GESTIONE RAGIONATA DELLE INFEZIONI DEL FARINGE U.O. Otorinolaringoiatria - Ospedale di Savona Dott. Federico Baricalla Trattazione dell’argomento Le “faringotonsilliti” Casi clinici La diagnosi differenziale tra forme virali e batteriche (SBEA) I test rapidi Terapia medica e chirurgica CASO CLINICO 1 Faringodinia Stenosi nasale e rinorrea Tosse Febbre Iperemia faringotonsillare ipertrofia tonsillare Faringotonsillite acuta virale CASO CLINICO 2 Anamnesi Patologica Remota a 4 anni e a 6 anni riferisce episodi di faringotonsillite trattati con penicillina negli ultimi tre anni faringiti (1-2 episodi l'anno) ricorrenti nella stagione fredda, con o senza ipertermia, risolti con antiflogistici e sintomatici accompagnati da tosse stizzosa Anamnesi Patologica Prossima 3 giorni fa è comparsa faringotonsillite e tosse moderatamente produttiva dopo circa 1 giorno dall'esordio compare ipertermia (39 °C) notevole astenia con dolori articolari diffusi specie al rachide Esame Obiettivo cute pallida e sudata obiettività toracica e cardiologica negative esame del faringe positivo per flogosi e tonsillite a placche Linfoadenite laterocervicale l'otoscopia bilaterale rileva modesta flogosi bilaterale dei dotti auricolari esterni Sospetto diagnostico elevato per : Faringotonsillite (ricorrente?) da Streptococco beta-emolitico di gruppo A. Conferma diagnosi con: Test Rapido positivo Esami ematochimici : CPR 20 mg/dl emocromo: leuocitosi modesta (16000/mm3) con aumento neutrofili Tampone faringeo: positivo per lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A (SBEA) EZIOLOGIA DELLE FARINGOTONSILLITI 70% VIRUS 30% BATTERI VIRUS INCIDENZA % Rhinovirus 20 Coronavirus 5-7 Adenovirus 5 Herpes simplex 1-2 5 Parainfluenza 3 Coxackie A e B <1 Influenza A e B <1 Epstein-Barr >1 Citomegalovirus <1 HIV-I <1 da La Rosa, 1999 BATTERIO Streptococco ß emolitico gr. A Streptococchi ß-emol. (gr.C e G) Corynebacterium diphteriae Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Yersinia enterocolitica Yersinia pestis Francisella tularensis Aerobi-anaerobi misti Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae INCIDENZA % 15-30 5-10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 >1 SEGNI E SINTOMI FT da SBEA FT Virale Esordio improvviso +++ + Iperpiressia +++ ++ Ugola arrossata e tumefatta +++ + ++++ ++ Cefalea (in bambini grandi) +++ + Nausea, vomito, dolori addominali +++ ++ Iperemia e petecchie faringotonsillari +++ ++ Essudato purulento tonsillare +++ + Tumefazione e dolenzia linfonodi cervicali +++ + Esantema +++ + Congiuntivite + +++ Tosse + +++ Stomatite/afte +/+/- +++ Laringite +/+/- ++ Secrezione nasale + +++ Mialgie + +++ Faringodinia da Principi, 1999 Identificazione della Faringotonsillite Streptococcica La faringite può essere causata da numerosi virus, streptococchi beta-emolitici di gruppo A, C e D ed altri batteri Gli streptococchi di gruppo A sono i batteri più comunemente causa di faringite e possono causare serie sequele. Da qui l’importanza di identificarli. L’infezione streptococcica può essere identificata dal tampone faringeo con: Test antigenico rapido Cultura Faringotonsillite streptococcica 1. La diagnosi clinica non è uno strumento valido 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco 3. I casi positivi devono essere trattati 4. La guarigione clinica non richiede (quasi mai) la conferma batteriologica 5. Le ricadute meritano attenzione e vanno trattate con schemi alternativi Am Academy of Pediatrics, 2001 Nessuna di queste raccomandazioni è seguita nei fatti dalla maggioranza dei Medici in Italia e negli USA Panizon F et al “Streptococco: tra il dire e il fare, ovvero sulla conflittualità tra le raccomandazioni ufficiali