12 Clinical
Surgical Tribune Italian Edition - Ottobre 2013
Tecnica della peritonectomia
parietale e viscerale
Pompiliu Piso, Hubert Leebmann, Max Mayr
La combinazione di chirurgia citoriduttiva, chemioterapia intraperitoneale
perioperatoria e la concomitante chemioterapia sistemica rappresenta
attualmente l’approccio terapeutico con le maggiori possibilità di successo nel
controllo a lungo termine del tumore in presenza di neoplasie peritoneali primarie
e secondarie. Il principio del trattamento si basa sull’asportazione completa di
Indicazioni
Le principali indicazioni per la terapia multimodale in presenza di
carcinosi peritoneale (PC) sono i
tumori peritoneali primari come il
mesotelioma peritoneale maligno e
le metastasi peritoneali secondarie
in presenza di carcinoma del colonretto e pseudomixoma peritonei. In
condizioni di studio, vengono trattati anche pazienti che presentano carcinoma gastrico, carcinoma ovarico
o sarcoma metastatici peritoneali.
Manifestazioni tumorali al di fuori
del peritoneo (ad eccezione di limitate metastasi epatiche ben resecabili)
costituiscono una controindicazione. È anche di fondamentale importanza una condizione generale sufficientemente buona del paziente.
Selezione dei pazienti
Soprattutto i pazienti con limitata
carcinosi peritoneale, in cui è possibile raggiungere una citoriduzione macroscopicamente completa,
possono beneficiare del concetto
terapeutico presentato. L’entità della
citoriduzione è rilevata con la classificazione “Completeness of Cytoreduction (CC) Score”.
La valutazione preoperatoria di operabilità è di solito basata su una TAC
con somministrazione del mezzo di
contrasto per via orale, rettale ed endovenosa.
Il valore di una PET supplementare
è controverso in letteratura. Soprattutto in presenza di basso carico
tumorale, l’accuratezza della TC e
della PET/TAC tuttavia è spesso insufficiente. In caso l’esito della diagnostica per immagini non fosse
chiaro, il carico e la distribuzione
tumorale possono essere determinati tramite una laparoscopia esplorativa. In particolare, il grado di interessamento dell’intestino tenue, la
causa più comune di citoriduzione
chirurgica incompleta, deve essere
determinato.
L’estensione dell’interessamento del
tumore nell’addome è descritta da
dei sistemi di punteggio. Il più noto
è la classificazione della carcinosi endoperitoneale “Peritoneal Cancer Index” (PCI). L’addome viene suddiviso
in 13 regioni, ciascuna delle quali viene valutata, in base alle dimensioni
dei noduli tumorali, con un punteggio da 0 a 3. In questo modo, si raggiunge un punteggio massimo di 39.
Fig. 1 - La parete addominale anteriore viene tesa con pinze chirurgiche e il
peritoneo parietale sezionato. L’esposizione è molto buona, senza limitazione da
parte di masse tumorali mucinose o anse intestinali.
tutti i focolai tumorali macroscopicamente visibili mediante peritonectomia
viscerale e parietale e il trattamento dei focolai tumorali microscopici residui
mediante chemioterapia intraperitoneale. Rispetto alla sola chemioterapia
sistemica, con questa terapia multimodale è possibile raddoppiare la
sopravvivenza di pazienti selezionati.
Principi di base della
peritonectomia
La dimensione della peritonectomia dipende dall’entità del tumore
e dal campione di interessamento
trovato. Nelle neoplasie peritoneali
primarie viene sostanzialmente eseguita una peritonectomia completa,
nelle metastasi peritoneali secondarie di solito è sufficiente una peritonectomia selettiva, ossia la resezione
della zona interessata.
Scopo della peritonectomia è un’asportazione completa di tutte le lesioni tumorali. In molti casi, oltre al
peritoneo parietale devono essere
resecati degli organi/delle parti di
organi affetti da tumore. Spesso si
deve combinare la peritonectomia
con una resezione multiviscerale. Poiché si va ad operare in tutti i
quadranti, l’intervento richiede una
speciale abilità chirurgica viscerale.
La regione epigastrica superiore destra rappresenta la sfida maggiore.
Un presupposto per la procedura è
quindi una sufficiente esperienza
nella chirurgia epatobiliare.
