devices approvati dall’FDA : Angiojet power pulse – Medrad/Bayer Ekos Endowave – Bothel, Washington/BTG Trellis device – Bacchus Vascular/Covidien Angiojet Soluzione salina +/- farmaco trombolitico iniettata ad alta pressione determina la lisi del trombo che viene aspirato (azione trombolitica e di trombectomia meccanica) Ekos utilizza ultrasuoni ad alta frequenza e bassa energia per cambiare la struttura del trombo in modo da permettere una miglior penetrazione del trombolitico Trellis associa il contenimento del trombo mediante palloni ad una azione di distruzione meccanica e di trombolisi farmacologica Trellis Trellis Trellis Trombolisi farmaco-meccanica in sintesi: Combina una azione meccanica con infusione di trombolitici Frantuma e lisa il trombo, consentendo l’aspirazione del lisato Riduce il dosaggio di trombolitico necessario Riduce il tempo di infusione Riduce o elimina il tempo del paziente in ICU Trombolisi farmaco-meccanica in sintesi: Migliori risultati nel segmento iliaco-cavale Il risultato ne giustifica il costo rispetto al costo superiore della trombolisi CDT? necessità di filtro cavale? stenting del segmento trattato? Early thrombus removal in TVP iliaco-femorale: RCT in svolgimento • CaVenT, Norway: CDT vs AK FU 1 anno; SPT < dopo CDT • ATTRACT, USA: CDT/pharmacomechanical TL vs AK. >600 pazienti; 500 inclusi • CAVA, The Netherlands: ultrasound-assisted thombolysis vs AK. Inclusion rate slow JVS 2012; 55: 1449 - 62 Indicazioni per ”Early thrombus removal” Si suggerisce una strategia di ”early thrombus removal” in pazienti selezionati che rispondano ai seguenti criteri: • • • • Primo episodio di TVP iliaco-femorale acuta Sintomatologia presente da < 14 gg Basso rischio di sanguinamento Deambulazione efficace e aspettativa di vita accettabile Grado di raccomandazione 2C Indicazioni perIndicazioni ”Early thrombus removal” • Si raccomanda ”early thrombus removal” come trattamento di scelta in pazienti con ischemia venosa dovuta a TVP iliaco-femorale associata o meno a trombosi venosa femoro-poplitea Grado di raccomandazione 1A Indicazioni per ”Early thrombus removal” • Si raccomanda che pazienti con TVP femoropoplitea isolata vengano trattati con terapia anticoagulante convenzionale, in quanto non vi è attualmente insufficiente evidenza a supporto di una ”early thrombus removal” in tale popolazione di pazienti Grado di raccomandazione 1C Tecniche di Early Thrombus removal Indicazioni per ”Early thrombus removal” Si raccomanda trombolisi mediante tecnica percutanea farmacologica o farmacomeccanica come trattamento di prima scelta Si raccomanda la trombolisi farmacomeccanica rispetto alla CDT se l’expertise e le risore lo permettono 2C Tecniche di Early Thrombus removal Conclusione Nonostante la scarsità di dati disponibili le esperienze di singoli centri ad elevato expertise indicano nella trombolisi farmaco-meccanica un promettente mezzo di controllo della sindrome posttrombotica