e la pratica quotidiana” Medico e Bambino 21,6,2002 Hofer C et al “Strategies for managing group A streptococcal pharyngitis” A survey of board- certified pediatricians” Arch Pediatr Adolesc Med 151 (8):824-9,1997 1.La diagnosi clinica non è uno strumento valido ….I MEDICI CHE SI AFFIDANO ESCLUSIVAMENTE ALL‛IMPRESSIONE CLINICA TENDONO A TRATTARE IN ECCESSO O IN DIFETTO I LORO PAZIENTI. QUESTO SI VERIFICA DA UN LATO PER PAURA DI “PERDERE” UN‛INFEZIONE CHE PUO‛ COMPLICARSI, DALL‛ALTRO PERCHÉ TENDONO A SOTTOVALUTARE IL PROBLEMA... Am Academy of Pediatrics, 2001 2. La diagnosi merita la dimostrazione dello streptococco - Il complesso dei segni e sintomi non consente, nella maggioranza dei casi, una diagnosi eziologica. - L’obbiettivo delle indagini di laboratorio è quello di accertare la presenza dello SBEA Hayes CS et al “Management of Group-A beta-haemolytic streptococcal pharyngitis” Am Fam Physician 63; 1557-64, 2001 TEST Esame culturale ed ABG su tampone faringotonsillare Test antigenici rapidi Esami ematici Strofinare il tampone su entrambe le tonsille o fosse tonsillari, orofaringe e nasofaringe posteriore ESAME CULTURALE E ABG SU TAMPONE FARINGOTONSILLARE rapidità di inquadramento diagnostico risparmio di esami di laboratorio terapia mirata riduzione dei disagi ai famigliari dei piccoli pazienti qualificazione dell’ambulatorio del medico risparmio di risorse economiche facile esecuzione, che possono essere effettuati anche dal personale paramedico, opportunamente addestrato VANTAGGI DEI TEST RAPIDI (RAD) In questo modo la diagnosi e‛ piu‛ accurata e tempestiva, con una ricaduta positiva in un minor accesso a prestazioni specialistiche o ad una riduzione degli accessi in Pronto Soccorso o in Ospedale. Punteggio di McIsaac “centor store” Tonsille ipertrofiche con essudato 1 Febbre >38 1 1 1 No tosse Linfonodi laterocervicali ipertrofici 3-14 aa 15-44 aa 45 e oltre 1 0 -1 Probabilità di SBEA < = 1 -------- 1-2.5% 1 ------------- 5-10% 2 ------------- 11-17% 3 ------------ 28-35% >= 4 -------- 51-53% Tonsille ipertrofiche o con essudato Febbre > 38 Assenza di tosse Ipertrofia lg cervicali dolenti 3-14 aa 2-3 aa e dai 15 in poi 1 1 1 1 1 0 0 - 1 Bambino con f.tonsillite SENZA patologie aggravanti Score di McIsaac modificato 5 2 3 TERAPIA 4 EMPIRICA? BASSO SOSPETTO STREPTOC. NO TEST RAD + COLT? ALTO SOSPETTO STREPTOC. SOLO COLT? RAD RAD POS Sintomatici NEG Antib Follow-up POS Antib NEG Sintomatici Follow-up BASSO SOSPETTO STREPTOC. Sintomatici- Follow up ALTO SOSPETTO STREPTOC. COLTURA Il Portatore sano di SBEA Il portatore è asintomatico, ma si ritrova lo SBEGA nel tampone faringeo Dal 5% al 15% di bambini in età scolare sono portatori di SBEA durante i mesi invernali (spesso diventano positivi altri familiari) Benchè asintomatici, i portatori possono causare infezione nei contatti Uno studio in Nuova Zelanda su 103 bambini ha trovato: 57% con coltura positiva in almeno una occasione ma solo il 12% con sintomi 35% portatori asintomatici 10% persistenza dello stesso ceppo per più di un anno Kaplan EL. J Pediatr. 1980; 97: 337-45. Pechère J-C ed. Acute Bacterial Pharyngitis. Worthing: Cambridge Medical Publishing; 1994. LO STATO DI PORTATORE DI SBEA DEFINIZIONE: presenza di streptococco senza innalzamento dei titoli anticorpali Percentuale di portatori di str. oscilla dal 5 al 20% (fino al 40%) Portatore è: - Postinfettivo - Contatto - Sano Kaplan J.Pediatr. 