La strategia di dissezione è “centripeta”, ossia la dissezione viene effettuata su lunghi tratti extraperitone-
almente. Il sito si sviluppa dall’area
periferica a quella centrale verso
l’aorta e la vena cava. Pertanto, non
è possibile rispettare nessuna distanza di sicurezza classica. A causa
della grande superficie della ferita
risultante, per la dissezione viene
principalmente utilizzata la chirurgica ad alta frequenza (la cosiddetta
chirurgia elettroevaporativa con un
piccolo elettrodo a sfera di 2 mm).
Tecnica della peritonectomia
Posizionamento e accesso
Per consentire una buona esposizione, i pazienti vengono messi in
posizione litotomica. L’approccio
chirurgico avviene attraverso una
laparotomia mediana dal processo
xifoideo alla sinfisi.
Dissezione extraperitoneale
In molti pazienti, dapprima è utile
dissecare rigorosamente l’area extraperitoneale. In caso di sacco peritoneale ancora chiuso, la dissezione
viene eseguita fino a buona parte del
fianco, verso l’area subdiaframmatica e retropubica. In questo modo
si impedisce che ascite e masse tumorali mucinose ostacolino l’individuazione delle strutture anato-
Fig. 2 - Rappresentazione di una “Omental cake”, localizzazione tipica di metastasi peritoneali. L’omentectomia può spesso venir eseguita mantenendo intatto il
colon trasverso.
miche. Di routine per l’esposizione,
si dovrà utilizzare un divaricatore,
ad esempio Omnitract, con una
procedura particolare. Poiché molti
pazienti sono stati già operati in precedenza, la pelle dopo il taglio viene
fissata mediante stabili cuciture alla
struttura del divaricatore con l’aiuto di piccole pinze chirurgiche, così
facendo si evita la lesione iatrogena
delle anse intestinali e la dissezione
extraperitoneale viene semplificata.
La separazione del peritoneo dalla
parete addominale viene effettuata per migliorare il controllo del
sanguinamento della ferita risultante utilizzando un alto wattaggio
principalmente con un elettrodo
a sfera monopolare. Molti passaggi della dissezione sono effettuati
con sigillanti, in modo che il tempo
dell’operazione possa essere sostanzialmente ridotto. Dopo l’apertura
della cavità peritoneale avviene inizialmente un’adesiolisi completa in
tutte le regioni. L’asportazione della
membrana sierosa deve venir ricucita con molta attenzione, poiché le
lesioni sierose specialmente in combinazione con la chemioterapia ipertermica intraperitoneale possono
provocare emorragie nell’intestino
tenue. A seguito di una successiva
esplorazione approfondita di tutta la
cavità addominale, si decide se eseguire o meno la resezione. In particolare, l’espansione dell’interessamento dell’intestino tenue spesso può
essere rilevata con assoluta certezza
solo in questa fase dell’operazione.
Qualora nelle presenti circostanze
sembrasse possibile una resezione
macroscopica completa, il peritoneo
parietale verrà teso con delle pinze
chirurgiche per assicurare una migliore esposizione (Fig. 1).
Fase di resezione e ricostruzione
L’estensione della resezione dipende
dalle zone colpite dell’addome e può
interessare tutti e quattro i quadranti
in caso di diffuso interessamento. Le
procedure frequentemente eseguite
sono: peritonectomia del quadrante superiore sinistro, peritonectomia del quadrante superiore destro,
omentectomia, resezione del piccolo
omento, peritonectomia nel piccolo
bacino (eventualmente con isterectomia e resezione del retto-sigmoide),
resezione dell’intestino tenue e crasso, colecistectomia, splenectomia,
gastrectomia o resezione gastrica. In
alcuni casi, solo una o due di queste
procedure sono necessarie per ottenere una citoriduzione completa.
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Fig. 3 - Resezione della capsula epatica. È importante mantenere la pressione
venosa centrale bassa per evitare emorragie.
Fig. 4 - Attraverso la dissezione della tasca di Douglas in direzione craniale lungo il tessuto grasso perirettale si raggiungono
fino a 4 cm di lunghezza rettale. L’anastomosi poi resta a 8-9 cm dall’ano.