1980 Una coltura positiva è importante nella diagnosi di infezione streptococcica solamente se è correlata temporalmente all’inizio della malattia clinica I contatti dei pazienti con infezione debbono eseguire un test rapido o culture faringee solamente in presenza di una sintomatologia clinica. LO STATO DI PORTATORE DI SP • non occuparsi dei portatori asintomatici • non fare culture per altri batteri • un tampone faringeo è una guida di laboratorio e non un decision-maker • non fare colture di controllo • non far fare titolazioni di TASL, ecc. • non indaffararsi con PCR, conta leucocitaria o altri esami · bassa virulenza · bassa immunogenicità · bassa diffusione · bassa immunopatogenicità · bassa sensibilità all’antibioticoterapia LO STATO DI PORTATORE DI SP INDICAZIONI ALL’ESAME COLTURALE: •I familiari se RAA, nefrite, s. da shock •I familiari se presentano sintomi sospetti, in caso di faringite da SP del bambino •Dopo trattamento solo se i pazienti sono a rischio di RAA o se persistono sintomi •In comunità solo se si tratta di RAA, nefrite, sindr. da shock tossico LO STATO DI PORTATORE DI SP Ped. Inf. Dis. J.1994 Tampone faringeo in tutti i contatti scolastici di sogg. affetti da scarlattina T.F. positivo per SP (assenza sintomi): terapia con amox + ac. clavulanico per 7 gg. LO STATO DI PORTATORE DI SP E’ utile solamente per definire l’etiologia streptococcica delle complicanze non suppurative TASL Non esiste alcun motivo per misurare il TASL al di fuori del RAA che necessiti di diagnosi etiologica Il TASL può dare un’indicazione nella tonsillite acuta recidivante sulla genesi streptococcica di alcuni episodi se non diagnosticata con esami culturali o test rapidi LO STATO DI PORTATORE DI SP M&B 3e 6/199 TASL - Anamnesi familiare positiva per RAA - TASL 700-800, - Indici di flogosi normali: Nessun ulteriore controllo del TASL, terapia solo se faringotonsillite da SP (documentata al tampone) LO STATO DI PORTATORE DI SP L’aumento del TASL specie se persistente, invariato nel tempo, in pz. asintomatico, asintomatico non significa nulla o perlomeno nulla di cui dobbiamo preoccuparci e/o trattare La disinformazione è dura da rimuovere LO STATO DI PORTATORE DI SP Streptococco β-emolitico di gruppo A (SBEA o SBEGA) QUADRI CLINICI • Infezioni cutanee • Infezioni sistemiche • Faringotonsillite acuta COMPLICANZE • Febbre reumatica • Glomerulonefrite acuta • PANDAS Possibili Complicanze Suppurative Non-suppurative Linfoadenite Ascesso peritonsillare e cellulite Ascesso retrofaringeo Sinusite Febbre reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Tic ossessivi compulsivi e disordini ansiosi Otite media Meningite Ascessi cerebrali Tutte hanno una potenziale cattiva prognosi Epidemiologia del RAA: 1:100.000 nella fascia di età tra i 5 e i 18 anni Epidemiologia del RAA: 12,2:100.000 nella razza nera 0,7:100.000 nella razza bianca LO STATO DI PORTATORE DI SP M&B 8/1995 Razionale del trattamento Prevenire le complicanze suppurative Sollievo dei sintomi clinici Facilitazione del rientro a scuola o al lavoro Prevenzione delle complicanze non suppurative Protezione dal contagio dei contatti Linee Guida per il trattamento della Faringite Streptococcica acuta Trattamento dei pazienti con antibiotico a dosaggio e per una durata tali da eradicare il patogeno infettante dal faringe Terapie efficaci: Penicillina Cefalosporine Macrolidi Clindamicina Bisno AL et al. Clin Infect Dis. 2002; 35: 113-125. Posologia della terapia frequenza del dosaggio orale Penicillina durata del dosaggio orale 3 volte al dì 10 gg Amoxicillina (+Ac. Clav.) 2 volte al dì 10 gg Eritromicina 2 volte al dì 10 gg Cefalosporine 2 volte al dì 10 gg Macrolidi nuova generazione Azitromicina una volta al dì Roxitromicina 2 volte al dì Claritromicina 2 volte al dì 3 gg 10 gg 10 gg La penicillina resta l'antibiotico di scelta, in assenza di allergia, nel trattamento della faringite da S. Pyogenes. Red Book RESISTENZE BATTERICHE NATURALI ACQUISITE Valori medi delle