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Lo stomaco viene interrotto oralmente e aboralmente con uno stapler lineare e il moncone duodenale
viene ricucito. La ricostruzione viene solitamente eseguita secondo il
metodo Roux-en-Y mediante interruzione di un’ansa digiunale. Dopo
la gastrectomia, viene effettuata la
ricostruzione meccanica con uno
stapler CEEA 28-mm. L’anastomosi
viene suturata circolarmente con fili
4/0 monofilamento riassorbibili.
Dopo il completamento della peritonectomia nell’addome superiore, si
passa al piccolo bacino.
Questa parte è in genere tecnicamente meno impegnativa rispetto
alla parte superiore dell’addome.
Analogamente al metodo nelle altre regioni, anche qui viene prima
asportato il peritoneo dal foglietto
posteriore della guaina del muscolo
retto in direzione laterale e distale
fino al tetto vescicale. Se la tasca di
Douglas è interessata dal tumore e
dovesse essere necessaria una resezione del retto, verrà eseguita la dissezione dell’arteria e vena mesenterica inferiore.
Nel piccolo bacino, la dissezione
viene eseguita mediante escissione
mesorettale totale, ossia tra la fascia
parietale e viscerale. Nei passi della
resezione descritti, si verifica un’ureterolisi bilaterale. In alcuni casi, può
essere possibile una resezione della
tasca di Douglas sotto la parte intatta del retto. In caso di interessamento del retto, quest'ultimo di solito
viene interrotto in profondità, ossia,
al di sotto della tasca di Douglas, con
l’aiuto di uno stapler. È importante
che la tasca venga asportata in direzione craniale dal tessuto grasso perirettale. In questo modo, si arriva ad
una lunghezza rettale di 4 cm e l’anastomosi resta a 8-9 cm dall’ano. Così
facendo, il tasso di insufficienza può
essere mantenuto basso.
In presenza di peritonectomia parietale e viscerale completa, l’operazione è molto ampia e può richiedere
fino a dieci ore.
La resezione dell’organo con peritonectomia viscerale solitamente
inizia con l’asportazione del grande
omento. In caso di una corrispondente estensione del tumore, si può
trovare in questo punto, il cosiddetto
“Omental cake” (Fig. 2).
Anche in caso di ampio interessamento metastatico del grande omento, è solitamente possibile dissecare
il grande omento dal colon trasverso
e quindi mantenere il colon trasverso. Solo in singoli casi è necessario
effettuare la resezione del grande
omento in blocco con il colon trasverso. Poiché le metastasi peritoneali nell’area ileo-ciecale e nel bacino
rappresentano tipici siti tumorali e,
di conseguenza, spesso è necessario
eseguire un’emicolectomia destra
in combinazione con la resezione
del retto-sigmoide, si dovrà cercare
di mantenere il colon trasverso per
compromettere il meno possibile la
qualità della vita.
In seguito, i vasi gastroepiploici così
come i Vasae gastricae breves vengono interrotti. Se la milza dovesse
essere interessata, si verifica la presentazione dei vasi splenici nell’area della coda del pancreas e la dissezione tra legature con rimozione
del tessuto asportato. Nel quadrante
sinistro superiore, avviene inizialmente l’asportazione del peritoneo
parietale dalla placca muscolare
diaframmatica. Qualora durante la
peritonectomia parietale fossero necessarie delle resezioni di parte del
diaframma, avrà senso eseguirle con
uno Stapler per evitare un’apertura e
una contaminazione del tumore della cavità pleurica.
La peritonectomia del quadrante superiore destro inoltre comincia con
la dissezione del peritoneo parietale
dalla parete addominale anteriore e
dal muscolo diaframmatico. Successivamente, viene eseguita la dissezione della superficie epatica, per cui
di solito la capsula di Glisson deve
essere resecata. La dissezione viene
eseguita in questo contesto a piccoli
passi usando l’Argon Beam Coagulator e la coagulazione bipolare, per
ridurre al minimo la perdita di sangue. La decapsulizzazione del fegato
deve avvenire da laterale a mediale
per evitare, tirando, la cosiddetta Liver Fracture (Fig. 3).
Come passo successivo, si propone
la colecistectomia, che viene effettuata in modo retrogrado nella tecnica convenzionale. Rispettando la
struttura dell’ilo epatico, avviene
poi l’asportazione del peritoneo nel
legamento epatoduodenale. Viene eseguita la resezione del piccolo
omento, spesso seguita dalla resezione di noduli tumorali sulla capsula
anteriore del pancreas.
Se la coda del pancreas dovesse essere particolarmente traumatizzata
dalla dissezione, verrà effettuata
una resezione della stessa, altrimenti il decorso risulterebbe molto prolungato a causa della pancreatite con
formazione di fistola.
Nel cosiddetto “Stripping” della borsa omentale si deve prestare particolare attenzione all’arteria gastrica sinistra, dal momento che una lesione
del vaso può portare a una gastrectomia totale (l’arteria gastrica sinistra
dopo omentectomia e splenectomia
è l’unica arteria restante che alimenta lo stomaco). In alcuni casi, l’antro
gastrico è interessato dal tumore (regione subpilorica), il che può rendere
necessaria un’antrectomia (in caso
di un interessamento più esteso anche una gastrectomia).
Qualora nei pazienti di sesso femminile a causa di un’infiltrazione del
tumore, fosse necessaria un’isterectomia, questa sarà eseguita dopo la
dissezione delle arterie uterine e del
legamento rotondo dell’utero e dopo
l’interruzione della vagina con resezione in blocco del retto (Fig. 4).
Per ripristinare la continuità intestinale, viene realizzata un’anastomosi
meccanica. L’anteposizione di un’ileostomia protettiva a doppia canna
non è assolutamente necessaria. Nei
pazienti anziani con comorbilità o
nella realizzazione di procedure di
peritonectomia multiple è tuttavia
utile un impianto per mantenere
basso il rischio complessivo.
Se sono necessarie altre resezioni di
segmenti di colon o intestino tenue,
la continuità è solitamente ripristinata attraverso anastomosi termino-terminale o termino-laterale con
materiale di sutura monofilamento,
incisione sieromuscolare, per lo più
ad una corona con tecnica consecutiva. La dissezione nel mesentere
potrebbe essere problematica. È di
aiuto la cosiddetta idrodissezione,
mediante la quale sotto il peritoneo
per sollevare quest'ultimo viene instillata con una leggera pressione
una soluzione salina sterile.
Dopo il completamento della fase di
resezione e ricostruzione, si aggiunge il drenaggio per l’esecuzione della
chemioterapia ipertermica intraperitoneale (HIPEC). Inoltre, dopo la peritonectomia del quadrante superiore di sinistra e/o destra spesso viene
inserito un drenaggio toracico.
Da un lato, potrebbero esserci delle
piccole perdite dopo la deperitoneizzazione del diaframma che durante
lo svolgimento della chemioterapia
intraperitoneale potrebbero causare
un versamento attraverso l’iniezione della chemioipertermia.
Dall’altro la stessa deperitoneizza-
zione del diaframma potrebbe provocare dei versamenti pleurici che
potrebbero influenzare la funzionalità dei polmoni.
Curva di apprendimento
Questo trattamento complesso è
associato ad una lunga curva di
apprendimento. Devono essere
eseguite fino a 140 interventi per
mantenere il tasso di complicanze
accettabile e per ottenere il risultato oncologico ottimale. Pertanto, è
necessario prestare attenzione non
solo al team chirurgico, ma a tutto
il team (anestesia, terapia intensiva,
cura in reparto ecc.). L’indicazione,
il rilevamento e il trattamento delle
complicanze giocano un ruolo particolare.
Centri di formazione
Proprio a causa della curva di apprendimento, il complesso intervento chirurgico e le complicanze
perioperatorie rendono utile la realizzazione di un centro di formazione. La Società tedesca di Chirurgia
generale e viscerale supporta questo
aspetto attraverso la certificazione
dei centri per il trattamento chirurgico delle malattie maligne del peritoneo. I dati dei pazienti sono documentati nel registro HIPEC centrale.
Conclusione
La peritonectomia parietale e viscerale fa parte di un concetto terapieutico multimodale per il trattamento
di pazienti selezionati con carcinosi
peritoneale. Proprio per il cancro del
colon-retto sono stati presentati sufficienti dati per dimostrare l’efficacia
del concetto. La tecnica è dispendiosa e associata a una lunga curva di
apprendimento. L’implementazione
in centri specializzati è utile.
La bibliografia è disponibile presso l’Editore.