resistenze agli antibiotici in alcuni studi: Amox/clav : 23% Cefalosporina: 14% Claritromicina: 31% “Erythromycin resistance in Streptococcus pyogenes in Italy” Emerg Infect Dis 6:180-183, 2000 Sensibili 58.5% Resistenti 38.5% Metanalisi degli studi comparativi tra Penicilline e Cefalosporine orali nella terapia della FT da SBEA CEF PEN Nr. studi 19 19 Nr. casi 1290 1169 Fallimento microbiologico 8% 16%* Nr. studi 12 12 Nr. casi 926 865 Fallimento clinico 5% 11%** * p <0,0001 ** p <0,001 da Pichichero, 1999 Laryngoscope 1997 May;107(5) Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. Osterlund A, Popa R, Nikkila T, Scheynius A, Engstrand L Department of Clinical Microbiology, University Hospital, Uppsala, Sweden. FT FT ricorrenti ricorrenti da da Streptococco Streptococco ß-emolitico ß-emolitico gruppo gruppo A A % di ricorrenza di FTS entro 30 gg dal precedente p<0.02 25.9 24.2 25.9 22.4 9 1975 1979 1980 1984 1985 1989 1990 1994 1995 1996 Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 FT FT ricorrenti ricorrenti da da Streptococco Streptococco ß-emolitico ß-emolitico gruppo gruppo A A % di ricorrenza di FTS entro 60 gg dal precedente p<0.02 38.7 39 37.5 31.7 10 1975 1979 1980 1984 1985 1989 1990 1994 1995 1996 Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 FT FT ricorrenti ricorrenti da da Streptococco Streptococco ß-emolitico ß-emolitico gruppo gruppo A A 21.8 14.0 8.6 % di recidive di FTS entro 60 gg da terapie diverse penicillina p=0.04 p<0.0001 macrolidi cefalosp. 21.3 p<0.0001 % di recidive di FTS in varie età 5.0 1-8 >13 anni Pichichero ME, Pediatr Infect Dis J, 1998 LA RESISTENZA DEL SBEA ALLA PENICILLINA È UN FENOMENO IN GRANDE ESPANSIONE. CAUSE: • Microflora orale ß-lattamasi produttrice • Resistenza o tolleranza del GABHS • Non interferenza da parte della microflora residente • Riacquisizione da contatti • Stato di “carrier”, non malattia • Dose/durata della terapia inappropriata • Scarsa “compliance” nella terapia COMPLIANCE DOSE/DURATA INAPPROPRIATA PATOGENICITA’ INDIRETTA INTERFERENZA BATTERICA (Strep. α-emolitici) RESISTENZE Terapia SBEA Penicilline semisintetiche Cefalosporine (stanno sostituendosi alle prime per minor resistenze ma costi maggiori) Macrolidi (rilevanti resistenze, da riservare nei pazienti allergici alle prime) Durata trattamento minimo 10 gg. FARINGOTONSILLITE CRONICA - episodi recidivanti faringotonsillari acuti di variabile entità e durata - virus – adenovirus, batteri in particolare SBEA • Terapia medica (cicli antibiotici ?) •Terapia chirurgica (tonsillectomia, quando indicata?) • Diagnostica (esami ematici e/o tampone?) Dimensioni Tonsille palatine Grado 0 Grado 4 0 = intraveliche 1 = fino a 25% dello spazio respiratorio 2 = 25-50% 3 = 50-75% 4 = dal 75% fino al contatto controlat Grande chirurgo è chi opera molti pazienti Grande medico è chi fa si che molti pazienti non abbiano bisogno di essere operati Linee guida per l’ AdT RIFERIMENTI Documenti Documento di indirizzo: Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia. Programma Nazionale Linee Guida.Ministero della Salute Database: Cochrane Library, edizione 2003.1, su CD: The Cochrane Databases of Systematic Reviews (CDSR) Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE); Health Technology Assessment Database (HTA) Siti internet: HSTAT, Health Services Technology/Assessment Text: http://hstat.nlm.nih. gov; Agency for Healthcare Quality and Research: http://ahrq.gov; TRIP: www.tripdatabase.com; AREAS: www.areas.it Libri e riviste scientifiche Clinical Evidence 2002 Gruppi editoriali Cochrane: Effective Practice and Organization of Care (EPOC); Oral Health Group; Airways; Acute Respiratory Infections; Anaesthesia; Renal; Infectious Disease; Muscoloskeletal. Linee guida per l’ AdT apnee ostruttive L'intervento di adenotonsillectomia è consigliabile nei bambini con sindrome dell'apnea ostruttiva di grado "significativo". Si suggerisce di utilizzare i parametri clinici per stabilire l'indicazione all'intervento e di ricorrere alla polisonnografia notturna nei casi in cui sussiste incertezza clinica. Le conclusioni della revisione Cochrane indicano che : “ l'adenotonsillectomia deve continuare a essere eseguita nei bambini con apnea ostruttiva da sonno "significativa", pur in presenza di prove limitate derivanti da studi non randomizzati e non controllati (livello di prova III) “. Linee guida per l’ AdT tonsillite ricorrente Nelle forme severe di tonsillite acuta ricorrente la tonsillectomia è indicata in presenza di cinque o più episodi batterici documentati all'anno, invalidanti e tali da impedire le attività normali, con sintomi perduranti per almeno 12 mesi, dopo un ulteriore periodo di osservazione di almeno 6 mesi. L'adozione dei suddetti criteri può essere più elastica in presenza di: - adenopatia laterocervicale significativa e persistente - convulsioni febbrili - ascesso peritonsillare (1 episodio + alcune yonsilliti, in alcuni studi anche solo 1 ascesso). Linee guida per l’ AdT patologie da streptococco beta emolitico di gruppo A (ad esclusione della tonsillite ricorrente) Non vi è indicazione al trattamento chirurgico nei portatori sani di infezione da streptoccocco beta emolitico di gruppo A. Non vi sono prove sufficienti che la tonsillectomia sia indicata nella sindrome PFAPA, caratterizzata da febbre periodica, stomatite aftosa, faringite e adenite cervicale. CASO CLINICO 3 Paziente presenta: Faringodinia da 5 gg con disfagia dolorosa e febbre Nessun antecedente No allergie In trattamento con macrolidi Segni clinici : Febbre Trisma lieve Esame de l’orofaringe : Tonsille ipertrofiche ed iperemiche Medializzazione della tonsilla destra Ugola edematosa e deviata a sinistra Scialorrea Adénopathies cervicales douloureuses Quadro clinico evocatore di flemmone o ascesso peritonsillare destro Diagnosi Puntura esplorativa dopo anestesia locale nel pilastro anteriore in corrispondenza della tumefazione peritonsillare. Fuoriuscita di secrezione purulenta. Invio del prelievo all’esame culturale e ABG Terapia Ospedalizzazione en ORL Incisione e drenaggio in AL Antibioticoterapia Analgesici Gargarismi con soluzioni antisettiche Controllo della TC, trisma (se persistenza ECT collo e TC collo con m di c) Complicanza principale Ascesso cervicale o retrofaringeo Maschio 24 aa Faringodinia elevata Astenia elevata Febbre CASO CLINICO 4 All’esame obiettivo Tonsille ipertrofiche, iperemiche, con pseudomembrane Linfoadenite laterocervicale dolente L’anamnesi e e i segni clinici possono essere orientativi per due sospetti clinici ……… Esami ematici consigliati Emocromo (>linf-mon.) PCR (>) SGOT (>) SGPT (>) IgM anti EBV valore non ancora pervenuto IgG anti EBV valore non ancora pervenuto In attesa degli esami ematici si è iniziata terapia con Amoxicillina + Ac. Clavulanico pensando a forma batterica Dopo la seconda somministrazione dell’antibiotico comparsa di rush cutaneo maculo-papuloso Mononucleosi infettiva Epidemiologia Sostenuta dal virus di Epstein-Barr Ubiquitaria, endemica in tutti i paesi del mondo Può manifestarsi a qualunque età, ma prevalentemente negli adolescenti e nei giovani adulti (15-25 anni) Infezione spesso asintomatica - prima infanzia: sintomi assenti, scarsi o aspecifici - età giovanile e adulta: più spesso manifestazione tipica Vie di trasmissione: contagio diretto tramite contatto con saliva e secrezioni respiratorie (bacio); contagio indiretto tramite oggetti contaminati (stoviglie, posate, ecc.); via ematica Manifestazione clinica (1) Periodo di incubazione - bambini: 10-15 giorni - adulti: 30-60 giorni Febbre elevata, cefalea, malessere generale Faringotonsillite (eritematosa, pseudomembranosa) con faringodinia (70-80%) Petecchie del cavo orale (30%) Linfoadenomegalie laterocervicali o sistemiche (ascellari, inguinali, epitrocleari, ecc.), con linfonodi duroelastici, mobili e dolenti alla palpazione Splenomegalia (50%), con milza di consistenza friabile e facilmente soggetta a rottura Manifestazione clinica (2) Epatomegalia (20%) Rash cutaneo maculo-papuloso roseoliforme, morbilliforme od orticarioide (10%), più frequente nei pazienti trattati con penicilline semisintetiche Ittero (8%) Sindromi neurologiche (<1%): meningite a liquor limpido, encefalite, sindrome di Guillain-Barré Anemia emolitica autoimmune (0.5-3%) Molto rare: piastrinopenia, neutropenia, polmonite interstiziale, miocardite, pericardite, orchite, ulcere dei genitali Esami di laboratorio Leucocitosi assoluta (10,000-20,000 cellule/mm3) Modificazione formula leucocitaria: linfo-monocitosi (>50-60%) con neutropenia Presenza nel sangue periferico dei mononucleati atipici o virociti Aumento delle transaminasi (100-200 U/L) Raramente: lieve piastrinopenia, aumento di fosfatasi alcalina e bilirubina Diagnosi di laboratorio Reazione di Paull-Bunnell: ricerca Ab eterofili prime 2 settimane: 60% > 4 settimane: 80-90% dopo alcuni mesi: negativizzazione Ricerca anticorpi anti-EBV (immunofluorescenza indiretta-immunoenzimatica): IgM e IgG anti-antigene capsidico (EB-VCA) IgG anti-antigene nucleare (EB-NA) IgG anti-componente diffusa antigene precoce (EB-EA) Evoluzione Risoluzione spontanea di febbre e faringotonsillite in circa 10-14 giorni Risoluzione spontanea di astenia, linfoadenomegalie e splenomegalia nell’arco di 2-4 settimane Infezione cronica persistente → “sindrome da affaticamento cronico” (?): - astenia spiccata e persistente - febbricola, cefalea - artro-mialgie - depressione psichica Complicanze Rottura della milza con emorragia (anche per traumi modesti) Anemia emolitica Porpora piastrinopenica Faringo-tonsillite batterica Dispnea da ostacolato flusso aereo Meningo-encefalite, sindrome di Guillain-Barré (<1%) Abnorme proliferazione e disseminazione di EBV (immunodeficienza) Abnorme produzione di anticorpi anti-EBV (sindrome XLP o sindrome di Duncan) Diagnosi differenziale Sindrome mononucleosica da CMV (faringotonsillite essudativa e linfoadenomegalie laterocervicali più rare e meno evidenti) Toxoplasmosi linfoghiandolare (febbre moderata o assente, leucocitosi modesta o assente, faringotonsillite assente) Rosolia (leucocitosi assente, faringotonsillite assente, rash maculopapuloso pallido ad elementi di piccole dimensioni) Leucemia (faringotonsillite assente, condizioni generali gravi, gravi alterazioni ematologiche con quadro cellulare periferico monomorfo per la presenza dei blasti) Epatite virale acuta (diverso quadro clinico, leucocitosi assente, transaminasi marcatamente aumentate) Faringotonsillite batterica (leucocitosi neutrofila, sintomi e segni clinici locali, transaminasi normali) Terapia Riposo a domicilio per 2 settimane Terapia generalmente sintomatica Nei casi con febbre elevata, essudato faringo-tonsillare spiccato, disfagia, dispnea, linfoadenomegalie voluminose, sindromi neurologiche, miocardite, pericardite, anemia emolitica, piastrinopenia grave: - prednisone (20-60 mg/die), a scalare, per 7-14 giorni Acyclovir, vidarabina, interferoni (?) Evitare attività fisica per almeno 4 settimane dalla guarigione Evitare donazione di sangue per almeno 6 mesi dall’inizio della malattia